醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理制度?一、總則1.目的為加強醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量管理，提高病歷書寫水平，保障醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章制度，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院所有臨床科室及醫(yī)務(wù)人員書寫的門（急）診病歷、住院病歷、電子病歷等各種病歷資料。3.職責(zé)分工醫(yī)務(wù)科：負(fù)責(zé)全院病歷書寫質(zhì)量控制的組織管理工作，制定病歷書寫質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，定期組織病歷質(zhì)量檢查與評估，對存在的問題提出整改意見，并跟蹤整改落實情況。質(zhì)控辦：協(xié)助醫(yī)務(wù)科開展病歷質(zhì)量控制工作，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量檢查的實施、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析以及反饋報告的撰寫等工作。各臨床科室：科主任為本科室病歷書寫質(zhì)量的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，對本科室病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行自查自糾，督促本科室醫(yī)務(wù)人員及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。臨床醫(yī)師：嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要求書寫病歷，保證病歷書寫的真實性、準(zhǔn)確性、完整性、及時性和規(guī)范性。

二、病歷書寫基本要求1.書寫規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.內(nèi)容完整病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷和住院病歷。門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診日期、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、體格檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。住院病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄應(yīng)當(dāng)由住院醫(yī)師書寫。實習(xí)醫(yī)師書寫的入院記錄，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄應(yīng)當(dāng)由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師審閱、修改并簽名。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名等。輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。特殊檢查（特殊治療）同意書是指在實施特殊檢查（特殊治療）前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查（特殊治療）的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查（治療）的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查（特殊治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。3.書寫時限門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后即時完成。出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。

三、病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.甲級病歷標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，無錯別字、無涂改、無缺項。主訴簡明扼要，能準(zhǔn)確反映疾病的主要特征，現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史等內(nèi)容完整，條理清晰。體格檢查全面、準(zhǔn)確，?？茩z查詳細(xì)、規(guī)范，輔助檢查報告單齊全、完整，結(jié)果分析合理。診斷明確，治療措施得當(dāng)，醫(yī)囑合理，病程記錄真實、及時、完整，能準(zhǔn)確反映病情變化及診療過程。手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書等簽字齊全，內(nèi)容規(guī)范。病歷首頁填寫完整、準(zhǔn)確，各項數(shù)據(jù)符合要求。2.乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫基本符合規(guī)范要求，有個別錯別字或涂改，但不影響病歷的真實性和完整性。主訴較明確，現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容基本完整，但條理不夠清晰。體格檢查基本全面，?？茩z查基本規(guī)范，輔助檢查報告單基本齊全，但結(jié)果分析欠準(zhǔn)確。診斷基本明確，治療措施基本得當(dāng)，醫(yī)囑基本合理，病程記錄能反映病情變化及診療過程，但存在記錄不及時或內(nèi)容不夠詳細(xì)等問題。手術(shù)同意書、麻醉同意書等簽字基本齊全，但個別內(nèi)容填寫不規(guī)范。病歷首頁填寫基本完整，但個別數(shù)據(jù)存在誤差。3.丙級病歷標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫存在較多錯別字、涂改或缺項，嚴(yán)重影響病歷的真實性和完整性。主訴不明確，現(xiàn)病史、既往史等內(nèi)容不完整或條理混亂。體格檢查不全面，?？茩z查不規(guī)范，輔助檢查報告單缺失或結(jié)果分析錯誤。診斷不明確，治療措施不當(dāng)，醫(yī)囑不合理，病程記錄不能反映病情變化及診療過程。手術(shù)同意書、麻醉同意書等簽字不全或內(nèi)容嚴(yán)重不規(guī)范。病歷首頁填寫不完整，數(shù)據(jù)錯誤較多。4.不合格病歷標(biāo)準(zhǔn)病歷存在嚴(yán)重質(zhì)量問題，如偽造病歷、抄襲病歷、病歷內(nèi)容與實際診療情況不符等。病歷書寫不符合病歷書寫基本規(guī)范要求，存在原則性錯誤。病歷質(zhì)量經(jīng)多次整改仍不達(dá)標(biāo)。

四、病歷質(zhì)量控制措施1.環(huán)節(jié)質(zhì)量控制各級醫(yī)師在病歷書寫過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫，上級醫(yī)師應(yīng)加強對下級醫(yī)師病歷書寫的指導(dǎo)和審核，及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問題?？剖屹|(zhì)控小組應(yīng)定期對本科室病歷進(jìn)行自查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給責(zé)任人，并督促其整改。質(zhì)控辦不定期對各臨床科室病歷書寫情況進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時記錄并反饋給科室，要求科室限期整改。2.終末質(zhì)量控制醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦定期組織全院病歷質(zhì)量檢查，按照病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對每份病歷進(jìn)行評分，確定病歷等級。病歷質(zhì)量檢查結(jié)果納入科室和個人績效考核，對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室和個人給予表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人進(jìn)行處罰。對存在嚴(yán)重質(zhì)量問題的病歷，組織專家進(jìn)行討論分析，提出整改意見，并對相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行誡勉談話或進(jìn)一步處理。3.病歷質(zhì)量反饋與持續(xù)改進(jìn)每次病歷質(zhì)量檢查后，質(zhì)控辦應(yīng)及時將檢查結(jié)果反饋給各臨床科室，針對存在的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施和建議。各臨床科室應(yīng)針對反饋的問題，組織本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行學(xué)習(xí)討論，分析原因，制定整改措施，并將整改情況及時上報醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科對各科室整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保整改措施落實到位，不斷提高病歷書寫質(zhì)量。

五、病歷質(zhì)量考核與獎懲1.考核辦法病歷質(zhì)量考核采用百分制，按照甲級病歷90分及以上、乙級病歷7589分、丙級病歷6074分、不合格病歷60分以下進(jìn)行評分?？剖也v質(zhì)量考核得分=科室甲級病歷份數(shù)×90+科室乙級病歷份數(shù)×80+科室丙級病歷份數(shù)×70+科室不合格病歷份數(shù)×50）÷科室病歷總數(shù)×100。個人病歷質(zhì)量考核得分=個人甲級病歷份數(shù)×90+個人乙級病歷份數(shù)×80+個人丙級病歷份數(shù)×70+個人不合格病歷份數(shù)×50）÷個人病歷總數(shù)×100。2.獎勵措施對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的科室，在年度評優(yōu)評先中予以優(yōu)先考慮，并給予一定的物質(zhì)獎勵。對病歷質(zhì)量優(yōu)秀的個人，在職稱晉升、評優(yōu)評先等方面予以優(yōu)先考慮，并給予一定的物質(zhì)獎勵。對在病歷書寫質(zhì)量提升方面做出突出貢獻(xiàn)的科室和個人，進(jìn)行全院通報表揚。3.懲罰措施對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室，扣發(fā)科室當(dāng)月績效獎金的[X]%，并要求科室主任提交書面整改報告。對病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的個人，扣發(fā)個人當(dāng)月績效獎金的[X]%，并進(jìn)行誡勉談話，限期整改。對連續(xù)[X]個月病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個人，除給予經(jīng)濟(jì)處罰外，還將視情節(jié)輕重給予降低崗位等級、暫停執(zhí)業(yè)活動等處理。

六、病歷書寫培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計劃醫(yī)務(wù)科每年制定病歷書寫培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間和培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)內(nèi)容包括病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療核心制度、臨床診療指南、醫(yī)學(xué)法律法規(guī)等。培訓(xùn)對象包括新入職醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師以及各級臨床醫(yī)師。2.培訓(xùn)方式定期組織病歷書寫專題講座，邀請專家進(jìn)行授課，講解病歷書寫規(guī)范和技巧。開展病歷書寫案例分析討論，選取典型病歷進(jìn)行剖析，分析存在的問題及原因，提出改進(jìn)措施。利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供病歷書寫相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和視頻，供醫(yī)務(wù)人員自主