非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題

患者非心臟手術(shù)

能否進(jìn)行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？2非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估3非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估美國未來30年內(nèi)，年齡>65歲人口將增加25％～30％，相應(yīng)地該年齡段是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群。非心臟手術(shù)將從600萬/年增加到1200萬/年，期中1/4（主要是需進(jìn)行腹腔、胸腔、血管和骨科手術(shù)者）與圍手術(shù)期心血管致殘和致死明顯相關(guān)。流行病學(xué)4非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估術(shù)前會診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細(xì)的心血管評估。并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者：嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛近期發(fā)生過心梗晚期心力衰竭嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病患者一般評估5非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估對于年齡或已知患冠心病被列為高風(fēng)險的患者，如果沒有癥狀，每天能運動30分鐘，則不需要進(jìn)一步的評估相反，對于一個久坐不動、無心血管病史但有提示增加圍手術(shù)期風(fēng)險臨床危險因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面的評估。6非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估評估心血管系統(tǒng)時必須考慮到患者的全身健康狀況，一些相關(guān)疾?。ǚ尾考不?、糖尿病、腎功能損害、貧血等）常會加重麻醉風(fēng)險，使心臟問題出現(xiàn)復(fù)雜化。7非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估急癥外科手術(shù)術(shù)前評估應(yīng)限于簡單和緊急手術(shù)必要的檢查，如快速判斷心血管生命征、容量狀態(tài)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、尿液分析和心電圖等。更全面的評估可以在外科手術(shù)后進(jìn)行。8非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估圍手術(shù)期心臟逐步評估法第一步判斷非心臟手術(shù)的緊急性。緊急手術(shù)立即送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果。9非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估第二步患者有無活動性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ぜ膊〕?dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。許多上述患者需行冠脈造影評估進(jìn)一步的治療方案。對計劃手術(shù)的患者進(jìn)行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)摹?0非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估第三步患者進(jìn)行的是低風(fēng)險手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計劃手術(shù)（IB）。即使是高?；颊?，其與低風(fēng)險手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1％。11非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估第四步患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優(yōu)秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。如果患者M(jìn)ETs>=4，且無癥狀，可按計劃手術(shù)（IB）。

12非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估第五步如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚?？筛鶕?jù)是否存在臨床危險因素決定需否進(jìn)一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)（IB）。如果有1～2個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進(jìn)行中等度危險手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1％～5%）。用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術(shù)是合理的（

IIaB）?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB）。13非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估具體疾病的評估

冠心病對已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確

處在危險中的心肌數(shù)量心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負(fù)荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療14非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

高血壓許多研究發(fā)現(xiàn)1級或2級高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療，可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率

15非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估3級高血壓應(yīng)權(quán)衡優(yōu)化降壓效果而推遲手術(shù)的潛在益處與推遲手術(shù)的風(fēng)險有報道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)，有建議術(shù)晨停用

16非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

心肌病

缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)盡一切合理的努力在手術(shù)前明確心肌病病因，以助于術(shù)中和術(shù)后靜脈內(nèi)輸液的處理。有心衰病史或體征的患者，推薦術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室功能的評估18非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

瓣膜性心臟病嚴(yán)重主動脈瓣狹窄對非心臟手術(shù)極度危險，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲，對于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮穿刺球囊主動脈瓣擴張術(shù)可作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定、換瓣手術(shù)風(fēng)險大或因嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不宜的成人患者的過渡性方法19非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險手術(shù)前行二尖瓣球囊擴張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益

主動脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷20非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

心律失常和傳導(dǎo)阻滯近期更多的動態(tài)心電圖監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非持續(xù)性室速并不增加非心臟手術(shù)術(shù)后心臟并發(fā)癥室性心律失常無論是單個室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，并不增加圍手術(shù)期非致命性心?；蛐呐K性死亡的危險，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學(xué)

21非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如引起冠脈疾病患者心肌需氧量的增加，導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如未發(fā)現(xiàn)會增加手術(shù)危險，必須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏22非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估對裝有起搏器患者的評估明確起搏器的類型對抗心動過緩起搏器是否有依賴明確起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，以免手術(shù)中誤放電，術(shù)后再將其恢復(fù)23非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

圍手術(shù)期治療非心臟手術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益的（I類推薦A級證據(jù)），如下：嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜0.50，或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者高風(fēng)險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗24非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

除上述患者，非心臟手術(shù)前行PCI對預(yù)防圍手術(shù)期心臟事件并無價值。

25非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

抗血小板治療過早停用雙重抗血小板治療顯著增加可能導(dǎo)致死亡的支架內(nèi)血栓風(fēng)險（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學(xué)委員會）患者如不能耐受12個月的噻酚吡啶治療，應(yīng)避免使用DES如可能在PCI后12個月內(nèi)行外科手術(shù)，應(yīng)考慮給予植入BMS或僅給予球囊擴張，而不是常規(guī)植入DES26非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估植入DES的患者出院前醫(yī)生就應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)而充分的指導(dǎo)，不應(yīng)過早停用雙重抗血小板治療如果因行外科手術(shù)停用噻酚吡啶，要盡可能繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林，并在外科手術(shù)后盡早恢復(fù)雙重抗血小板治療，以防止晚期血栓形成選擇性非心臟手術(shù)，如單用阿司匹林或單用氯吡格雷不必停用27非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

圍手術(shù)期β-受體阻滯劑治療正在接受β-受體阻滯劑治療心絞痛、有癥狀心律失常、高血壓或其它ACC/AHA指南I類推薦指征的患者，如果進(jìn)行外科手術(shù)應(yīng)繼續(xù)使用（IC）術(shù)前檢查有缺血證據(jù)的高危心臟風(fēng)險患者，行血管外科手術(shù)應(yīng)給予β-受體阻滯劑（IB）應(yīng)用β-受體阻滯劑，有效的心率控制目標(biāo)值應(yīng)至少＜65bpm

28非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

圍手術(shù)期他汀類治療目前正在服用他汀并計劃行非心臟手術(shù)的患者，應(yīng)繼續(xù)使用他汀類藥物（IB）有或沒有臨床危險因素，擬行血管手術(shù)的患者，使用他汀是合理的（ⅡaB）至少有1個臨床危險因素，將行中度風(fēng)險手術(shù)的患者，他汀可以考慮使用（ⅡaC）開始服用他汀的時間及療程、劑量、目標(biāo)值、適應(yīng)征等需要有足夠說服力的隨機試驗來明確29非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估Thankyou!30非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問題

患者非心臟手術(shù)

能否進(jìn)行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？32非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估33非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估美國未來30年內(nèi)，年齡>65歲人口將增加25％～30％，相應(yīng)地該年齡段是外科手術(shù)數(shù)量最大的人群。非心臟手術(shù)將從600萬/年增加到1200萬/年，期中1/4（主要是需進(jìn)行腹腔、胸腔、血管和骨科手術(shù)者）與圍手術(shù)期心血管致殘和致死明顯相關(guān)。流行病學(xué)34非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估術(shù)前會診可能是患者近幾年，甚至是第一次仔細(xì)的心血管評估。并非所有患者非心臟手術(shù)前都需要進(jìn)行評估和治療，僅限于活動性心臟病患者：嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛近期發(fā)生過心梗晚期心力衰竭嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病患者一般評估35非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估對于年齡或已知患冠心病被列為高風(fēng)險的患者，如果沒有癥狀，每天能運動30分鐘，則不需要進(jìn)一步的評估相反，對于一個久坐不動、無心血管病史但有提示增加圍手術(shù)期風(fēng)險臨床危險因素的患者，應(yīng)進(jìn)行更全面的評估。36非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估評估心血管系統(tǒng)時必須考慮到患者的全身健康狀況，一些相關(guān)疾?。ǚ尾考不肌⑻悄虿?、腎功能損害、貧血等）常會加重麻醉風(fēng)險，使心臟問題出現(xiàn)復(fù)雜化。37非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估急癥外科手術(shù)術(shù)前評估應(yīng)限于簡單和緊急手術(shù)必要的檢查，如快速判斷心血管生命征、容量狀態(tài)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、尿液分析和心電圖等。更全面的評估可以在外科手術(shù)后進(jìn)行。38非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估圍手術(shù)期心臟逐步評估法第一步判斷非心臟手術(shù)的緊急性。緊急手術(shù)立即送入手術(shù)室，進(jìn)行圍手術(shù)期監(jiān)護(hù)及術(shù)后風(fēng)險分層并處理危險因素（IC）。擇期手術(shù)的術(shù)后危險分層常在患者恢復(fù)健康后進(jìn)行，以避免失血、機體失調(diào)和其他術(shù)后并發(fā)癥可能混淆非侵入性檢查的結(jié)果。39非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估第二步患者有無活動性心臟病。如果有不穩(wěn)定心絞痛、失代償心衰、嚴(yán)重心律失?；虬昴ぜ膊〕?dǎo)致取消或推遲手術(shù)，直到心臟疾病得到確診和合適的治療（IB）。許多上述患者需行冠脈造影評估進(jìn)一步的治療方案。對計劃手術(shù)的患者進(jìn)行最大限度的藥物治療是恰當(dāng)?shù)摹?0非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估第三步患者進(jìn)行的是低風(fēng)險手術(shù)嗎？如果是低風(fēng)險手術(shù)（內(nèi)窺鏡治療、皮膚治療、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、無需臥床的手術(shù)等）可按計劃手術(shù)（IB）。即使是高危患者，其與低風(fēng)險手術(shù)相關(guān)的致殘率和致死率總數(shù)不到1％。41非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估第四步患者功能狀態(tài)好否？有無癥狀？功能狀態(tài)可用代謝當(dāng)量（METs）來判斷。一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET。優(yōu)秀（>10），良好（7～10），中等（4～7），差（<4）。如果患者M(jìn)ETs>=4，且無癥狀，可按計劃手術(shù)（IB）。

42非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估第五步如果患者功能狀態(tài)差，有癥狀或不清楚?？筛鶕?jù)是否存在臨床危險因素決定需否進(jìn)一步評估。無臨床危險因素，可按計劃手術(shù)（IB）。如果有1～2個臨床危險因素或有3個以上危險因素需進(jìn)行中等度危險手術(shù)（圍手術(shù)期死亡率1％～5%）。用β-受體阻滯劑控制心率后按計劃手術(shù)是合理的（

IIaB）?；蚩紤]非侵入性檢查（IIbB）。43非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估具體疾病的評估

冠心病對已明確冠心病和既往隱匿型冠脈疾病患者，非心臟手術(shù)術(shù)前病史和體檢的重要目的是要明確

處在危險中的心肌數(shù)量心肌缺血的閾值大小，即發(fā)生缺血的運動負(fù)荷量患者的心室功能如何患者是否得到最佳的藥物治療44非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

高血壓許多研究發(fā)現(xiàn)1級或2級高血壓并不是圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的獨立危險因素確診高血壓的患者，抗高血壓的藥物在圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用β-受體阻滯劑特別適合術(shù)前高血壓的治療，可以減少術(shù)后房顫的發(fā)生率，降低非心臟手術(shù)心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率

45非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估3級高血壓應(yīng)權(quán)衡優(yōu)化降壓效果而推遲手術(shù)的潛在益處與推遲手術(shù)的風(fēng)險有報道術(shù)前高血壓患者比非高血壓患者更有可能出現(xiàn)術(shù)中低血壓，而術(shù)中低血壓比術(shù)中高血壓有更高的圍手術(shù)期心臟和腎臟并發(fā)癥發(fā)生率使用ACEI或ARB患者中更容易出現(xiàn)低血壓，可能與血容量下降有關(guān)，有建議術(shù)晨停用

46非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

心肌病

缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，應(yīng)盡一切合理的努力在手術(shù)前明確心肌病病因，以助于術(shù)中和術(shù)后靜脈內(nèi)輸液的處理。有心衰病史或體征的患者，推薦術(shù)前應(yīng)用二維彩超進(jìn)行左室功能的評估48非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

瓣膜性心臟病嚴(yán)重主動脈瓣狹窄對非心臟手術(shù)極度危險，其手術(shù)死亡率約為10%。如果有癥狀，擇期非心臟手術(shù)通常應(yīng)取消或推遲，對于非做不可的非心臟手術(shù)，擇期手術(shù)前患者應(yīng)行主動脈瓣置換術(shù)經(jīng)皮穿刺球囊主動脈瓣擴張術(shù)可作為血流動力學(xué)不穩(wěn)定、換瓣手術(shù)風(fēng)險大或因嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不宜的成人患者的過渡性方法49非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估二尖瓣狹窄（輕中度）應(yīng)控制圍手術(shù)期心率，非心臟手術(shù)前用外科手術(shù)糾正二尖瓣狹窄并無指征二尖瓣狹窄（重度）病人可能從高風(fēng)險手術(shù)前行二尖瓣球囊擴張術(shù)或開胸外科修復(fù)術(shù)中獲益

主動脈瓣返流推薦應(yīng)注意容量控制和減輕后負(fù)荷50非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

心律失常和傳導(dǎo)阻滯近期更多的動態(tài)心電圖監(jiān)測研究發(fā)現(xiàn)無癥狀的室性心律失常，包括成對室早和非持續(xù)性室速并不增加非心臟手術(shù)術(shù)后心臟并發(fā)癥室性心律失常無論是單個室早、復(fù)雜性異位室早或非持續(xù)性室速，并不增加圍手術(shù)期非致命性心?；蛐呐K性死亡的危險，通常不需要治療，除非危及患者血流動力學(xué)

51非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估房顫和室上性心律失常盡管相對良性，但可能掩蓋潛在的心臟問題，例如引起冠脈疾病患者心肌需氧量的增加，導(dǎo)致心肌缺血；伴有旁路的房顫其快速心律可能惡化為室顫完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如未發(fā)現(xiàn)會增加手術(shù)危險，必須行永久或臨時經(jīng)靜脈起搏52非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估對裝有起搏器患者的評估明確起搏器的類型對抗心動過緩起搏器是否有依賴明確起搏器的程控調(diào)整和電池狀態(tài)埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）應(yīng)在手術(shù)前關(guān)閉快速心律失常治療程控模式，以免手術(shù)中誤放電，術(shù)后再將其恢復(fù)53非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

圍手術(shù)期治療非心臟手術(shù)前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益的（I類推薦A級證據(jù)），如下：嚴(yán)重左主干狹窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF＜0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴(yán)重狹窄，LVEF＜0.50，或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者高風(fēng)險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗54非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心血管評估

除上述患者，非心臟手術(shù)前