危重患者的營養(yǎng)支持與護理教學(xué)要求:掌握():1、相關(guān)概念:腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)、完全腸外營養(yǎng)支持2、危重癥患者得營養(yǎng)支持目得及原則3、腸外營養(yǎng)得途徑4、腸內(nèi)營養(yǎng)得途徑及輸注方式熟悉():1、危重癥患者得營養(yǎng)代謝變化特點2、營養(yǎng)支持得評估3、腸外營養(yǎng)得并發(fā)癥及護理4、腸內(nèi)營養(yǎng)得并發(fā)癥及護理教學(xué)要求:了解():

1、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)得適應(yīng)癥和禁忌癥2、營養(yǎng)狀態(tài)得測定方法

第一節(jié)概述危重癥患者得代謝變化1危重癥患者得營養(yǎng)支持目得2營養(yǎng)支持得評估3危重癥患者得營養(yǎng)支持原則4危重癥患者得代謝變化糖代謝紊亂能量消耗增加蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂BEE、REE危重患者得營養(yǎng)支持目得1

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3供給細(xì)胞代謝所需要得能量與營養(yǎng)底物,維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過營養(yǎng)素得藥理作用調(diào)理代謝紊亂,調(diào)節(jié)免疫功能,增強機體抗病能力,從而影響疾病得發(fā)展與轉(zhuǎn)歸,這就是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持得總目標(biāo)合理得營養(yǎng)支持,可減少凈蛋白得分解及增加合成,改善潛在和已發(fā)生得營養(yǎng)不良狀態(tài),防治其并發(fā)癥營養(yǎng)支持得評估營養(yǎng)狀態(tài)得測定方法能量與蛋白質(zhì)需要量得評估包括:營養(yǎng)狀態(tài)得測定方法人體測量:體重、皮褶厚度、上臂圍生化及實驗室檢查:①蛋白質(zhì)測定(血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測定)②免疫測定(總淋巴細(xì)胞計數(shù)、免疫球蛋白測定、皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng))綜合營養(yǎng)評定:預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、微型營養(yǎng)評定能量與蛋白質(zhì)需要量得評估能量需要評估(kcal)BEE(男):66、5+13、7W+0、5H-6、8ABEE(女):66、5+9、6W+1、7H-4、7AAEE:BEE*AF*IF*TFW為體重(kg),H為身高(cm),A為年齡(歲),AF為活動系數(shù),IF為應(yīng)激系數(shù),TF為體溫系數(shù)蛋白質(zhì)需要量評估氮平衡(g/d):攝入氮-(尿氮量+3)氮攝入量大于排出量,為正氮平衡,反之為負(fù)氮平衡危重癥患者得營養(yǎng)支持原則其他選擇適宜得營養(yǎng)支持時機控制應(yīng)激性高血糖選擇適宜得營養(yǎng)支持途徑合理得能量供給2025/4/1211監(jiān)測血糖血糖正常者監(jiān)測血糖1次/天使用胰島素患者prn急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo):<10mmol/L、危重癥患者血糖控制目標(biāo):7、8-10、0mmol/h(八九不離十)。第二節(jié)腸外營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)得適應(yīng)癥與禁忌癥1腸外營養(yǎng)得途徑2腸外營養(yǎng)得并發(fā)癥與護理3大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜腸外營養(yǎng)得適應(yīng)癥與禁忌癥適用患者類型1、胃腸道功能障礙得重癥患者2、由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道得重癥患者3、存在有尚未控制得腹部情況者

如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)得重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌得重癥患者禁忌患者類型1、早期復(fù)蘇階段、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重2、得水電解質(zhì)與酸堿失衡3、嚴(yán)重肝功能衰竭4、急性腎功能衰竭存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥5、嚴(yán)重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時,則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度腸外營養(yǎng)得途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)通過外周或中心靜脈途徑腸外營養(yǎng)得并發(fā)癥與護理置管操作引起空氣栓塞電解質(zhì)紊亂機械并發(fā)癥感染性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞低血糖高血糖最常見、最嚴(yán)重機械性并發(fā)癥處理熟練掌握操作技術(shù)流程與規(guī)范,操作輕柔,減少損傷輸注過程中及時調(diào)節(jié)變慢得速度,輸注結(jié)束根據(jù)患者情況用生理鹽水或肝素溶液進行正壓封管置管時讓患者頭低位,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,清醒患者囑其屏氣;輸液過程中加強巡視;嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護理;拔管速度不宜過快,拔管后密切觀察感染性并發(fā)癥處理正確選擇適宜得導(dǎo)管(首選隧道形管道或PICC導(dǎo)管)選好導(dǎo)管放置得途徑(首選鎖骨下靜脈)置管過程中無菌技術(shù)(最有效得手段)導(dǎo)管穿刺部位皮膚保護(無菌透明、透氣性好得貼膜,無菌紗布)導(dǎo)管連接部位保護(肝素帽,局部消毒)代謝性并發(fā)癥處理嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)及血糖與尿糖變化,及早發(fā)現(xiàn)代謝紊亂,并配合醫(yī)生做好對癥處理第三節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)得適應(yīng)癥與禁忌癥1腸內(nèi)營養(yǎng)得途徑2腸內(nèi)營養(yǎng)得輸注方式3腸內(nèi)營養(yǎng)得并發(fā)癥與護理4EN得淵源早期腸內(nèi)營養(yǎng)得概念:“進入ICU24—48h內(nèi)”,并且血液動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌癥得情況下開始腸道喂養(yǎng)。

及時補充優(yōu)于事后糾正推薦意見:重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥嚴(yán)重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者,建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化腸內(nèi)營養(yǎng)得途徑腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑：鼻胃管、鼻空腸置管、皮內(nèi)鏡下胃造瘺、皮內(nèi)鏡下空腸造瘺2025/4/1226

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺腸內(nèi)營養(yǎng)得途徑口服腸內(nèi)營養(yǎng)得并發(fā)癥與護理機械性并發(fā)癥

包括因?qū)Ч苓^粗,材料較硬等造成得咽部刺激和粘膜損傷,營養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。呼吸道并發(fā)癥

誤吸與肺部感染,多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置及胃排空不良時,尤其就是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。胃腸道并發(fā)癥

如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動過強、腹瀉、胃潴留等,可能與不適當(dāng)?shù)脿I養(yǎng)制品配方選擇,或不適當(dāng)?shù)幂斪舛扰c速度有關(guān)。代謝性并發(fā)癥

包括葡萄糖不耐受,電解質(zhì)失衡及某些營養(yǎng)素缺乏或過剩。機械性并發(fā)癥處理材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎,并充分溶解后投入,注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣得藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到