地方手術(shù)協(xié)議書范本?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方擬在甲方處進(jìn)行手術(shù)治療，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)服務(wù)描述1.手術(shù)名稱：[具體手術(shù)名稱]2.手術(shù)目的：針對(duì)乙方[具體病情或身體狀況]，通過手術(shù)達(dá)到[預(yù)期治療效果]。3.手術(shù)范圍及方式：詳細(xì)描述手術(shù)涉及的身體部位、具體操作步驟及采用的手術(shù)方法。例如，手術(shù)將對(duì)乙方的[病變部位]進(jìn)行[切除、修復(fù)等具體操作方式]，使用[特定手術(shù)器械或技術(shù)]。4.手術(shù)前準(zhǔn)備：甲方應(yīng)在手術(shù)前對(duì)乙方進(jìn)行全面的身體檢查，包括但不限于[列舉各項(xiàng)檢查項(xiàng)目]，以評(píng)估乙方的身體狀況是否適合手術(shù)。乙方應(yīng)按照甲方要求，在手術(shù)前完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，如[具體準(zhǔn)備事項(xiàng)，如禁食、禁水時(shí)間，術(shù)前清潔等]。5.手術(shù)中服務(wù)：甲方應(yīng)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)操作的專業(yè)性和安全性。手術(shù)過程中，甲方應(yīng)密切關(guān)注乙方的生命體征和身體狀況，如遇緊急情況，應(yīng)采取必要的急救措施。6.手術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)：甲方應(yīng)為乙方提供術(shù)后護(hù)理服務(wù)，包括傷口護(hù)理、生命體征監(jiān)測等，護(hù)理期限為[具體天數(shù)]。甲方應(yīng)根據(jù)乙方的術(shù)后恢復(fù)情況，為乙方制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，并提供康復(fù)指導(dǎo)，幫助乙方盡快恢復(fù)健康。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)按照本協(xié)議約定收取手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情和身體狀況，決定是否進(jìn)行手術(shù)以及采取何種手術(shù)方案。在手術(shù)過程中，如因乙方病情特殊或出現(xiàn)意外情況，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施以保障乙方的生命安全和手術(shù)效果。2.義務(wù)：嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，尊重乙方的知情權(quán)和選擇權(quán)，如實(shí)告知乙方手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)后等情況，并取得乙方書面同意。按照本協(xié)議約定的手術(shù)內(nèi)容及相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。確保手術(shù)所需的醫(yī)療設(shè)備、器械等符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，并在手術(shù)前進(jìn)行嚴(yán)格的檢查和調(diào)試。對(duì)乙方的病歷資料及個(gè)人信息予以保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利：有權(quán)了解手術(shù)的詳細(xì)情況，包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期效果、術(shù)后護(hù)理等，并要求甲方作出詳細(xì)解釋。在充分了解手術(shù)相關(guān)信息后，有權(quán)自主決定是否接受手術(shù)及選擇手術(shù)醫(yī)生。有權(quán)獲得甲方提供的術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)。2.義務(wù)：如實(shí)向甲方告知自己的病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，積極配合甲方進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作。按照本協(xié)議約定支付手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格遵守甲方的醫(yī)囑，按時(shí)服藥、定期復(fù)查，配合甲方進(jìn)行術(shù)后護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練。在手術(shù)期間及術(shù)后康復(fù)過程中，如出現(xiàn)任何不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方。三、費(fèi)用及支付方式1.手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用：本次手術(shù)及相關(guān)服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。費(fèi)用明細(xì)如下：手術(shù)費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）檢查費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）治療費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）藥品費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）護(hù)理費(fèi)：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）其他費(fèi)用：人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）上述費(fèi)用為固定價(jià)格，除因不可抗力或本協(xié)議約定的其他特殊情況外，不因任何因素調(diào)整。2.支付方式：乙方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付手術(shù)費(fèi)用的[x]%作為預(yù)付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。手術(shù)成功完成后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，乙方應(yīng)向甲方支付剩余費(fèi)用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。甲方應(yīng)在收到乙方支付的款項(xiàng)后，向乙方出具合法有效的收費(fèi)票據(jù)。四、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或其他損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)等；造成乙方殘疾的，還應(yīng)賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)等；造成乙方死亡的，還應(yīng)賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x]%向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供后續(xù)服務(wù)，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。3.若乙方違反本協(xié)議約定，不如實(shí)告知甲方自身病史、過敏史、家族病史等相關(guān)信息，導(dǎo)致手術(shù)出現(xiàn)不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)任何賠償責(zé)任。4.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；如因違約行為給對(duì)方造成損失的，還應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至手術(shù)完成及乙方康復(fù)期滿之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。