科室醫(yī)療質(zhì)量綜合考評表（病區(qū)科室）項目檢查要求評分方法標分得分扣分原因質(zhì)量管理科主任負責質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進，每月自查并記錄對存在問題有改進措施和意見。無組織、制度、標準每項扣3分，未開展工作扣3分，無記錄扣2分，記錄不齊全扣1分/項，科室質(zhì)量存在問題改進力度不夠，同類質(zhì)量缺陷重復出現(xiàn)無改進每項扣4分15

業(yè)務學習

1.

科室每月有本科室相關的新指南和診療規(guī)范、新進展的學習記錄，指導日常的臨床工作。2.科室人員知曉本科室至少排名前五位病種的病診療規(guī)范和治療指南。3.臨床操作均按診療規(guī)范或診療指南開展，相關內(nèi)容病例中有指南或規(guī)范內(nèi)容體現(xiàn)。4.科室每月召開醫(yī)療安全會議，對科室醫(yī)療風險進行排查分析討論，并有持續(xù)改進情況記錄。5.科室每月有醫(yī)療安全教育內(nèi)容。1.科室無指南或診療規(guī)范學習，扣1分。

2.詢問科室人員2人，不知曉本科室排名前五位病種的病診療規(guī)范和治療指南，扣1分/人。

3.查運行病例（住院≥3天）3份，無指南或規(guī)范內(nèi)容體現(xiàn)，扣1分/份。

4.科室未定期每月召開醫(yī)療安全會議扣1分，會議內(nèi)容至少包括對科室上月醫(yī)療安全風險排查、糾紛投訴內(nèi)容進行分析，無排查扣0.5分，有排查無分析扣0.5分；每月無連續(xù)跟蹤分析記錄扣1分。

5.科室培訓學習至少包括學習內(nèi)容、參與人員簽到、現(xiàn)場照片、課件或PPT四個項目，每缺一項扣0.25分。

6.科室無醫(yī)療安全教育扣1分/月。

7.科室各類業(yè)務學習參與人覆蓋率≤80%扣1分/項。10病例討論1.

含死亡病例、危重疑難病例、新開展手術(shù)（包括新技術(shù)、新項目）、毀損性手術(shù)、MDT、非計劃重返手術(shù)、非計劃再次入院手術(shù)。2.超過30天需要有階段小結(jié)和原因分析。1.

對含死亡病例、危重疑難病例、新開展手術(shù)、毀損性手術(shù)、MDT、非計劃重返手術(shù)（急診除外）、非計劃再次入院有科室討論記錄?，F(xiàn)場抽查相關病例：無討論結(jié)論扣1分/例，討論內(nèi)容無針對性扣0.5分/例，無主持人簽名扣0.5分/例。2.住院超30條無階段小結(jié)扣1分/例，階段小結(jié)超30天無原因分析及對應措施扣1分/例。10交接班管理醫(yī)師值班、交接班制度1.科室每日按時記錄交班日志，當班人員下班前未記錄交班日志的扣1分/班，接班人員上班后無接班記錄的扣0.5分/班。2.交班記錄內(nèi)容應包括新入院患者、當天手術(shù)患者、危重患者、會診患者、危急值處理等情況，缺一次扣0.5分，記錄內(nèi)容不完整、缺簽名、記錄過簡單等不規(guī)范記錄每次扣0.1分。3.夜間患者有病情變化呼叫值班人員，5分鐘內(nèi)無應答/不到崗或值班人員不親自診查病人，每次扣3分。4.二線值班人員病區(qū)有呼叫無法聯(lián)系上，每次扣3分。5.值班期間未開展查房，每次扣3分。（視情況詢問患者）

10

疼痛管理科室建立疼痛評估、療效評估與追蹤隨訪等相關制度，規(guī)范開展診療活動。1.入院8小時內(nèi)對患者全面疼痛評估并記錄在病歷中，記錄內(nèi)容包括評估工具及疼痛評分，無記錄扣1分/例。2.疼痛住院治療計劃中有疼痛診療計劃（包括對癥及病因治療），無記錄扣0.5分/例。3.使用阿片類藥物（二階梯及以上鎮(zhèn)痛藥物），簽署阿片類藥物患者知情同意書，未簽署扣1分/例，簽署內(nèi)容不規(guī)范0.5分/例。4.對鎮(zhèn)痛后效果進行跟蹤評估，未評估0.5分/例。10會診管理及時完成科室會診（包括外請會診管理，外出會診管理）。1.院內(nèi)急會診到位不及時（＞10分鐘）扣1分/次（視情況抽查）。2.普通會診（＞24小時）扣1分/例，月度累計達到3例的扣5分。普通會診在當前班次完成的，加1分/例。3.有會診無記錄的，扣0.5分/例。4.會診人員資質(zhì)不符合要求的（要求主治及以上），扣1分/例。4.外請會診，會診申請單醫(yī)務科未備案，每例扣0.5分/例。5.外出會診醫(yī)務科未備案的，扣1分/次。10圍手術(shù)期管理手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估（適用手術(shù)科室）1.手術(shù)室查看手術(shù)病人，未開展（記錄）手術(shù)安全核查的扣1分/次。2.患者術(shù)前沒有手術(shù)標記或標記錯誤的（現(xiàn)場查看或詢問患者），扣1分/次。3.術(shù)前無主刀查房記錄的，扣1分/例。4.無術(shù)前討論記錄的（以電子病歷記錄為準），扣1分/例。4.違反手術(shù)分級管理規(guī)定，無正當理由超權(quán)根開展手術(shù)的扣2分/例。（現(xiàn)場抽查）5.非計劃再次手術(shù),未按要求上報的，扣1分/例。6.術(shù)前知情同意告知簽字不完整的，扣0.5分/例。7.非有效授權(quán)簽字的，扣1分/例。8.術(shù)中變更術(shù)式，未在變更前簽署知情同意書的扣5分/例（搶救生命類除外）。10手術(shù)標本管理術(shù)后標本送檢率100%。(適用手術(shù)科室)每發(fā)現(xiàn)一例未送檢扣1分。5臨床用藥按用藥指南規(guī)范用藥未按臨床用藥指南開展用藥的，非手術(shù)科室每例扣3分，手術(shù)科室每例扣1分。5有創(chuàng)操作核查開展有創(chuàng)操作前，按手術(shù)安全核查要求進行核查（適用于非手術(shù)科室）未按規(guī)定開展核查的，每發(fā)現(xiàn)一例扣2分。15開展VTE評估

按規(guī)范開展VTE評估

1.經(jīng)治醫(yī)師須在每位患者入院（轉(zhuǎn)入）8小時內(nèi)進行VTE風險評估，并填寫風險評估表；每位手術(shù)患者術(shù)后24小時內(nèi)再次進行VTE風險評估，并填寫風險評估表。未按時開展評估，扣1分/例；2.經(jīng)治醫(yī)師對患者實施評估后應及時將評估結(jié)果和預防診治意見告知患方，實施預防性藥物抗凝治療的患者必須簽署深靜脈血栓及肺栓塞預防性抗凝治療知情同意書未按要求實施知情告知并簽字的，扣2分/例；3.對患者未開展相應宣教或缺少佐證資料的，扣1分/例。10人員資質(zhì)人員及操作符合授權(quán)資質(zhì)要求超權(quán)限開展診療，發(fā)現(xiàn)一例扣2分。5加減分項目質(zhì)量管理工具應用1.科室每六個月利用質(zhì)量管理工具進行管理并有提升（PDCA案例至少1項）。每月加5分。半年內(nèi)未開展，第七個月開始每月扣5分。合計

被查科室：

被查科室人員簽名：

檢查人員簽名：

檢查日期：ICU常用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分表常用鎮(zhèn)痛評分①數(shù)字疼痛評分（NRS）：NRS是一個從0～10的點狀標尺，0代表不痛，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個數(shù)字描述疼痛。

②行為疼痛量表（BPS）:即從面部表情、上肢運動及機械通氣順應性3個疼痛相關行為指標方面進行評估。評估患者的疼痛程度時，每個條目根據(jù)患者的反應情況分別賦予1～4分，將3個條目的得分相加，總分為3～12分，總分越高說明患者的疼痛程度越高。行為疼痛評分量表（BPS）疼痛行為相關指標1分2分3分4分面部表情放松

無疼痛相關發(fā)聲完全緊張扭曲上肢運動

無活動部分彎曲手指、上肢完全彎曲完全回縮機械通氣順應性（插管）完全能耐受嗆咳，大部分時間能耐受對抗呼吸機不能控制通氣發(fā)聲（非插管）無疼痛相關發(fā)聲呻吟≤3次/min且每次持續(xù)時間≤3s呻吟＞3次/min或每次持續(xù)時間＞3s咆哮或使用“哦”“哎呦”等言語抱怨，或摒住呼吸

③重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（CPOT）：該量表包括面部表情、動作、肌張力、發(fā)聲/對機械通氣的順應性4個疼痛行為，每個條目0～2分，總分0～8分；其中0分代表不痛，8分代表最痛。

重癥監(jiān)護疼痛觀察量表（CPOT）

疼痛行為相關指標描述狀態(tài)評分面部表情未觀察到肌肉緊張表現(xiàn)出皺眉、眉毛放低、眼眶緊繃和提肌收縮以上所有的面部變化加上眼瞼輕度閉合自然、放松緊張扮怪相012動作

不動（并不代表不存在疼痛）緩慢、謹慎的運動，觸碰或撫摸疼痛部位，通過運動尋求關注拉拽管道，試圖坐起來，運動肢體/猛烈擺動，不遵從指揮令，

攻擊工作人員，試圖從床上爬出來無體動保護性體動煩亂不安

012

肌張力（通過被動的彎曲

和伸展來評估）

對被動的運動不作抵抗對被動的運動動作抵抗

對被動的運動動作劇烈抵抗，無法將其完成放松緊張和肌肉僵硬非常緊張或僵硬012對機械通氣順應性（氣管插管患者）無警報發(fā)生，舒適地接受機械通氣警報自動停止不同步：機械通氣阻斷，頻繁報警用耐受呼吸機或機械通氣咳嗽但是耐受對抗呼吸機012

或發(fā)聲（拔管后的患者）

正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲嘆息，呻吟喊叫，啜泣012

常用鎮(zhèn)靜評分①Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）cRichmond躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）評分（分）分級描述4有攻擊性非常有攻擊性，暴力傾向，對醫(yī)務人員造成危險3非常躁動非常躁動，拔出各種導管2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機1不安焦慮焦慮緊張，但身體活動不劇烈0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒有完全清醒，聲音刺激后有眼神接觸，

可保持清醒超過10?s-2輕度鎮(zhèn)靜聲音刺激后能清醒，有眼神接觸，＜10?s-3中度鎮(zhèn)靜聲音刺激后能睜眼，但無眼神接觸-4深度鎮(zhèn)靜聲音刺激后無反應，但疼痛刺激后能睜眼或運動-5不可喚醒對聲音及疼痛刺激均無反應

②鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）鎮(zhèn)靜-躁動評分（SAS）評分（分）分級描述7危險躁動拉拽氣管內(nèi)插管，試圖拔除各種導管，翻越窗欄，攻擊醫(yī)護人員，在床上輾轉(zhuǎn)掙扎6非常躁動需要保護性束縛并反復語言，提示勸阻咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，經(jīng)言語提示勸阻可安靜4安靜合作容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅速入睡2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令

建議對于RASS≥-2分、且具有譫妄相關危險因素的ICU患者應常規(guī)進行譫妄評估。ICU患者意識模糊評估法（CAM-ICU）

ICU患者意識模糊評估法（CAM-ICU）臨床特征評價指標1.精神狀態(tài)突然

改變或波動任一問題回答“是”，該特征為陽性?與基礎水平相比患者的精神狀態(tài)是否有突然變化？?患者的精神狀態(tài)（如RASS、GCS評分或以往的譫妄評估）在過去的24?h內(nèi)有無起伏波動？2.注意力不集中注意力篩查試驗，錯誤≥3個該特征為陽性數(shù)字測驗：“我讀10個數(shù)字，你聽到1時就握我的手。”用正常語調(diào)讀數(shù)：8、1、7、5、1、4、1、1、3、6。?在讀“1”時患者未握手為錯誤。?在讀“1”以外的數(shù)字時患者握手也為錯誤。3.意識水平變化完全清醒以外的任何意識狀態(tài)（即RASS≠0），該特征為陽性?正?！獙χ車h(huán)境完全知道，并且有適當?shù)幕樱?警惕——過度的警戒狀態(tài)；?嗜睡；?昏睡；?昏迷。4.思維無序錯誤≥2個，該特征為