1、橈骨遠(yuǎn)端骨折,一般資料 XXX,男，48歲，廣西人,11.22入院 主訴：右腕外傷石膏外固定術(shù)后腫脹活動(dòng)受限7天 現(xiàn)病史：患者7天前因外傷致右腕腫脹、疼痛，呈持續(xù)性疼痛，無(wú)明顯緩解，右手活動(dòng)受限，患者當(dāng)時(shí)無(wú)發(fā)熱咳嗽，無(wú)昏迷，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶胸痛，無(wú)腹痛，入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查提示“右橈骨下段骨折”。急診予手法復(fù)位，石膏外固定術(shù)，并予對(duì)癥支持治療（具體不詳）。多天前自覺患處腫脹加重，自行將石膏拆除。并于我院就診行X線檢查提示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，患者拒絕診治，近2天來(lái)患者疼痛反復(fù)，曾于骨傷科醫(yī)院再次行X線檢查提示右橈骨遠(yuǎn)端骨折，今為求進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)我院。 個(gè)人史：煙3包/天，酒1.5斤/天,查體T

2、:37 P:110次/分 P:20次/分BP:145/82mmHg,專科檢查：腕部腫脹畸形明顯，各指能稍微活動(dòng)，指端血循可，感覺減退。,輔助檢查:X線,治療過(guò)程,在臂叢麻醉下骨折切復(fù)內(nèi)固定術(shù) 術(shù)后診斷：右橈骨遠(yuǎn)端骨折石膏外固定術(shù)后骨折移位,完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，血化驗(yàn)、心電圖、胸片、B超,觀察肢段血運(yùn)及腫脹情況防止骨筋膜室綜合征的發(fā)生，予抗炎消腫治療,【概念】 骨折是指由于外傷或病理等原因致使骨質(zhì)部分或完全斷裂的一種疾病。 【骨折的特有體征】 (1)畸形：骨折段移位可使患肢外形發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為短縮、成角或旋轉(zhuǎn)。 (2)異?；顒?dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。 (3)骨擦

3、音或骨擦感：骨折后，兩骨折端相互摩擦?xí)r，可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。,橈骨遠(yuǎn)端骨折的定義,定義：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上23cm內(nèi)的骨折。 橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面被分為3個(gè)部分：舟骨凹，月骨凹和月骨凹尺側(cè)呈矢狀位的乙狀切跡，分別月舟骨、月骨、尺骨小頭構(gòu)成關(guān)節(jié)。 橈骨遠(yuǎn)端膨大，有許多縱行凹溝，為伸肌腱經(jīng)過(guò)處，共有6個(gè)肌腱室，因此易引起伸肌腱的損傷。,分類：人名命名的主要有三種,Colles骨折 上肢伸直且手掌面著地，向背側(cè)移位,Smith骨折 腕關(guān)節(jié)掌屈，手背著地,Barton骨折 橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)或背側(cè)緣骨折，伴腕關(guān)節(jié)脫位或半脫位,診斷,腕部的腫脹、疼痛、壓痛 colles骨折：餐叉樣畸形和槍刺刀畸形 前臂旋轉(zhuǎn)功能受

4、限，腕部畸形，部分病例可出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀 X線：確定骨折的類型和伴隨癥狀 對(duì)于嚴(yán)重的粉碎骨折，CT掃描有助于關(guān)節(jié)面的骨折塊,手部的血供，功能運(yùn)動(dòng)和神經(jīng)感覺以及是否存在開放性骨折,橈骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥,腕部以及其他部位損傷 骨折 韌帶損傷 皮膚并發(fā)癥 皮膚壞死 壓瘡 肌腱并發(fā)癥 肌腱斷裂 肌腱粘連,神經(jīng)并發(fā)癥 正中神經(jīng) 腕管綜合征 橈神經(jīng)的感覺支 異常疼痛 尺神經(jīng) 骨筋膜室綜合征 血管神經(jīng)紊亂癥 長(zhǎng)期制動(dòng)，缺乏主動(dòng)活動(dòng)引起反射性交感神經(jīng)不良導(dǎo)致肩手綜合征 臨床表現(xiàn)：疼痛、腕與指關(guān)節(jié)僵硬、汗多、皮膚發(fā)紅、骨質(zhì)疏松等,X線攝片顯示典型移位,1.橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向背側(cè)移位。 2.橈骨遠(yuǎn)端骨折塊向橈側(cè)移位

5、。 3.橈骨短縮，骨折處背側(cè)骨皮質(zhì)嵌入或?yàn)榉鬯楣钦邸?4.骨折處向掌側(cè)成角。 5.橈骨遠(yuǎn)端骨塊旋后。,治療方法：非手術(shù)治療（穩(wěn)定骨折）,主要是手法復(fù)位閉合復(fù)位加石膏托外固定 1.無(wú)移位骨折，可用功能位石膏托或小夾板固定4周。 2. 移位型骨折，需閉合復(fù)位。術(shù)者沿前臂長(zhǎng)軸方向牽拉患者手掌及拇指，使腕部尺偏，并使前臂旋前。然后使腕關(guān)節(jié)掌曲，并同時(shí)在橈骨遠(yuǎn)骨折段上向掌側(cè)及尺側(cè)推壓。保持腕部在旋前及輕度掌屈尺偏位，應(yīng)用前臂石膏托或小夾板固定4周，1014天改為中立位4周。,手法復(fù)位,固定方法,伸直型骨折：曲掌，尺偏位 屈曲位骨折：稍背伸，尺偏位,手術(shù)治療,手術(shù)適應(yīng)癥： 1.粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折 2.開

6、放性骨折 3.伴隨腕骨骨折 4.伴隨血管、神經(jīng)、肌腱損傷 5.非手術(shù)失敗等不穩(wěn)定性骨折,病情觀察,全身情況：觀察生命體征的變化 局部情況：觀察肢斷血循，注意評(píng)估5P癥狀，有無(wú)血管神經(jīng)受壓情況 體位 平臥 以枕墊高 活動(dòng)時(shí)：肘關(guān)節(jié)屈曲90度，吊帶懸掛于胸前,功能鍛煉,固定時(shí) 手指和關(guān)節(jié)活動(dòng) 拆固定后 腕及前臂的旋轉(zhuǎn)活動(dòng),石膏固定后的護(hù)理,石膏干固后的護(hù)理：,一、病情觀察：,1、觀察皮膚色澤、溫度：石膏邊緣處皮膚有無(wú)顏色和溫度改變，有無(wú)壓瘡。對(duì)于石膏下的皮膚可借助手電筒和反光鏡觀察。,石膏固定后的護(hù)理,石膏干固后的護(hù)理：,2、末端血液循環(huán)：觀察石膏固定肢體的末端血液循環(huán)情況，注意評(píng)估“5P”征：疼

7、痛（Pain）、蒼白（Pallor）、感覺異常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）及脈搏消失（Pulse less）。若病人出現(xiàn)以上任何一種異常，表明肢體末梢血液循環(huán)障礙或神經(jīng)受壓，應(yīng)立即通知醫(yī)師采取措施，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥（骨筋膜室綜合癥）； 處理：如石膏夾板固定者可剪除繃帶，以重新固定；管型石膏固定者應(yīng)將石膏一側(cè)或雙側(cè)沿長(zhǎng)軸方向剖開，直到皮膚完全暴露為止。血液循環(huán)改善后，再在其間隙填以棉花用軟繃帶包扎，若仍不能緩解，應(yīng)拆除全部石膏進(jìn)行檢查。,石膏固定后的護(hù)理,石膏干固后的護(hù)理：,3.石膏：有無(wú)濕潮、污染、變形、或斷裂；有無(wú)過(guò)緊或過(guò)松；有無(wú)異?！盁狳c(diǎn)”。,4.感染跡象：有無(wú)生

8、命體征變化，石膏內(nèi)有無(wú)異味，有無(wú)血象異常等。,5、出血或滲血：注意石膏下有無(wú)出血或者滲出。若血液或滲出液滲出石膏外，用筆標(biāo)記出范圍、日期，詳細(xì)記錄，并報(bào)告醫(yī)師。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師開窗以徹底檢查。,護(hù)理問題,疼痛 有感染的危險(xiǎn) 焦慮 生活自理能力下降 知識(shí)缺乏 PC:骨筋膜室綜合征 PC:有皮膚受損的危險(xiǎn)（壓瘡） 廢用綜合征,疼痛的護(hù)理措施,1、環(huán)境：提供安靜舒適的病房環(huán)境。,2、體位：抬高患肢，注意患肢保暖，協(xié)助患者取舒適臥位。,3、放松療法：囑患者看電視、聽音樂等分散注意力，囑家屬陪護(hù)，細(xì)心照料。,4、藥物治療：做好疼痛評(píng)分，評(píng)分大于5分時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如泰勒寧、西樂葆等口服藥，必要時(shí)使

9、用特耐肌注。,5、心理護(hù)理,疼痛分級(jí),WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：分4級(jí) 0級(jí)：無(wú)疼痛 1級(jí)(輕度疼痛)：持續(xù)或間斷隱痛，但可忍受，并能正常生活，睡眠不受干擾 2級(jí)(中度疼痛)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥，睡眠受干擾 3級(jí)(重度疼痛)：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮(zhèn)痛藥，睡眠嚴(yán)重受干擾，可伴有植物神經(jīng)功能紊亂。,疼痛程度的評(píng)估工具,數(shù)字評(píng)分法 文字描述評(píng)定法 視覺模擬評(píng)分法 面部表情圖,有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施,1、環(huán)境：保持病房空氣新鮮，保暖，防感冒。,2、自身清潔：保持皮膚清潔、干燥，勿污染石膏及創(chuàng)口，及時(shí)換藥。,3、飲食：提供高蛋白、高纖維素，富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。,4、鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)。,5、藥物：遵醫(yī)囑正確使用抗生素，嚴(yán)格無(wú)菌操作。,6、完善各項(xiàng)檢查，觀察白細(xì)胞等指標(biāo),骨筋膜室綜合癥,由于骨折部位骨筋膜室內(nèi)壓力增加致室內(nèi)肌和神經(jīng)缺血、水腫、血循環(huán)障礙而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重病理改變，是一組癥候群。常發(fā)生在受傷的小腿和前臂肌群。,主要表現(xiàn)為患肢持續(xù)性劇烈疼痛、進(jìn)行性加重，麻木，膚色蒼白；肢體活動(dòng)障礙，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)引起劇痛。,注意評(píng)估“5P”征：疼痛（Pain）、蒼白（Pallor）、感覺異常（Paresthesia）、麻痹（Paralysis）及脈搏消失（Pulse less）。,骨筋膜室綜合征的應(yīng)急流程,