醫(yī)院醫(yī)療賠償協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于患者______（姓名）于______年______月______日因______（疾病名稱）在甲方處接受治療，現(xiàn)因______（簡要說明醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因），甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方對乙方進行醫(yī)療賠償事宜達成如下協(xié)議：一、醫(yī)療糾紛情況概述1.治療過程簡述患者______于______年______月______日因______（疾病名稱）入住甲方醫(yī)院，接受了包括______（列舉主要治療手段）等一系列治療措施。2.糾紛發(fā)生經(jīng)過在治療過程中，乙方認為甲方的醫(yī)療行為存在______（具體問題，如誤診、治療失誤、護理不當?shù)龋瑢е禄颊叱霈F(xiàn)了______（損害后果，如病情加重、出現(xiàn)并發(fā)癥等）。雙方就該醫(yī)療糾紛多次溝通協(xié)商，但未能達成一致意見。二、賠償標的物或服務具體描述1.賠償項目及金額醫(yī)療費：經(jīng)雙方核算，甲方同意賠償乙方因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的后續(xù)治療費用共計人民幣______元。該費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費等，具體以實際發(fā)生為準，但最高不超過上述金額。誤工費：考慮到患者因本次醫(yī)療糾紛導致無法正常工作，甲方賠償乙方誤工費人民幣______元。誤工費計算方式為：患者月工資收入×誤工月數(shù)。誤工月數(shù)根據(jù)患者的實際誤工情況及醫(yī)院出具的診斷證明確定，最長不超過______個月。護理費：鑒于患者需要專人護理，甲方賠償乙方護理費人民幣______元。護理費標準按照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算，護理期限根據(jù)患者的實際需要確定，最長不超過______天。營養(yǎng)費：根據(jù)患者的病情及恢復情況，甲方賠償乙方營養(yǎng)費人民幣______元。營養(yǎng)費標準按照每天______元計算，營養(yǎng)期限為______天。殘疾賠償金（如構(gòu)成殘疾）：若經(jīng)專業(yè)鑒定機構(gòu)鑒定，患者因本次醫(yī)療糾紛構(gòu)成殘疾，甲方按照相關(guān)法律法規(guī)及鑒定結(jié)論賠償乙方殘疾賠償金。殘疾賠償金根據(jù)患者的傷殘等級、年齡、當?shù)鼐用袢司芍涫杖氲纫蛩赜嬎?，具體金額為人民幣______元。精神損害撫慰金：考慮到本次醫(yī)療糾紛給乙方及患者帶來的精神痛苦，甲方賠償乙方精神損害撫慰金人民幣______元。精神損害撫慰金的具體金額根據(jù)醫(yī)療糾紛的嚴重程度、患者的精神狀態(tài)等因素綜合確定。其他費用：雙方確認，因本次醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的交通費用、住宿費用等其他合理費用共計人民幣______元，由甲方承擔。2.賠償支付方式甲方應在本協(xié)議簽訂后的______個工作日內(nèi)，將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________三、雙方權(quán)利義務1.甲方權(quán)利義務權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的真實、完整的資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報告等。對乙方提出的賠償要求進行合理審查，有權(quán)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及事實依據(jù)提出異議。義務按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項。積極協(xié)助乙方辦理與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的手續(xù)，如提供必要的證明文件、協(xié)助進行保險理賠等。對本次醫(yī)療糾紛進行總結(jié)分析，采取措施改進醫(yī)療服務質(zhì)量，避免類似糾紛的再次發(fā)生。2.乙方權(quán)利義務權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付賠償款項。有權(quán)要求甲方對本次醫(yī)療糾紛進行合理說明和解釋。義務向甲方提供與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的真實、準確的信息和資料，不得隱瞞或提供虛假信息。在收到甲方支付的賠償款項后，簽署收款確認書，并承諾不再就本次醫(yī)療糾紛向甲方主張任何其他權(quán)利（本協(xié)議另有約定的除外）。積極配合甲方處理與本次醫(yī)療糾紛相關(guān)的事宜，如協(xié)助進行調(diào)查、提供證言等。四、違約責任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款項，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，提供虛假信息或資料，導致甲方遭受損失的，乙方應承擔全部賠償責任。乙方應在甲方要求的期限內(nèi)返還已收取的賠償款項，并按照賠償款項總額的______%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣______元。若因違約行為給對方造成損失的，違約方還應承擔賠償責任。五、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字）：____________________簽