中醫(yī)館免責協(xié)議書?甲方（醫(yī)館方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康問題，選擇前往甲方中醫(yī)館接受相關(guān)中醫(yī)診療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方達成如下免責協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標的物描述（一）中醫(yī)診療服務(wù)1.甲方為乙方提供中醫(yī)診斷服務(wù)，包括但不限于望、聞、問、切等傳統(tǒng)中醫(yī)診斷方法，以了解乙方身體狀況，找出可能存在的健康問題。2.根據(jù)診斷結(jié)果，甲方可為乙方制定個性化的中醫(yī)治療方案，治療方式涵蓋但不限于中藥方劑、針灸、推拿、拔罐、艾灸等傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段。（二）中藥服務(wù)1.甲方依據(jù)乙方病情及治療方案，為乙方調(diào)配和提供中藥飲片或中成藥。2.甲方保證所提供的中藥符合國家藥品質(zhì)量標準，無假冒偽劣、變質(zhì)等情況。（三）健康咨詢服務(wù)1.甲方專業(yè)中醫(yī)師為乙方提供關(guān)于中醫(yī)養(yǎng)生、疾病預防、康復保健等方面的咨詢服務(wù)，解答乙方在健康方面的疑問。2.根據(jù)乙方具體情況，給予合理的飲食、作息、運動等生活方式建議，幫助乙方提高健康水平。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實提供個人健康狀況、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便準確進行診斷和治療。按照國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，根據(jù)乙方病情和身體狀況，自主決定是否提供特定的診療服務(wù)及制定相應治療方案。在乙方未按照約定支付服務(wù)費用或違反本協(xié)議約定時，有權(quán)暫停或終止提供服務(wù)。2.義務(wù)配備專業(yè)的中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師團隊，確保為乙方提供的診療服務(wù)符合中醫(yī)專業(yè)標準和規(guī)范。對乙方提供的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方，法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。向乙方詳細說明各項診療服務(wù)的內(nèi)容、流程、風險及注意事項，確保乙方充分理解并同意接受相關(guān)服務(wù)。按照約定的治療方案為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的中醫(yī)診療服務(wù)，合理使用醫(yī)療資源，避免過度醫(yī)療。妥善保管乙方的病歷資料等相關(guān)信息，建立健全醫(yī)療檔案管理制度，以便后續(xù)跟蹤和服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解甲方提供的中醫(yī)診療服務(wù)的具體內(nèi)容、流程、風險及注意事項。根據(jù)自身意愿選擇是否接受甲方提供的各項診療服務(wù)及治療方案。在接受服務(wù)過程中，如對診療效果、服務(wù)質(zhì)量等有疑問，有權(quán)向甲方提出咨詢和建議。2.義務(wù)向甲方如實告知個人健康狀況、病史、過敏史等與病情相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報。按照約定的時間、地點前往甲方中醫(yī)館接受診療服務(wù)，遵守甲方的診療流程和規(guī)章制度。按照約定支付服務(wù)費用，如逾期未支付，應承擔相應的違約責任。積極配合甲方的診療工作，按照醫(yī)囑進行治療、服藥、康復鍛煉等，不得擅自更改治療方案或中斷治療。在接受服務(wù)過程中，如出現(xiàn)身體不適或病情變化，應及時告知甲方醫(yī)師。三、費用及支付方式（一）費用明細乙方接受甲方提供的中醫(yī)診療服務(wù)，應支付以下費用：1.中醫(yī)診斷費用：______元。2.中藥費用：根據(jù)實際調(diào)配的中藥品種和劑量，按照國家規(guī)定的價格標準收取，預計費用為______元（最終以實際結(jié)算為準）。3.針灸費用：每次______元，預計進行______次，共計______元（最終以實際治療次數(shù)為準）。4.推拿費用：每次______元，預計進行______次，共計______元（最終以實際治療次數(shù)為準）。5.拔罐費用：每次______元，預計進行______次，共計______元（最終以實際治療次數(shù)為準）。6.艾灸費用：每次______元，預計進行______次，共計______元（最終以實際治療次數(shù)為準）。7.健康咨詢服務(wù)費用：______元。以上各項費用總計預計為______元（大寫：______元整），最終費用以實際發(fā)生的服務(wù)項目和數(shù)量結(jié)算為準。（二）支付方式乙方應在簽訂本協(xié)議之日起______日內(nèi)，向甲方支付預付款______元（大寫：______元整）。預付款用于抵扣乙方接受診療服務(wù)過程中的部分費用。在每次診療服務(wù)結(jié)束后，乙方應根據(jù)實際產(chǎn)生的費用，于______日內(nèi)向甲方結(jié)清剩余款項。甲方應在每次收款后向乙方開具合法有效的收費票據(jù)。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照國家法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范為乙方提供診療服務(wù)，或因甲方醫(yī)師過錯導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，并按照相關(guān)法律法規(guī)進行處理。2.若甲方泄露乙方個人信息，給乙方造成損失的，甲方應承擔賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方因此遭受的直接經(jīng)濟損失、精神損害撫慰金等。3.若甲方未按照約定的治療方案為乙方提供服務(wù)，或擅自更改治療方案，導致乙方病情延誤或加重的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于退還乙方已支付的相關(guān)費用、賠償乙方因病情延誤或加重所遭受的損失等。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實告知甲方個人健康狀況、病史、過敏史等重要信息，導致甲方誤診或誤治，乙方應自行承擔由此產(chǎn)生的一切后果，甲方不承擔任何責任。同時，乙方應按照本協(xié)議約定支付全部服務(wù)費用，并賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照約定時間、地點接受診療服務(wù)，也未提前通知甲方的，甲方有權(quán)扣除乙方已支付的預付款中相應部分的費用作為違約金。若乙方逾期超過______日仍未接受服務(wù)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，乙方已支付的預付款不予退還。3.若乙方未按照約定支付服務(wù)費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供服務(wù)，并要求乙方支付全部已產(chǎn)生的服務(wù)費用及違約金。4.若乙方擅自更改甲方制定的治療方案或中斷治療，導致病情延誤或加重的，乙方應自行承擔責任，甲方不承擔任何賠償責任。同時，乙方仍應按照本協(xié)議約定支付全部服務(wù)費用。五、風險及免責條款（一）醫(yī)療風險1.中醫(yī)診療服務(wù)存在一定的風險，盡管甲方會盡最大努力提供安全有效的服務(wù)，但由于個體差異、病情復雜程度等因素，仍可能出現(xiàn)治療效果不理想、病情反復或其他不可預見的情況。2.中藥的療效和安全性受到多種因素影響，如藥材質(zhì)量、炮制方法、個體對藥物的反應等。因此，即使甲方所提供的中藥符合國家藥品質(zhì)量標準，也不能完全排除可能出現(xiàn)的不良反應。（二）免責聲明1.乙方明確知曉并自愿承擔接受中醫(yī)診療服務(wù)過程中可能存在的上述風險。甲方在提供服務(wù)過程中，如無故意或重大過失，對于因醫(yī)療風險導致的乙方人身損害或其他不良后果，甲方不承擔任何賠償責任。2.若乙方在接受甲方診療服務(wù)后，出現(xiàn)任何身體不適或病情變化，乙方應及時就醫(yī)并向甲方反饋，但甲方不對乙方自行就醫(yī)過程中產(chǎn)生的任何費用或后果承擔責任。六、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成本協(xié)議約定的全部診療服務(wù)并結(jié)清所有費用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議