臨床心衰5大合并癥處理要點(diǎn)心力衰竭（心衰）是一種由多種原因引起的復(fù)雜臨床綜合征，其主要特征是心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常，導(dǎo)致心室收縮和/或舒張功能障礙。心衰不僅是一種獨(dú)立的疾病，還常與其他疾病合并存在，這些合并癥會顯著影響心衰的診斷、治療和預(yù)后，增加治療的復(fù)雜性和難度。以下是心衰常見合并癥的處理要點(diǎn)。心律失常

房顫預(yù)防血栓栓塞：心衰合并房顫時(shí)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需使用CHA?DS?-VASc以及CHA?DS?-VASc-60評分評估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)評分決定是否需要抗凝治療。對有抗凝禁忌的患者，可考慮左心耳封堵術(shù)。心室率控制：靜息狀態(tài)下心室率建議控制在＜100次/min?？墒褂忙率荏w阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑或洋地黃類藥物控制心室率，但需注意藥物的禁忌證和不良反應(yīng)。節(jié)律控制：對于房顫導(dǎo)致血流動力學(xué)異常的患者，需要緊急電復(fù)律。對于其他患者，可在適當(dāng)抗凝和心室率控制的基礎(chǔ)上進(jìn)行心臟電復(fù)律、抗心律失常藥物治療和導(dǎo)管消融治療。導(dǎo)管消融在HFrEF合并房顫患者中可改善生存率并減少心衰住院次數(shù)。

室性心律失常糾正誘因：尋找并糾正導(dǎo)致室性心律失常的誘因，如電解質(zhì)紊亂、心肌缺血等。藥物治療：β受體阻滯劑是降低HFrEF患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的首選藥物。有癥狀的或持續(xù)性室性心動過速、心室顫動患者，推薦植入ICD以提高生存率。對于已植入ICD且仍有癥狀性心律失常發(fā)生的患者，可考慮胺碘酮和（或）導(dǎo)管射頻消融術(shù)。

冠心病藥物治療：HFrEF伴心絞痛的患者，首選β受體阻滯劑；若β受體阻滯劑不耐受或心率仍≥70次/min，可加用伊伐布雷定；有心絞痛癥狀可考慮加用長效硝酸酯類藥物。

冠狀動脈血運(yùn)重建術(shù)：對于HFrEF合并慢性冠狀動脈綜合征，經(jīng)優(yōu)化藥物治療后仍有心絞痛的患者，應(yīng)考慮冠狀動脈血運(yùn)重建以緩解心絞痛。對于ACS導(dǎo)致的急性心衰，應(yīng)遵循國內(nèi)外相關(guān)指南進(jìn)行救治。

高血壓控制血壓：高血壓是心衰的主要危險(xiǎn)因素。對于高血壓合并心衰患者，建議將血壓降至＜130/80mmHg。降壓藥物優(yōu)選ARNI/ACEI/ARB、β受體阻滯劑和MRA，這些藥物需要滴定上調(diào)至靶劑量或者最大耐受劑量。治療策略：對于單純收縮期高血壓患者，需注意避免過度降壓。對于合并高血壓的心衰患者，在降壓治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化，防止因血壓過低而加重心衰。心臟瓣膜病藥物治療：對于有癥狀的瓣膜病伴慢性心衰及瓣膜病伴急性心衰的患者，有充分的證據(jù)表明其可從手術(shù)治療中獲益。在藥物治療方面，需針對不同的瓣膜病變類型選擇合適的藥物，如對于主動脈瓣狹窄患者，可使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等緩解癥狀，但需注意藥物的不良反應(yīng)。手術(shù)干預(yù)：對于心臟瓣膜病患者，應(yīng)根據(jù)瓣膜病變的類型、程度及患者的具體情況，及時(shí)考慮手術(shù)干預(yù)，如瓣膜置換術(shù)、瓣膜修復(fù)術(shù)等。

糖尿病血糖控制：心衰合并糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)與無心衰患者相同。不同降糖藥物對心衰的影響不同，應(yīng)用要個(gè)體化。對于已經(jīng)接受指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療、NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級、LVEF≤40%的HFrEF患者，使用達(dá)格列凈或恩格列凈能降低心衰加重（因心衰住院或急診靜脈注射治療）或心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。HFmrEF和HFpEF患者也推薦使用SGLT2i降低心衰住院和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)。在HFpEF患者中，EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究的亞組分析顯示，恩格列凈和達(dá)格列凈均顯著減少患者的心血管死亡或心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)合終點(diǎn)。運(yùn)動康復(fù)：推薦所有心衰患者進(jìn)行有規(guī)律的有氧運(yùn)動，以改善癥狀、提高活動耐量和生活質(zhì)量、降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)。運(yùn)動康復(fù)適應(yīng)證為NYHA心功能Ⅰ~Ⅲ級的穩(wěn)定性心衰。病情較重、虛弱或有合并癥的患者，應(yīng)考慮在監(jiān)督下、采取以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)方案。在實(shí)際臨床工作中，對于心衰合并上述疾