醫(yī)院報(bào)銷單協(xié)議書?甲方（報(bào)銷方）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)院方）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處接受醫(yī)療服務(wù)，并產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲乙雙方在醫(yī)院報(bào)銷單相關(guān)事宜上的權(quán)利和義務(wù)，確保醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷流程的順利進(jìn)行，保障雙方的合法權(quán)益。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容：乙方為甲方提供了[具體科室]的診斷、治療等醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于[列舉具體的檢查項(xiàng)目、治療手段等]。2.費(fèi)用明細(xì)：甲方因上述醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，具體費(fèi)用明細(xì)如下：掛號(hào)費(fèi)：[X]元檢查費(fèi)：[X]元，其中包括[各項(xiàng)檢查費(fèi)用明細(xì)]治療費(fèi)：[X]元，涵蓋[具體治療項(xiàng)目及費(fèi)用]藥費(fèi)：[X]元，涉及[藥品名稱及用量、費(fèi)用]其他費(fèi)用：[X]元（如有，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明）三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的醫(yī)療費(fèi)用清單及相關(guān)報(bào)銷憑證。按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，在符合報(bào)銷條件的情況下，享受相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。2.義務(wù)向乙方如實(shí)提供個(gè)人身份信息、聯(lián)系方式及報(bào)銷所需的相關(guān)資料，確保信息的真實(shí)性和完整性。按照乙方的要求，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷手續(xù)，提交報(bào)銷申請(qǐng)及相關(guān)證明材料。對(duì)乙方提供的報(bào)銷信息進(jìn)行核對(duì)，如有異議應(yīng)及時(shí)與乙方溝通解決。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定，對(duì)甲方的報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行審核，對(duì)于不符合報(bào)銷條件的申請(qǐng)有權(quán)拒絕。要求甲方提供必要的補(bǔ)充材料或說明，以便準(zhǔn)確審核報(bào)銷申請(qǐng)。2.義務(wù)為甲方提供清晰、明確的醫(yī)療費(fèi)用清單及報(bào)銷指引，告知甲方報(bào)銷所需的材料、流程及時(shí)間要求。對(duì)甲方提交的報(bào)銷申請(qǐng)進(jìn)行及時(shí)、公正、準(zhǔn)確的審核，不得故意拖延或刁難。在審核通過后，按照約定的方式和時(shí)間向甲方支付報(bào)銷款項(xiàng)或協(xié)助甲方辦理報(bào)銷手續(xù)。妥善保管甲方的報(bào)銷資料，不得泄露甲方的隱私信息。四、報(bào)銷流程1.申請(qǐng)?zhí)峤唬杭追皆卺t(yī)療服務(wù)結(jié)束后，應(yīng)在[具體時(shí)間期限]內(nèi)向乙方提出報(bào)銷申請(qǐng)，并提交以下材料：填寫完整的醫(yī)院報(bào)銷申請(qǐng)表；本人身份證原件及復(fù)印件；醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件；醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單；其他相關(guān)證明材料（如病歷、診斷證明等，根據(jù)具體報(bào)銷政策要求提供）。2.審核：乙方收到甲方的報(bào)銷申請(qǐng)后，應(yīng)在[審核期限]內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括但不限于材料的真實(shí)性、完整性、合規(guī)性以及報(bào)銷金額是否符合相關(guān)規(guī)定。如發(fā)現(xiàn)問題，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方補(bǔ)充或更正材料。3.報(bào)銷支付：經(jīng)審核無誤后，乙方應(yīng)按照以下方式向甲方支付報(bào)銷款項(xiàng)：如甲方符合醫(yī)保報(bào)銷條件，乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)，將醫(yī)保報(bào)銷后的剩余款項(xiàng)支付給甲方。支付方式為[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]，支付時(shí)間為[具體支付時(shí)間期限]。如甲方不符合醫(yī)保報(bào)銷條件或?qū)儆谧再M(fèi)項(xiàng)目，乙方應(yīng)在審核通過后的[支付時(shí)間期限]內(nèi)，將報(bào)銷款項(xiàng)支付給甲方，支付方式同前款規(guī)定。五、費(fèi)用結(jié)算與支付1.若甲方符合醫(yī)保報(bào)銷條件，乙方應(yīng)在收到醫(yī)保部門支付的報(bào)銷款項(xiàng)后，扣除甲方應(yīng)承擔(dān)的自費(fèi)部分及相關(guān)費(fèi)用（如有），將剩余款項(xiàng)及時(shí)支付給甲方。2.若甲方不符合醫(yī)保報(bào)銷條件或?qū)儆谧再M(fèi)項(xiàng)目，乙方應(yīng)在審核通過后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將報(bào)銷款項(xiàng)以[具體支付方式]支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________3.如因甲方提供的信息錯(cuò)誤或其他原因?qū)е聢?bào)銷款項(xiàng)支付失敗，乙方不承擔(dān)再次支付的責(zé)任，甲方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果。甲方應(yīng)在得知支付失敗后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，向乙方提供正確的賬戶信息，乙方在收到正確信息后的[X]個(gè)工作日內(nèi)重新辦理支付手續(xù)。六、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假信息或故意隱瞞重要事實(shí)，導(dǎo)致乙方審核錯(cuò)誤或無法正常辦理報(bào)銷手續(xù)，甲方應(yīng)承擔(dān)由此給乙方造成的全部損失，包括但不限于乙方已支付的報(bào)銷款項(xiàng)、因追回款項(xiàng)產(chǎn)生的費(fèi)用以及乙方因此遭受的其他經(jīng)濟(jì)損失。如甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間提交報(bào)銷申請(qǐng)或補(bǔ)充材料，導(dǎo)致報(bào)銷流程延誤，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任。因延誤給甲方造成的損失，由甲方自行承擔(dān)。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間、方式和金額向甲方支付報(bào)銷款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已產(chǎn)生的報(bào)銷款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的其他損失。若乙方在審核過程中存在故意刁難、拖延或?qū)徍隋e(cuò)誤等行為，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，賠償金額包括甲方的直接經(jīng)濟(jì)損失及因此產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如交通費(fèi)、誤工費(fèi)等）。七、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私及其他機(jī)密信息予以保密，未經(jīng)對(duì)方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[X]年。八、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方報(bào)銷事宜全部處理完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有