原發(fā)性干燥綜合征診療規(guī)范（2023年）解讀主講人：XXX2025.5

診斷標(biāo)準(zhǔn)02疾病概述01實(shí)驗(yàn)室檢查03目錄Contents預(yù)后與管理治療策略040501疾病概述定義原發(fā)性干燥綜合征（pSS）是一種以淋巴細(xì)胞增殖及進(jìn)行性外分泌腺體損傷為特征的慢性炎癥性自身免疫病。臨床除有涎腺、淚腺功能受損外，亦可出現(xiàn)多系統(tǒng)多臟器受累，血清中存在自身抗體和高免疫球蛋白血癥。流行病學(xué)我國患病率為0.3%~0.7%，女性多見，男∶女為1∶9~1∶20，發(fā)病年齡多在40~50歲，亦可見于兒童。全球范圍內(nèi)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，pSS在不同地區(qū)和種族中的發(fā)病率和患病率存在差異。發(fā)病機(jī)制目前多認(rèn)為是遺傳、病毒感染、性激素異常等多種因素導(dǎo)致的免疫功能紊亂。干擾素相關(guān)的基因在pSS的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，IFN-α的基因優(yōu)勢是pSS變異的驅(qū)動因素。010203定義與流行病學(xué)02診斷標(biāo)準(zhǔn)包括口干、眼干等，新版指南對出現(xiàn)唾液腺腫大的比例給出了詳細(xì)數(shù)據(jù)40-50%，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了這一臨床表現(xiàn)的普遍性。眼干燥癥：預(yù)防措施方面新版指南主要更新了干燥性角結(jié)膜炎（新增）或難治性或嚴(yán)重眼干燥癥，局部使用含環(huán)孢素A滴眼液及自體血清處理。局部表現(xiàn)新版指南更新了出現(xiàn)系統(tǒng)表現(xiàn)的占比，從1/3更新至約2/3的SS患者可出現(xiàn)系統(tǒng)損害，部分患者伴有乏力、發(fā)熱的全身癥狀。強(qiáng)調(diào)了認(rèn)識皮膚、關(guān)節(jié)肌肉、呼吸、消化、腎臟、神經(jīng)、血液系統(tǒng)和冷球蛋白血癥等多系統(tǒng)表現(xiàn)的重要性。系統(tǒng)表現(xiàn)出現(xiàn)不明原因的口干舌燥，齲齒頻發(fā)，牙齒破損呈片狀脫落，或反復(fù)出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大，眼睛干澀，眼淚減少，癥狀持續(xù)3個月以上，應(yīng)考慮SS可能。2016年ACR和EULAR聯(lián)合制訂的SS分類標(biāo)準(zhǔn)的敏感度和特異度均較高，易于操作，目前臨床應(yīng)用較為廣泛。診斷要點(diǎn)030201臨床表現(xiàn)03實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體檢測SS患者血清中可檢測到多種自身抗體，抗核抗體（ANA）陽性率為50%~80%，其中抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性率最高，是診斷SS較特異的抗體?？怪z點(diǎn)抗體、抗胞襯蛋白抗體等亦常陽性，70%~90%患者類風(fēng)濕因子陽性。免疫球蛋白測定SS患者常伴有高免疫球蛋白血癥，免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）和免疫球蛋白M（IgM）水平可升高。免疫球蛋白水平的升高程度與疾病的活動性和嚴(yán)重程度相關(guān)。其他實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)輕度貧血和白細(xì)胞減少，部分患者可出現(xiàn)血小板減少。血沉和C反應(yīng)蛋白（CRP）水平可輕度升高，但通常不顯著。血清學(xué)檢查唾液流率測定唾液流率降低是pSS的重要特征之一，可通過無刺激和有刺激唾液流率的測定來評估唾液腺的功能。唾液流率的測定方法包括稱重法和唾液收集器法，正常值因年齡和性別而異。腮腺造影可顯示腮腺導(dǎo)管系統(tǒng)的形態(tài)和功能，有助于評估腮腺的病變程度和范圍。新版指南強(qiáng)調(diào)了腮腺造影在診斷pSS中的重要性，其典型表現(xiàn)為導(dǎo)管擴(kuò)張、分支減少和腺泡萎縮。腮腺造影唇腺活檢唇腺活檢是診斷pSS的重要手段之一，其結(jié)果中黏膜的小涎腺所顯示的灶性淋巴細(xì)胞數(shù)（FLS）是評估pSS的特異性指標(biāo)。新版指南對唇腺病理的解讀與診斷做了更詳細(xì)的解讀，包括正常唇腺、非特異性慢性唾液腺炎、慢性硬化性唾液腺炎、肉芽腫性炎癥、灶性淋巴細(xì)胞浸潤性唾液腺炎等不同類型的表現(xiàn)。唾液腺檢查眼干燥癥的癥狀評估包括不適和視覺障礙的癥狀，以及確定水分生產(chǎn)不足和淚液蒸發(fā)損失的影響。新版指南補(bǔ)充了2016年ACR制訂的SS分類標(biāo)準(zhǔn)中，要求至少一只眼睛OSS≥5分時計(jì)1分。癥狀評估客觀檢查包括并依次按順序進(jìn)行Schirmer試驗(yàn)、淚膜破碎時間、角結(jié)膜染色。Schirmer試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)為Schirmer≤5mm/5min，淚膜破碎時間陽性標(biāo)準(zhǔn)為BUT≤10s，角結(jié)膜染色推薦應(yīng)用OSS評分法，任何一只眼睛OSS≥3分為陽性結(jié)果，支持干眼的診斷?？陀^檢查眼科檢查04治療策略口干燥癥的治療輕度腺體功能受損：使用非藥物刺激唾液腺分泌，可通過咀嚼無糖口香糖結(jié)合唾液替代品、潤滑劑和/或機(jī)械刺激。中至重度腺體功能受損但具有殘余唾液腺功能的患者：在無禁忌證的情況下，首選口服毒蕈堿激動劑，如毛果蕓香堿或西維美林。重度腺體功能受損且無殘留唾液腺分泌功能者：建議使用人工涎液替代治療。眼干燥癥的治療新版指南主要更新了干燥性角結(jié)膜炎（新增）或難治性或嚴(yán)重眼干燥癥，局部使用含環(huán)孢素A滴眼液及自體血清處理。對于輕度眼干燥癥，可使用人工淚液進(jìn)行潤滑和保濕；對于中重度眼干燥癥，可考慮使用免疫抑制劑滴眼液或自體血清滴眼液。其他局部治療對于皮膚干燥癥，可使用保濕霜或乳液進(jìn)行局部護(hù)理，避免使用刺激性化妝品和清潔劑。對于陰道干燥癥，可使用水溶性潤滑劑或雌激素軟膏進(jìn)行局部治療，但需注意避免長期使用雌激素軟膏。局部治療一般治療對于有疲勞和疼痛癥狀的患者，可給予對癥治療，如使用非甾體抗炎藥緩解疼痛，使用抗疲勞藥物改善疲勞癥狀。新版指南刪除了老版指南關(guān)于半數(shù)以上患者出現(xiàn)疲勞和疼痛癥狀以及相關(guān)治療的描述和解釋，更強(qiáng)調(diào)在臨床中對SS患者按系統(tǒng)對癥治療。生物制劑治療對于常規(guī)治療效果不佳的患者，可考慮使用生物制劑，如抗CD20抗體（利妥昔單抗）和抗CD22抗體進(jìn)行B細(xì)胞清除治療。新版指南對生物制劑的使用進(jìn)行了細(xì)化與更新，強(qiáng)調(diào)了其在治療難治性病例中的重要性，但需注意其潛在的不良反應(yīng)和風(fēng)險。免疫抑制劑治療對于有系統(tǒng)受累的患者，可使用免疫抑制劑進(jìn)行治療，如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。新版指南強(qiáng)調(diào)了在使用免疫抑制劑時，需根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行個體化治療，同時注意監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。系統(tǒng)治療05預(yù)后與管理自然病程pSS的自然病程存在個體差異，部分患者病情較輕，癥狀較穩(wěn)定；部分患者病情較重，可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，甚至發(fā)展為淋巴瘤。新版指南強(qiáng)調(diào)了對pSS患者進(jìn)行長期隨訪的重要性，以便及時發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。淋巴瘤風(fēng)險pSS患者發(fā)生淋巴瘤的風(fēng)險較普通人群顯著增加，尤其是伴有高滴度自身抗體、持續(xù)性低補(bǔ)體血癥、淋巴結(jié)腫大等高危因素的患者。新版指南建議對有淋巴瘤風(fēng)險的患者進(jìn)行密切監(jiān)測，定期進(jìn)行影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療淋巴瘤。其他并發(fā)癥pSS患者還可出現(xiàn)其他并發(fā)癥，如腎小管酸中毒、肺間質(zhì)病變、周圍神經(jīng)病變等，需根據(jù)具體情況進(jìn)行相應(yīng)的治療和管理。新版指南對腎臟受累的治療進(jìn)行了細(xì)化與更新，強(qiáng)調(diào)了對腎小管間質(zhì)性腎炎和膜增生性腎小球腎炎的治療策略。疾病預(yù)后隨訪與監(jiān)測建立規(guī)范的隨訪制度，定期對患者的病情進(jìn)行評估和監(jiān)測，包括癥狀的變化、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果等。新版指南建議對pSS患者進(jìn)行定期的口腔科、眼科、呼吸科、腎內(nèi)科等相關(guān)科室的會診，以便全面了解患者的病情。多學(xué)科協(xié)作pSS的治療需要多學(xué)科的協(xié)作，包括風(fēng)濕免疫科、口腔科、眼科、呼吸科、腎內(nèi)科、血液科等，共同為患者制定個體化的治療方案。新版指南提倡建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)各