護理文件專項管理制度總則一、目的為規(guī)范護理文件的書寫、管理與使用，確保護理文件的真實性、完整性、準確性和及時性，提高護理質(zhì)量，保障患者安全，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于本公司所屬各級醫(yī)療機構的護理文件管理工作，包括但不限于住院病歷、護理記錄單、體溫單、醫(yī)囑單等。三、管理原則1.護理文件應遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)療護理規(guī)范和標準的要求進行書寫和管理。2.護理文件的管理應實行分級負責、層層把關的原則，確保護理文件的質(zhì)量。3.護理文件的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，字跡清晰、工整，不得涂改、偽造。4.護理文件的管理應實行信息化管理，提高護理文件的管理效率和質(zhì)量。四、管理機構與職責1.醫(yī)療機構應設立護理文件管理機構，負責護理文件的管理工作。護理文件管理機構應配備專職或兼職的護理文件管理人員，負責護理文件的收集、整理、歸檔、保管和利用等工作。2.護理文件管理人員應具備醫(yī)學、護理學等相關專業(yè)知識，熟悉護理文件的管理流程和要求，具備良好的職業(yè)道德和責任心。3.醫(yī)療機構的護理部門應負責護理文件的書寫和審核工作，確保護理文件的質(zhì)量。護理部門應設立護理文件書寫小組，負責護理文件的書寫和審核工作。護理文件書寫小組應配備專職或兼職的護理文件書寫人員，負責護理文件的書寫工作。護理文件書寫人員應具備醫(yī)學、護理學等相關專業(yè)知識，熟悉護理文件的書寫規(guī)范和要求，具備良好的職業(yè)道德和責任心。4.醫(yī)療機構的醫(yī)療部門應負責護理文件的審核和簽字工作，確保護理文件的真實性、完整性和準確性。醫(yī)療部門應設立醫(yī)療文件審核小組，負責醫(yī)療文件的審核和簽字工作。醫(yī)療文件審核小組應配備專職或兼職的醫(yī)療文件審核人員，負責醫(yī)療文件的審核工作。醫(yī)療文件審核人員應具備醫(yī)學、臨床醫(yī)學等相關專業(yè)知識，熟悉醫(yī)療文件的審核規(guī)范和要求，具備良好的職業(yè)道德和責任心。護理文件的書寫規(guī)范一、住院病歷1.住院病歷是患者在住院期間的醫(yī)療記錄，包括體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、病程記錄、手術記錄、麻醉記錄、會診記錄等。2.住院病歷的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，字跡清晰、工整，不得涂改、偽造。3.住院病歷的書寫應按照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，包括病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉同意書、病理資料、護理記錄、出院記錄等。4.住院病歷的書寫應及時、準確、完整，不得漏項、缺項。住院病歷的書寫應在患者入院后24小時內(nèi)完成，危急患者的住院病歷應在患者入院后即時完成。5.住院病歷的書寫應使用藍黑墨水或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水。6.住院病歷的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用俗語、方言或錯別字。7.住院病歷的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用縮寫、簡稱或符號。8.住院病歷的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的同義詞或近義詞。9.住院病歷的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的反義詞或反義句。10.住院病歷的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的模糊語或模糊句。二、護理記錄單1.護理記錄單是護士對患者在住院期間的護理過程和護理效果的記錄，包括患者的病情變化、護理措施、護理效果、患者的心理狀態(tài)等。2.護理記錄單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，字跡清晰、工整，不得涂改、偽造。3.護理記錄單的書寫應按照衛(wèi)生部頒布的《護理文書書寫規(guī)范》的要求進行書寫，包括護理記錄單首頁、護理記錄單正文等。4.護理記錄單的書寫應及時、準確、完整，不得漏項、缺項。護理記錄單的書寫應在患者病情發(fā)生變化或護理措施實施后及時記錄，一般每24小時記錄一次。5.護理記錄單的書寫應使用藍黑墨水或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水。6.護理記錄單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用俗語、方言或錯別字。7.護理記錄單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用縮寫、簡稱或符號。8.護理記錄單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的同義詞或近義詞。9.護理記錄單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的反義詞或反義句。10.護理記錄單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的模糊語或模糊句。三、體溫單1.體溫單是護士對患者在住院期間的體溫、脈搏、呼吸等生命體征的記錄，包括體溫曲線、脈搏曲線、呼吸曲線等。2.體溫單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，字跡清晰、工整，不得涂改、偽造。3.體溫單的書寫應按照衛(wèi)生部頒布的《護理文書書寫規(guī)范》的要求進行書寫，包括體溫單首頁、體溫單正文等。4.體溫單的書寫應及時、準確、完整，不得漏項、缺項。體溫單的書寫應在患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征發(fā)生變化后及時記錄，一般每4小時記錄一次。5.體溫單的書寫應使用藍黑墨水或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水。6.體溫單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用俗語、方言或錯別字。7.體溫單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用縮寫、簡稱或符號。8.體溫單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的同義詞或近義詞。9.體溫單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的反義詞或反義句。10.體溫單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的模糊語或模糊句。四、醫(yī)囑單1.醫(yī)囑單是醫(yī)生對患者在住院期間的治療、護理等醫(yī)囑的記錄，包括長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備用醫(yī)囑等。2.醫(yī)囑單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，字跡清晰、工整，不得涂改、偽造。3.醫(yī)囑單的書寫應按照衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求進行書寫，包括醫(yī)囑單首頁、醫(yī)囑單正文等。4.醫(yī)囑單的書寫應及時、準確、完整，不得漏項、缺項。醫(yī)囑單的書寫應在醫(yī)生開具醫(yī)囑后及時記錄，一般每24小時記錄一次。5.醫(yī)囑單的書寫應使用藍黑墨水或碳素墨水，不得使用圓珠筆、鉛筆或紅色墨水。6.醫(yī)囑單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用俗語、方言或錯別字。7.醫(yī)囑單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用縮寫、簡稱或符號。8.醫(yī)囑單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的同義詞或近義詞。9.醫(yī)囑單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的反義詞或反義句。10.醫(yī)囑單的書寫應使用醫(yī)學術語和規(guī)范的漢字，不得使用醫(yī)學術語的模糊語或模糊句。護理文件的管理流程一、護理文件的收集1.護理文件的收集應按照護理文件的書寫規(guī)范和管理要求進行，確保護理文件的真實性、完整性和準確性。2.護理文件的收集應在患者出院后24小時內(nèi)完成，危急患者的護理文件應在患者出院后即時完成。3.護理文件的收集應按照護理文件的分類和歸檔要求進行，確保護理文件的分類準確、歸檔有序。4.護理文件的收集應建立護理文件收集登記制度，記錄護理文件的收集時間、收集人員、收集數(shù)量等信息。二、護理文件的整理1.護理文件的整理應按照護理文件的書寫規(guī)范和管理要求進行，確保護理文件的真實性、完整性和準確性。2.護理文件的整理應按照護理文件的分類和歸檔要求進行，確保護理文件的分類準確、歸檔有序。3.護理文件的整理應建立護理文件整理登記制度，記錄護理文件的整理時間、整理人員、整理數(shù)量等信息。三、護理文件的歸檔1.護理文件的歸檔應按照護理文件的書寫規(guī)范和管理要求進行，確保護理文件的真實性、完整性和準確性。2.護理文件的歸檔應按照護理文件的分類和歸檔要求進行，確保護理文件的分類準確、歸檔有序。3.護理文件的歸檔應建立護理文件歸檔登記制度，記錄護理文件的歸檔時間、歸檔人員、歸檔數(shù)量等信息。4.護理文件的歸檔應按照護理文件的保管期限進行保管，確保護理文件的安全和完整。四、護理文件的保管1.護理文件的保管應按照護理文件的書寫規(guī)范和管理要求進行，確保護理文件的真實性、完整性和準確性。2.護理文件的保管應按照護理文件的分類和歸檔要求進行，確保護理文件的分類準確、歸檔有序。3.護理文件的保管應建立護理文件保管制度，記錄護理文件的保管時間、保管人員、保管地點等信息。4.護理文件的保管應采取防火、防潮、防蟲、防盜等措施，確保護理文件的安全和完整。5.護理文件的保管應定期進行檢查和維護，及時發(fā)現(xiàn)和處理護理文件的損壞、丟失等問題。五、護理文件的利用1.護理文件的利用應按照護理文件的書寫規(guī)范和管理要求進行，確保護理文件的真實性、完整性和準確性。2.護理文件的利用應按照護理文件的分類和歸檔要求進行，確保護理文件的分類準確、歸檔有序。3.護理文件的利用應建立護理文件利用登記制度，記錄護理文件的利用時間、利用人員、利用目的等信息。4.護理文件的利用應遵循醫(yī)療保密原則，不得泄露患者的隱私和醫(yī)療信息。5.護理文件的利用應嚴格按照規(guī)定的程序和權限進行，不得擅自利用護理文件。護理文件的質(zhì)量控制一、護理文件的質(zhì)量控制應建立護理文件質(zhì)量控制制度，明確質(zhì)量控制的目標、標準、方法和責任等。二、護理文件的質(zhì)量控制應實行分級負責、層層把關的原則，