建立專門病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司病歷管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、保密性和安全性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內(nèi)部所有涉及病歷管理的部門和人員，包括但不限于醫(yī)療部門、護(hù)理部門、病案室、信息管理部門等。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)符合國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定。2.真實性原則：病歷記錄應(yīng)真實、客觀、準(zhǔn)確地反映患者的病情和診療過程。3.完整性原則：病歷資料應(yīng)齊全、完整，包括各種檢查報告、醫(yī)囑、病程記錄等。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。5.及時性原則：病歷書寫、整理、歸檔應(yīng)及時，確保醫(yī)療工作的連續(xù)性。二、病歷的分類與編號（一）病歷分類1.門診病歷：記錄患者在門診就診時的基本信息、癥狀、診斷、治療方案等。2.住院病歷：詳細(xì)記錄患者住院期間的病情變化、診療過程、護(hù)理情況等，包括入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院小結(jié)等。3.電子病歷：以電子數(shù)據(jù)形式存儲的病歷信息，具有便捷、高效、可共享等特點。（二）病歷編號1.為便于病歷的識別、查詢和管理，對每一份病歷賦予唯一的編號。2.編號規(guī)則應(yīng)簡潔明了，具有一定的邏輯性和擴(kuò)展性。例如，可以采用年份+科室代碼+流水號的方式進(jìn)行編號。3.病歷編號應(yīng)在病歷生成時及時賦予，并在病歷的各個頁面和相關(guān)文檔中清晰標(biāo)注。三、病歷的書寫與審核（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。3.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成入院記錄；急診病歷應(yīng)在接診同時或處置完成后及時書寫。4.病歷書寫應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。5.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）審核流程1.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。3.住院病歷實行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫病歷，主治醫(yī)師負(fù)責(zé)審核，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）負(fù)責(zé)審批，審批意見應(yīng)在病歷首頁審核欄內(nèi)填寫。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷質(zhì)量定期檢查、評估、反饋制度，及時發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)措施。四、病歷的整理與歸檔（一）整理要求1.病歷書寫完成后，應(yīng)及時進(jìn)行整理。整理病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序排列，確保病歷資料的完整性和系統(tǒng)性。2.病歷中的各種檢查報告、化驗單等應(yīng)粘貼整齊，不得遺漏。3.對于電子病歷，應(yīng)定期進(jìn)行備份，并按照規(guī)定的存儲格式和路徑進(jìn)行保存。（二）歸檔流程1.住院病歷在患者出院后7個工作日內(nèi)歸檔。2.門診病歷應(yīng)定期進(jìn)行歸檔，歸檔周期可根據(jù)實際情況確定，一般為每周或每月。3.病歷歸檔時，應(yīng)由病案室專人負(fù)責(zé)接收、核對和整理。核對無誤后，將病歷放入指定的檔案柜或存儲設(shè)備中，并建立相應(yīng)的病歷索引。4.病歷歸檔后，應(yīng)妥善保管，防止病歷丟失、損壞或篡改。五、病歷的借閱與復(fù)?。ㄒ唬┙栝喴?guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要借閱病歷的，應(yīng)當(dāng)向病案室提出申請，并填寫借閱申請表。2.借閱申請表應(yīng)注明借閱目的、借閱期限、借閱人員等信息。3.病案室應(yīng)根據(jù)申請內(nèi)容進(jìn)行審核，審核通過后，方可辦理借閱手續(xù)。4.借閱病歷應(yīng)在規(guī)定的期限內(nèi)歸還，如需延期，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。5.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、損壞。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)當(dāng)向病案室提出申請，并填寫復(fù)印申請表。2.復(fù)印申請表應(yīng)注明復(fù)印內(nèi)容、復(fù)印目的、申請人身份等信息。3.病案室應(yīng)根據(jù)申請內(nèi)容進(jìn)行審核，審核通過后，方可辦理復(fù)印手續(xù)。4.復(fù)印病歷應(yīng)按照國家規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)收取費用。5.復(fù)印病歷應(yīng)使用符合質(zhì)量要求的復(fù)印設(shè)備，確保復(fù)印內(nèi)容清晰、完整。6.復(fù)印病歷應(yīng)加蓋病案室專用章，并注明復(fù)印日期。六、病歷的保密與安全（一）保密措施1.嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，保護(hù)患者隱私。2.對涉及患者隱私的病歷信息，應(yīng)嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。3.病歷管理人員應(yīng)簽訂保密協(xié)議，明確保密責(zé)任和義務(wù)。4.在病歷管理過程中，應(yīng)采取必要的技術(shù)措施，如加密存儲、訪問控制等，確保病歷信息的安全。（二）安全管理1.病案室應(yīng)配備必要的防火、防盜、防潮、防蟲等設(shè)施，確保病歷的安全保存。2.定期對病歷存儲設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保設(shè)備正常運行。3.建立病歷安全應(yīng)急預(yù)案，如發(fā)生火災(zāi)、水災(zāi)、失竊等突發(fā)事件，應(yīng)及時采取措施，保護(hù)病歷資料的安全。七、病歷的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.建立病歷質(zhì)量控制小組，定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估。2.質(zhì)量控制小組應(yīng)制定病歷質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，明確檢查內(nèi)容和方法。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時反饋給相關(guān)部門和人員，并督促其整改。4.定期對病歷質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷完善病歷管理制度和書寫規(guī)范。（二）考核辦法1.將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績效考核體系，作為考核其工作業(yè)績的重要指標(biāo)之一。2.制定病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)，對病歷的書寫質(zhì)量、完整性、及時性等方面進(jìn)行量化考核。3.根據(jù)考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員給予表彰和獎勵，對存在問題的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行批評教育和相應(yīng)的處罰。八、病歷的信息化管理（一）信息化建設(shè)1.加強(qiáng)病歷信息化建設(shè)，建立完善的電子病歷系統(tǒng)。2.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備病歷書寫、審核、存儲、查詢、統(tǒng)計分析等功能，提高病歷管理的效率和質(zhì)量。3.推進(jìn)電子病歷與醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)等的互聯(lián)互通，實現(xiàn)信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。（二）數(shù)據(jù)管理1.加強(qiáng)電子病歷數(shù)據(jù)的管理，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和安全性。2.建立電子病歷數(shù)據(jù)備份制度，定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，并異地存儲。3.加強(qiáng)對電子病歷數(shù)據(jù)的訪問控制，嚴(yán)