糾紛病歷封存管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范糾紛病歷封存管理工作，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)涉及的病歷封存管理工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)及相關(guān)醫(yī)療管理規(guī)定開展病歷封存工作。2.公正公平原則：確保醫(yī)患雙方在病歷封存過程中享有平等的權(quán)利和機(jī)會，公正地處理糾紛。3.及時(shí)準(zhǔn)確原則：在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷封存，保證封存病歷的完整性和準(zhǔn)確性。二、病歷封存的定義與范圍（一）定義病歷封存是指在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)患雙方共同對相關(guān)病歷資料進(jìn)行核對、密封，并由雙方簽字確認(rèn)，以保證病歷資料原始性和真實(shí)性的行為。（二）范圍1.門診病歷：包括初診病歷、復(fù)診病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等。2.住院病歷：涵蓋住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等全部病歷資料。三、職責(zé)分工（一）醫(yī)院管理部門職責(zé)1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)病歷封存相關(guān)工作，制定病歷封存流程并監(jiān)督執(zhí)行。對涉及糾紛的病歷進(jìn)行審核，確保病歷內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。與醫(yī)患雙方溝通協(xié)調(diào)，解答病歷封存相關(guān)疑問。2.護(hù)理部負(fù)責(zé)指導(dǎo)護(hù)理人員在病歷封存過程中的配合工作，確保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和完整性。對護(hù)理人員進(jìn)行病歷封存相關(guān)知識培訓(xùn)。3.信息科負(fù)責(zé)保障病歷信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，確保病歷數(shù)據(jù)的可追溯性和安全性。根據(jù)需要提供病歷電子數(shù)據(jù)的導(dǎo)出、備份等技術(shù)支持。（二）臨床科室職責(zé)1.科室主任負(fù)責(zé)組織本科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)病歷封存管理制度，確保制度執(zhí)行到位。對本科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科，并配合做好病歷封存工作。2.管床醫(yī)師負(fù)責(zé)整理、核對本科室涉及糾紛患者的病歷資料，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將病歷資料提交至醫(yī)務(wù)科，配合完成病歷封存工作。3.責(zé)任護(hù)士協(xié)助管床醫(yī)師整理護(hù)理記錄，確保護(hù)理記錄與病歷其他資料的一致性。參與病歷封存現(xiàn)場的核對、密封等工作。（三）醫(yī)患雙方職責(zé)1.患者或其代理人在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，有權(quán)要求對相關(guān)病歷進(jìn)行封存。配合醫(yī)院完成病歷封存的各項(xiàng)流程，提供必要的身份證明等資料。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)按照本制度規(guī)定，及時(shí)、準(zhǔn)確地完成病歷封存工作。向患者或其代理人說明病歷封存的流程、要求等事項(xiàng)。四、病歷封存流程（一）糾紛發(fā)生后1.當(dāng)臨床科室發(fā)現(xiàn)可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的情況時(shí)，管床醫(yī)師應(yīng)立即向科室主任報(bào)告，科室主任在接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)科。2.醫(yī)務(wù)科接到通知后，應(yīng)在第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場，了解糾紛情況，并指導(dǎo)科室做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。（二）病歷整理1.管床醫(yī)師負(fù)責(zé)在24小時(shí)內(nèi)對涉及糾紛患者的病歷資料進(jìn)行全面整理。整理內(nèi)容包括：對病歷中的各項(xiàng)記錄進(jìn)行核對，確保記錄時(shí)間準(zhǔn)確、內(nèi)容完整、字跡清晰。檢查檢查檢驗(yàn)報(bào)告是否齊全，如有缺失應(yīng)及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室補(bǔ)齊。將病歷資料按照門診病歷、住院病歷的順序進(jìn)行分類整理，確保資料的連貫性。2.責(zé)任護(hù)士協(xié)助管床醫(yī)師對護(hù)理記錄進(jìn)行整理，重點(diǎn)核對護(hù)理操作記錄、病情觀察記錄等與病歷其他部分的一致性。（三）醫(yī)患溝通1.醫(yī)務(wù)科在病歷整理完成后，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)患雙方進(jìn)行溝通。向患者或其代理人說明病歷封存的必要性、流程及相關(guān)注意事項(xiàng)，同時(shí)告知醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷封存過程中的職責(zé)和義務(wù)。2.如患者或其代理人同意病歷封存，醫(yī)務(wù)科應(yīng)確定病歷封存的時(shí)間、地點(diǎn)，并通知雙方按時(shí)到場。（四）病歷封存現(xiàn)場1.病歷封存應(yīng)在醫(yī)患雙方同時(shí)在場的情況下進(jìn)行。雙方到達(dá)現(xiàn)場后，首先由管床醫(yī)師向雙方介紹病歷資料的整理情況，包括病歷的完整性、準(zhǔn)確性等。2.雙方對病歷資料進(jìn)行共同核對，核對內(nèi)容包括病歷的每一頁、每一項(xiàng)記錄，確保病歷與原始記錄一致。如發(fā)現(xiàn)病歷存在問題，應(yīng)立即進(jìn)行更正或補(bǔ)充。3.核對無誤后，由醫(yī)院指定的專人負(fù)責(zé)對病歷進(jìn)行密封。密封材料應(yīng)使用專用的病歷封存袋，并在封口處加蓋醫(yī)院公章。4.密封后的病歷封存袋上應(yīng)注明患者姓名、住院號、封存日期、封存病歷內(nèi)容等信息，并由醫(yī)患雙方在封口騎縫處簽字確認(rèn)。（五）病歷保管1.病歷封存后，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。保管期限按照國家法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.在保管期間，未經(jīng)醫(yī)患雙方共同同意，任何人不得擅自啟封病歷封存袋。如因醫(yī)療糾紛處理需要查閱、復(fù)印病歷，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理手續(xù)。（六）病歷解封1.醫(yī)療糾紛處理終結(jié)后，如醫(yī)患雙方對病歷無異議，由醫(yī)務(wù)科在雙方在場的情況下啟封病歷。2.啟封后的病歷應(yīng)繼續(xù)按照醫(yī)院病歷管理制度進(jìn)行保管和使用。五、病歷封存的相關(guān)規(guī)定（一）病歷書寫規(guī)范1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定書寫病歷，確保病歷內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范。2.病歷書寫過程中應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。（二）病歷資料的完整性1.病歷資料應(yīng)包括患者從入院到出院期間的所有醫(yī)療記錄，不得遺漏任何重要信息。2.對于檢查檢驗(yàn)報(bào)告，應(yīng)確保報(bào)告齊全，并按照規(guī)定的時(shí)間順序進(jìn)行整理和歸檔。3.護(hù)理記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確地記錄患者的護(hù)理情況，包括病情觀察、護(hù)理措施、護(hù)理效果等。（三）病歷資料的真實(shí)性1.醫(yī)護(hù)人員應(yīng)如實(shí)記錄患者的病情、治療過程、護(hù)理情況等信息，不得虛假記錄或隱瞞事實(shí)。2.病歷資料中的各種簽名應(yīng)真實(shí)有效，嚴(yán)禁代簽。（四）病歷資料的保密性1.參與病歷封存工作的所有人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的保密制度，不得泄露病歷內(nèi)容及患者隱私信息。2.在病歷封存過程中，應(yīng)采取必要的措施確保病歷資料不被泄露或篡改。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制1.醫(yī)院設(shè)立病歷封存管理監(jiān)督小組，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、紀(jì)檢監(jiān)察部門等相關(guān)人員組成。2.監(jiān)督小組定期對病歷封存管理工作進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病歷封存流程的執(zhí)行情況、病歷資料的完整性和準(zhǔn)確性、醫(yī)患溝通情況等。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，要求相關(guān)科室限期整改，并跟蹤整改落實(shí)情況。（二）考核辦法1.將病歷封存管理工作納入科室和個(gè)人的績效考核體系。2.對在病歷封存管理工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的科室和個(gè)人，給予表彰和獎勵(lì)。3.對違反本制度規(guī)定，導(dǎo)致病歷封存管理工作出現(xiàn)失誤或引發(fā)不良后果的科室和個(gè)人，按照醫(yī)院績效考核相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。處理方式包括警告、罰款、扣發(fā)績效獎金、取消評優(yōu)資格等，情節(jié)嚴(yán)重的給予行政處分。七、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)務(wù)科應(yīng)制定年度病歷封存管理培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)涵蓋病歷封存管理制度、流程、相關(guān)法律法規(guī)等內(nèi)容，確保培訓(xùn)的系統(tǒng)性和針對性。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.病歷封存管理制度解讀：詳細(xì)講解本制度的目的、適用范圍、職責(zé)分工、流程等內(nèi)容，使培訓(xùn)對象熟悉制度要求。2.病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)：強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，對病歷書寫的格式、內(nèi)容、要求等進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員的病歷書寫水平。3.醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)：教授醫(yī)護(hù)人員在病歷封存過程中與患者或其代理人進(jìn)行有效溝通的方法和技巧，避免因溝通不暢引發(fā)糾紛。4.法律法規(guī)培訓(xùn)：組織學(xué)習(xí)與醫(yī)療糾紛、病歷封存相關(guān)的法律法規(guī)，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法律意識。（三）培訓(xùn)方式1.集中培訓(xùn)：定期組織全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請專家授課，系統(tǒng)講解病歷封存管理相關(guān)知識。