醫(yī)?；疳t(yī)院管理制度總則一、目的為加強(qiáng)醫(yī)?；鸬墓芾?，規(guī)范醫(yī)院醫(yī)?；鸬氖褂眯袨?，保障醫(yī)?；鸬陌踩?，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)?；鸸芾淼姆煞ㄒ?guī)和政策，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有與醫(yī)?；鹣嚓P(guān)的部門和人員，包括醫(yī)保管理部門、臨床科室、藥劑科、收費(fèi)處等。三、管理原則1.依法依規(guī)原則：醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞅仨殗?yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)?；鸸芾淼姆煞ㄒ?guī)和政策，確保醫(yī)?；鸬氖褂煤戏ê弦?guī)。2.安全有效原則：醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞅仨氁员Ｕ厢t(yī)?；鸬陌踩珵槭滓繕?biāo)，同時(shí)注重提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?，確保醫(yī)?；鸬氖褂冒踩行?。3.公開透明原則：醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞅仨殘?jiān)持公開透明的原則，接受社會(huì)監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬氖褂霉_透明。4.以人為本原則：醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞅仨殘?jiān)持以人為本的原則，以患者為中心，保障患者的合法權(quán)益，提高患者的滿意度。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.醫(yī)院成立醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯念I(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)。領(lǐng)導(dǎo)小組組長由院長擔(dān)任，副組長由分管副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)保管理部門、財(cái)務(wù)部門、臨床科室、藥劑科、收費(fèi)處等部門負(fù)責(zé)人組成。2.醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾砉ぷ鞯木唧w實(shí)施，包括醫(yī)保政策的宣傳、醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算、醫(yī)保費(fèi)用的審核、醫(yī)保違規(guī)行為的查處等。醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人由分管副院長擔(dān)任，成員由醫(yī)保管理人員組成。3.財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)?；鸬呢?cái)務(wù)管理，包括醫(yī)?；鸬念A(yù)算、核算、決算、財(cái)務(wù)報(bào)表的編制等。財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)人由財(cái)務(wù)總監(jiān)擔(dān)任，成員由財(cái)務(wù)人員組成。4.臨床科室負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)工作，包括醫(yī)?；颊叩脑\療、護(hù)理、用藥等。臨床科室負(fù)責(zé)人由科主任擔(dān)任，成員由醫(yī)護(hù)人員組成。5.藥劑科負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩乃幤饭?yīng)工作，包括藥品的采購、儲(chǔ)存、調(diào)配等。藥劑科負(fù)責(zé)人由藥劑科主任擔(dān)任，成員由藥劑人員組成。6.收費(fèi)處負(fù)責(zé)本科室醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用結(jié)算工作，包括醫(yī)保費(fèi)用的結(jié)算、退費(fèi)等。收費(fèi)處負(fù)責(zé)人由收費(fèi)處主任擔(dān)任，成員由收費(fèi)人員組成。醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理一、預(yù)算編制1.醫(yī)院每年根據(jù)上一年度醫(yī)?；鸬氖褂们闆r和本年度的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，編制本年度的醫(yī)?；痤A(yù)算。醫(yī)?；痤A(yù)算由醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)編制，財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)審核，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)后執(zhí)行。2.醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)包括醫(yī)?；鸬氖杖腩A(yù)算和支出預(yù)算。醫(yī)?；鸬氖杖腩A(yù)算應(yīng)根據(jù)上一年度醫(yī)保基金的收入情況和本年度的醫(yī)保政策變化情況進(jìn)行編制；醫(yī)?；鸬闹С鲱A(yù)算應(yīng)根據(jù)上一年度醫(yī)?；鸬闹С銮闆r和本年度的醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃進(jìn)行編制。3.醫(yī)保基金預(yù)算應(yīng)按照醫(yī)?；鸬氖褂梅秶M(jìn)行編制，包括醫(yī)保藥品費(fèi)用、醫(yī)保診療費(fèi)用、醫(yī)保護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)保檢查費(fèi)用等。二、預(yù)算執(zhí)行1.醫(yī)院各部門應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行，不得超預(yù)算支出。醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行中的問題。2.醫(yī)院各部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)保基金預(yù)算的執(zhí)行情況，及時(shí)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃，合理控制醫(yī)?；鸬闹С?。醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)與臨床科室、藥劑科、收費(fèi)處等部門的溝通和協(xié)調(diào)，共同做好醫(yī)?；鸬念A(yù)算執(zhí)行工作。3.醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況的核算和分析，及時(shí)編制醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行情況報(bào)表，為醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組提供決策依據(jù)。三、預(yù)算調(diào)整1.醫(yī)院醫(yī)?；痤A(yù)算經(jīng)批準(zhǔn)后，一般不得調(diào)整。如因國家醫(yī)保政策調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃調(diào)整等原因需要調(diào)整醫(yī)?；痤A(yù)算的，應(yīng)由醫(yī)保管理部門提出調(diào)整方案，經(jīng)財(cái)務(wù)部門審核后，報(bào)醫(yī)院醫(yī)?；鸸芾眍I(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)。2.醫(yī)?；痤A(yù)算調(diào)整方案應(yīng)明確調(diào)整的原因、調(diào)整的項(xiàng)目和調(diào)整的金額等內(nèi)容。醫(yī)?；痤A(yù)算調(diào)整方案經(jīng)批準(zhǔn)后，醫(yī)院各部門應(yīng)嚴(yán)格按照調(diào)整后的醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行。醫(yī)保基金的結(jié)算管理一、結(jié)算方式1.醫(yī)院醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算方式分為門診結(jié)算和住院結(jié)算兩種。門診結(jié)算采用刷卡結(jié)算方式，住院結(jié)算采用先住院后結(jié)算方式。2.門診結(jié)算時(shí)，醫(yī)保患者應(yīng)持醫(yī)?？ǖ介T診收費(fèi)處刷卡結(jié)算，門診收費(fèi)處應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。住院結(jié)算時(shí)，醫(yī)?；颊邞?yīng)持醫(yī)?？ǖ阶≡禾庌k理住院手續(xù)，住院處應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。二、結(jié)算流程1.門診結(jié)算流程（1）醫(yī)?；颊叱轴t(yī)?？ǖ介T診收費(fèi)處刷卡結(jié)算。（2）門診收費(fèi)處核對醫(yī)?；颊叩纳矸菪畔⒑歪t(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。（3）門診收費(fèi)處打印門診結(jié)算清單，醫(yī)?；颊吆炞执_認(rèn)后，門診收費(fèi)處將結(jié)算清單和醫(yī)保卡交還給醫(yī)?；颊?。（4）門診收費(fèi)處將門診結(jié)算信息上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行結(jié)算。2.住院結(jié)算流程（1）醫(yī)保患者持醫(yī)?？ǖ阶≡禾庌k理住院手續(xù)，住院處核對醫(yī)?；颊叩纳矸菪畔⒑歪t(yī)保政策規(guī)定的住院標(biāo)準(zhǔn)，按照住院標(biāo)準(zhǔn)辦理住院手續(xù)。（2）醫(yī)保患者住院期間，臨床科室應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的診療項(xiàng)目和用藥范圍為醫(yī)?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)。（3）醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，臨床科室應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定的出院標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)保患者辦理出院手續(xù)，并填寫出院結(jié)算清單。（4）醫(yī)?；颊叱殖鲈航Y(jié)算清單到住院處辦理出院結(jié)算手續(xù)，住院處核對醫(yī)?；颊叩纳矸菪畔⒑统鲈航Y(jié)算清單，按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。（5）住院處打印出院結(jié)算清單，醫(yī)?；颊吆炞执_認(rèn)后，住院處將結(jié)算清單和醫(yī)保卡交還給醫(yī)?；颊?。（6）住院處將出院結(jié)算信息上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行結(jié)算。三、結(jié)算審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；鸾Y(jié)算的審核，確保醫(yī)?；鸬慕Y(jié)算準(zhǔn)確無誤。醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對醫(yī)?；鸾Y(jié)算情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立醫(yī)保基金結(jié)算審核制度，明確審核的內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序。醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；鸾Y(jié)算審核人員的培訓(xùn)，提高審核人員的業(yè)務(wù)水平和審核能力。3.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)與財(cái)務(wù)部門、臨床科室、藥劑科等部門的溝通和協(xié)調(diào)，共同做好醫(yī)?；鸾Y(jié)算審核工作。財(cái)務(wù)部門應(yīng)及時(shí)提供醫(yī)?；鸾Y(jié)算所需的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，臨床科室應(yīng)及時(shí)提供醫(yī)?；颊叩脑\療信息，藥劑科應(yīng)及時(shí)提供醫(yī)?；颊叩挠盟幮畔?。醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用審核管理一、費(fèi)用審核內(nèi)容1.醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用審核內(nèi)容包括醫(yī)保藥品費(fèi)用、醫(yī)保診療費(fèi)用、醫(yī)保護(hù)理費(fèi)用、醫(yī)保檢查費(fèi)用等。2.醫(yī)保藥品費(fèi)用審核應(yīng)包括藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額等內(nèi)容；醫(yī)保診療費(fèi)用審核應(yīng)包括診療項(xiàng)目的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額等內(nèi)容；醫(yī)保護(hù)理費(fèi)用審核應(yīng)包括護(hù)理項(xiàng)目的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額等內(nèi)容；醫(yī)保檢查費(fèi)用審核應(yīng)包括檢查項(xiàng)目的名稱、規(guī)格、數(shù)量、單價(jià)、金額等內(nèi)容。二、費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保藥品費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國家醫(yī)保藥品目錄和省醫(yī)保藥品目錄進(jìn)行審核，確保醫(yī)保藥品的使用符合醫(yī)保政策規(guī)定。2.醫(yī)保診療費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國家醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄和省醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄進(jìn)行審核，確保醫(yī)保診療項(xiàng)目的使用符合醫(yī)保政策規(guī)定。3.醫(yī)保護(hù)理費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國家醫(yī)保護(hù)理項(xiàng)目目錄和省醫(yī)保護(hù)理項(xiàng)目目錄進(jìn)行審核，確保醫(yī)保護(hù)理項(xiàng)目的使用符合醫(yī)保政策規(guī)定。4.醫(yī)保檢查費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按照國家醫(yī)保檢查項(xiàng)目目錄和省醫(yī)保檢查項(xiàng)目目錄進(jìn)行審核，確保醫(yī)保檢查項(xiàng)目的使用符合醫(yī)保政策規(guī)定。三、費(fèi)用審核程序1.臨床科室應(yīng)在醫(yī)?；颊叱鲈簳r(shí)，將醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用清單提交給醫(yī)保管理部門進(jìn)行審核。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)在收到臨床科室提交的醫(yī)保患者費(fèi)用清單后，及時(shí)進(jìn)行審核。醫(yī)保管理部門應(yīng)按照費(fèi)用審核標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用清單進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)通知臨床科室進(jìn)行整改。3.臨床科室應(yīng)在收到醫(yī)保管理部門通知后，及時(shí)對醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用清單進(jìn)行整改。整改完成后，臨床科室應(yīng)將整改后的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用清單再次提交給醫(yī)保管理部門進(jìn)行審核。4.醫(yī)保管理部門應(yīng)在收到臨床科室整改后的醫(yī)?；颊哔M(fèi)用清單后，再次進(jìn)行審核。如審核通過，醫(yī)保管理部門應(yīng)將審核結(jié)果通知財(cái)務(wù)部門進(jìn)行結(jié)算；如審核不通過，醫(yī)保管理部門應(yīng)將審核結(jié)果通知臨床科室進(jìn)行再次整改。醫(yī)?；鸬倪`規(guī)處理管理一、違規(guī)行為的認(rèn)定1.醫(yī)院醫(yī)保基金管理工作中，存在以下行為之一的，認(rèn)定為醫(yī)?；疬`規(guī)行為：（1）將非醫(yī)?；颊叩馁M(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；（2）將醫(yī)保患者的自費(fèi)項(xiàng)目納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；（3）虛開醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目等費(fèi)用的；（4）串換醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、護(hù)理項(xiàng)目、檢查項(xiàng)目等費(fèi)用的；（5）其他違反醫(yī)?；鸸芾硪?guī)定的行為。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；疬`規(guī)行為的認(rèn)定工作，建立醫(yī)保基金違規(guī)行為認(rèn)定制度，明確認(rèn)定的標(biāo)準(zhǔn)和程序。醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；疬`規(guī)行為認(rèn)定人員的培訓(xùn)，提高認(rèn)定人員的業(yè)務(wù)水平和認(rèn)定能力。二、違規(guī)行為的處理1.對于醫(yī)保基金違規(guī)行為，醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)醫(yī)?；鸸芾淼姆煞ㄒ?guī)和政策進(jìn)行處理。處理方式包括責(zé)令整改、追回違規(guī)費(fèi)用、罰款、暫停醫(yī)保結(jié)算等。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)?；疬`規(guī)行