醫(yī)療文書(shū)保存管理制度總則目的為加強(qiáng)醫(yī)療文書(shū)的保存管理，確保醫(yī)療文書(shū)的完整性、準(zhǔn)確性和安全性，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療質(zhì)量，特制定本制度。適用范圍本制度適用于公司內(nèi)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門(mén)涉及的醫(yī)療文書(shū)保存管理工作?；驹瓌t1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，確保醫(yī)療文書(shū)保存管理工作合法合規(guī)。2.真實(shí)完整原則：保證醫(yī)療文書(shū)記錄的內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得偽造、篡改或隱匿。3.安全保密原則：采取有效措施確保醫(yī)療文書(shū)的安全，防止泄露、丟失或損壞，保護(hù)患者隱私。4.便于查閱原則：建立科學(xué)合理的保存管理體系，便于醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理等工作的查閱和使用。醫(yī)療文書(shū)分類(lèi)及定義病歷1.門(mén)（急）診病歷：患者在門(mén)（急）診就診時(shí)形成的醫(yī)療文書(shū)，包括首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等。2.住院病歷：患者住院期間形成的醫(yī)療文書(shū)，涵蓋住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、病理報(bào)告等。護(hù)理文書(shū)1.體溫單：記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及出入量等情況的表格。2.醫(yī)囑單：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑的記錄，包括長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。3.護(hù)理記錄單：護(hù)士對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的記錄，如病情觀察、護(hù)理措施及效果等。檢查檢驗(yàn)報(bào)告1.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告：如血液、尿液、生化、免疫等檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告。2.影像學(xué)檢查報(bào)告：包括X光、CT、MRI、超聲等檢查的影像資料及診斷報(bào)告。手術(shù)相關(guān)文書(shū)1.手術(shù)同意書(shū)：患者或其家屬簽署的同意手術(shù)的文件。2.手術(shù)記錄：手術(shù)過(guò)程的詳細(xì)記錄，包括手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)步驟、術(shù)中情況等。3.麻醉記錄單：記錄麻醉過(guò)程及患者生命體征變化的表格。醫(yī)療證明文件1.診斷證明：醫(yī)生出具的關(guān)于患者疾病診斷的證明文件。2.病假證明：用于證明患者因病需要休息的文件。其他醫(yī)療文書(shū)1.會(huì)診記錄：醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間或科室之間會(huì)診的記錄。2.疑難病例討論記錄：對(duì)疑難病癥進(jìn)行討論分析的記錄。3.死亡病例討論記錄：針對(duì)患者死亡原因等進(jìn)行討論的記錄。醫(yī)療文書(shū)的形成與收集醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)要求1.書(shū)寫(xiě)規(guī)范：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，內(nèi)容完整。2.及時(shí)書(shū)寫(xiě)：門(mén)（急）診病歷應(yīng)在接診時(shí)及時(shí)完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.簽名蓋章：醫(yī)療文書(shū)應(yīng)由書(shū)寫(xiě)者簽名，并注明書(shū)寫(xiě)日期。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。醫(yī)療文書(shū)的收集流程1.科室內(nèi)部收集：各臨床科室指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)收集本科室患者的醫(yī)療文書(shū)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將各類(lèi)醫(yī)療文書(shū)整理齊全。2.交接登記：收集人員與相關(guān)檢查檢驗(yàn)科室、手術(shù)室、麻醉科等部門(mén)進(jìn)行交接，辦理交接登記手續(xù)，確保醫(yī)療文書(shū)無(wú)遺漏。3.集中整理：將收集到的醫(yī)療文書(shū)送至醫(yī)院病案管理部門(mén)或指定的集中整理地點(diǎn)，由專(zhuān)人進(jìn)行進(jìn)一步的整理、排序和裝訂。醫(yī)療文書(shū)的保存期限門(mén)（急）診病歷保存期限不得少于15年。住院病歷保存期限不得少于30年。涉及醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的醫(yī)療文書(shū)在處理完畢后按照相關(guān)法律法規(guī)要求保存相應(yīng)期限，一般不少于30年。其他醫(yī)療文書(shū)根據(jù)實(shí)際工作需要和相關(guān)規(guī)定確定保存期限，但不得少于法律法規(guī)規(guī)定的最低年限。醫(yī)療文書(shū)的保存方式紙質(zhì)保存1.裝訂成冊(cè)：將整理好的醫(yī)療文書(shū)按照規(guī)定順序裝訂成冊(cè)，病歷應(yīng)使用專(zhuān)用的病歷夾或病歷袋進(jìn)行封裝。2.分類(lèi)存放：按照病歷類(lèi)型、年份、科室等進(jìn)行分類(lèi)存放，建立清晰的索引目錄，便于查找。3.庫(kù)房管理：設(shè)立專(zhuān)門(mén)的醫(yī)療文書(shū)庫(kù)房，保持庫(kù)房干燥、通風(fēng)、整潔，配備必要的防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等設(shè)施。電子保存1.數(shù)據(jù)錄入：將紙質(zhì)醫(yī)療文書(shū)內(nèi)容準(zhǔn)確錄入電子系統(tǒng)，建立電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)。2.數(shù)據(jù)備份：定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，采用磁帶、光盤(pán)、硬盤(pán)等多種存儲(chǔ)介質(zhì)，異地存放，確保數(shù)據(jù)安全。3.權(quán)限管理：設(shè)置不同的用戶(hù)權(quán)限，嚴(yán)格控制對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的訪問(wèn)，防止數(shù)據(jù)泄露和篡改?？s微保存對(duì)于重要的、需要長(zhǎng)期保存的醫(yī)療文書(shū)，可采用縮微技術(shù)進(jìn)行保存，以便于長(zhǎng)期存儲(chǔ)和查閱。醫(yī)療文書(shū)的查閱與借閱查閱1.內(nèi)部查閱：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱醫(yī)療文書(shū)的，應(yīng)填寫(xiě)查閱申請(qǐng)表，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人同意后，到病案管理部門(mén)查閱。2.外部查閱：公安、司法等部門(mén)因工作需要查閱醫(yī)療文書(shū)的，應(yīng)出具相關(guān)證明材料，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門(mén)審核，報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，在病案管理部門(mén)指定人員陪同下查閱。查閱內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格限于與案件有關(guān)的醫(yī)療文書(shū)，不得擅自摘抄、復(fù)制。借閱1.借閱申請(qǐng)：本醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員因工作需要借閱醫(yī)療文書(shū)的，應(yīng)填寫(xiě)借閱申請(qǐng)表，注明借閱期限和用途，經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人和病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后辦理借閱手續(xù)。2.借閱期限：一般借閱期限不得超過(guò)7個(gè)工作日，如需延長(zhǎng)借閱期限，應(yīng)重新辦理申請(qǐng)手續(xù)。3.歸還要求：借閱人員應(yīng)按時(shí)歸還所借醫(yī)療文書(shū)，不得轉(zhuǎn)借他人。歸還時(shí)，病案管理部門(mén)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，如發(fā)現(xiàn)有損壞、丟失等情況，應(yīng)及時(shí)查明原因并追究相關(guān)人員責(zé)任。醫(yī)療文書(shū)的復(fù)印與復(fù)制患者復(fù)印1.申請(qǐng)流程：患者或其代理人需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，填寫(xiě)復(fù)印申請(qǐng)表，并提供有效身份證明。2.復(fù)印范圍：可以復(fù)印門(mén)（急）診病歷中的首頁(yè)、病歷記錄、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、診斷證明等；住院病歷中的住院病案首頁(yè)、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)記錄、出院記錄等。3.復(fù)印要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在受理申請(qǐng)后的規(guī)定時(shí)間內(nèi)為患者或其代理人復(fù)印病歷資料，并加蓋證明印記。復(fù)印病歷資料可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。其他復(fù)印與復(fù)制因教學(xué)、科研等工作需要復(fù)印或復(fù)制醫(yī)療文書(shū)的，應(yīng)按照本制度查閱與借閱的相關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng)手續(xù)，經(jīng)批準(zhǔn)后在病案管理部門(mén)指定人員監(jiān)督下進(jìn)行，不得改變?cè)?nèi)容。醫(yī)療文書(shū)的保密與安全管理保密措施1.人員培訓(xùn)：對(duì)涉及醫(yī)療文書(shū)管理的工作人員進(jìn)行保密教育，提高保密意識(shí)，簽訂保密協(xié)議。2.環(huán)境管理：醫(yī)療文書(shū)庫(kù)房應(yīng)設(shè)置門(mén)禁系統(tǒng)，限制無(wú)關(guān)人員進(jìn)入。在查閱、借閱等過(guò)程中，應(yīng)采取必要措施防止醫(yī)療文書(shū)內(nèi)容被他人窺視。3.信息安全：加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的安全防護(hù)，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等，防止網(wǎng)絡(luò)攻擊和數(shù)據(jù)泄露。對(duì)存儲(chǔ)醫(yī)療文書(shū)的介質(zhì)進(jìn)行加密處理，定期進(jìn)行安全檢查和漏洞掃描。安全管理1.防火防盜：醫(yī)療文書(shū)庫(kù)房應(yīng)配備消防器材，制定火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，定期進(jìn)行消防演練。安裝防盜報(bào)警裝置，加強(qiáng)庫(kù)房巡邏，確保醫(yī)療文書(shū)安全。2.防潮防蟲(chóng)：庫(kù)房應(yīng)保持適宜的溫濕度，采取防潮措施，如放置干燥劑等。定期對(duì)庫(kù)房進(jìn)行檢查，防止蟲(chóng)害滋生，如有蟲(chóng)害應(yīng)及時(shí)采取防治措施。3.數(shù)據(jù)安全：對(duì)電子醫(yī)療文書(shū)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期備份，建立數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)。加強(qiáng)對(duì)數(shù)據(jù)存儲(chǔ)介質(zhì)的管理，防止介質(zhì)損壞或丟失。醫(yī)療文書(shū)的質(zhì)量監(jiān)控與考核質(zhì)量監(jiān)控1.定期檢查：醫(yī)院病案管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、保存管理情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并督促整改。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)療文書(shū)管理中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查，如病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范執(zhí)行情況、醫(yī)療文書(shū)歸檔及時(shí)性等。3.數(shù)據(jù)分析：對(duì)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分析，總結(jié)存在的問(wèn)題和規(guī)律，提出改進(jìn)措施和建議，不斷提高醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量?？己?.考核指標(biāo)：制定醫(yī)療文書(shū)保存管理工作的考核指標(biāo)，包括醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率、歸檔及時(shí)率、查閱借閱規(guī)范率、保密安全事故發(fā)生率等。2.考核方式：采用定期考核與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)各科室及相關(guān)人員的醫(yī)療文書(shū)保存管理工作進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。3.結(jié)果應(yīng)用：考核結(jié)果與科室和個(gè)人的績(jī)效掛鉤，對(duì)醫(yī)療文書(shū)保存管理工作成績(jī)突出的科室和個(gè)人給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)存在問(wèn)題較多的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并責(zé)令限期整改。醫(yī)療文書(shū)的銷(xiāo)毀銷(xiāo)毀條件1.超過(guò)保存期限：醫(yī)療文書(shū)保存期滿(mǎn)，按照規(guī)定可以銷(xiāo)毀的。2.失去保存價(jià)值：因自然災(zāi)害、意外事故等原因?qū)е箩t(yī)療文書(shū)損壞、殘缺，無(wú)法繼續(xù)保存且失去保存價(jià)值的。3.其他特殊情況：經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，因政策調(diào)整、機(jī)構(gòu)改革等特殊原因需要銷(xiāo)毀的醫(yī)療文書(shū)。銷(xiāo)毀程序1.提出申請(qǐng)：由病案管理部門(mén)或相關(guān)科室提出醫(yī)療文書(shū)銷(xiāo)毀申請(qǐng)，說(shuō)明銷(xiāo)毀原因、范圍和數(shù)量等。2.審核批準(zhǔn)：申請(qǐng)經(jīng)所在科室負(fù)責(zé)人、病案管理部門(mén)負(fù)責(zé)人審核，報(bào)醫(yī)院主管領(lǐng)