醫(yī)院診療記錄管理制度一、總則1.目的為加強(qiáng)醫(yī)院診療記錄的規(guī)范化管理，確保診療記錄的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和及時性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室、醫(yī)技科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對診療記錄的管理。3.定義診療記錄是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄等。二、診療記錄的書寫規(guī)范1.基本要求診療記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。各項記錄應(yīng)當(dāng)注明日期，急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。2.門（急）診病歷書寫規(guī)范門（急）診病歷內(nèi)容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門（急）診病歷首頁應(yīng)當(dāng)有患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。急診病歷首頁應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“急診”字樣。急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。對急危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情立即搶救，同時盡快書寫病歷。因搶救急危患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。3.住院病歷書寫規(guī)范住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容如下：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括會診申請單編號、會診日期、患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、簡要病史、申請會診理由、申請會診醫(yī)師簽名等。會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成會診，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診日期、會診科室、會診醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、會診意見等。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施等進(jìn)行討論的記錄。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施過程中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及效果、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。4.護(hù)理記錄書寫規(guī)范護(hù)理記錄是指護(hù)士按照護(hù)理程序為患者實(shí)施護(hù)理全過程的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，使用國家統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)按照護(hù)理級別和病情變化情況及時書寫。一般患者至少每天記錄1次，病情變化時隨時記錄。特級護(hù)理患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時記錄，一級護(hù)理患者至少每天記錄2次，二級護(hù)理患者至少每周記錄2次，三級護(hù)理患者至少每周記錄1次。三、診療記錄的審核與修改1.審核各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真審核診療記錄，確保記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性和完整性。上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的診療記錄應(yīng)當(dāng)及時審核并簽名?？浦魅位蜃o(hù)士長應(yīng)當(dāng)定期檢查本科室診療記錄的書寫質(zhì)量，對不符合規(guī)范的記錄及時督促修改。2.修改診療記錄書寫過程中出現(xiàn)錯字、漏字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字、漏字上，在其上方或下方書寫正確的內(nèi)容，并由修改人在修改處簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。已完成的診療記錄如需修改，應(yīng)當(dāng)在原記錄上劃雙線刪除錯誤部分，在其上方或下方書寫正確的內(nèi)容，并注明修改日期，同時在修改處簽名。修改超過3處時，應(yīng)當(dāng)重新書寫。四、診療記錄的保存與查閱1.保存診療記錄應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的期限妥善保存。門（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年；住院病歷保存時間自患者出院之日起不少于30年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立專門的病歷檔案室（庫），配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷的安全保管。病歷檔案室（庫）應(yīng)當(dāng)保持適宜的溫度、濕度，定期進(jìn)行防火、防潮、防蟲、防鼠等檢查，確保病歷的完整性和安全性。2.查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱制度，允許患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門等按照規(guī)定查閱患者的診療記錄。查閱時，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專人負(fù)責(zé)陪同，并做好查閱記錄。除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的診療記錄。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門同意后，在指定地點(diǎn)查閱，查閱過程中不得擅自摘抄、復(fù)制病歷內(nèi)容?；颊弑救嘶蚱浯砣艘髲?fù)印或者復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定提供，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時，應(yīng)當(dāng)有患者本人或其代理人在場。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。五、診療記錄的保密與安全1.保密醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療保密制度，保護(hù)患者的隱私。未經(jīng)患者同意，不得向他人泄露患者的診療記錄及相關(guān)信息。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對涉及患者隱私的診療記錄進(jìn)行嚴(yán)格管理，采取必要的保密措施，防止信息泄露。2.安全醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對診療記錄的安全管理，防止病歷丟失、損毀、篡改等情況的發(fā)生。對電子病歷應(yīng)當(dāng)采取加密存儲、備份等措施，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。發(fā)生診療記錄丟失、損毀、篡改等情況時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時采取補(bǔ)救措施，并按照規(guī)定報告相關(guān)部門。六、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院應(yīng)當(dāng)定期對各科室診療記錄的書寫、審核、保存、查閱等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門、質(zhì)量控制部門等應(yīng)當(dāng)定期對診療記錄進(jìn)行抽查，對不符合規(guī)范的診療記錄進(jìn)行統(tǒng)計分析，