各科醫(yī)院感染管理制度一、總則（一）目的為加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院實際情況，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各部門及全體工作人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主，強化醫(yī)院感染的預(yù)防意識，采取有效的預(yù)防措施，防止感染的傳播和擴散。2.依法管理，嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。3.全員參與，醫(yī)院全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染管理工作，履行各自的職責(zé)。4.持續(xù)質(zhì)量改進，不斷完善醫(yī)院感染管理工作，提高醫(yī)院感染管理水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會1.組成醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護士長及醫(yī)院感染管理專職人員等組成。2.職責(zé)（1）認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實施。（2）根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對醫(yī)院的建筑設(shè)計、重點科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進行審查并提出意見。（3）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。（4）研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點部門、重點環(huán)節(jié)、重點流程、危險因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任。（5）研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預(yù)案。（6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。（8）其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。（二）醫(yī)院感染管理部門1.人員配備醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實際情況配備醫(yī)院感染管理專職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。2.職責(zé)（1）對有關(guān)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度的落實情況進行檢查和指導(dǎo)。（2）對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實施。（3）對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進行調(diào)查、統(tǒng)計分析，并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人報告。（4）對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。（5）對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)。（6）對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導(dǎo)。（7）對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行報告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進行處理。（8）對醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作。（9）參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作。（10）對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進行審核。（11）組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作。（12）完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任任組長，護士長及本科室兼職醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師、護士為成員。2.職責(zé)（1）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，結(jié)合本科室醫(yī)院感染防控工作特點，制定相應(yīng)的醫(yī)院感染管理制度，并組織實施。（2）對本科室工作人員進行醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)。（3）對本科室醫(yī)院感染病例進行監(jiān)測、登記、報告，并配合醫(yī)院感染管理部門進行調(diào)查分析。（4）對本科室的醫(yī)院感染危險因素進行監(jiān)測和控制，采取有效措施預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。（5）督促本科室工作人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。（6）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療廢物的分類收集、存放和交接工作。（7）定期對本科室醫(yī)院感染管理工作進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并向醫(yī)院感染管理部門報告。三、醫(yī)院感染監(jiān)測（一）定義醫(yī)院感染監(jiān)測是指長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。（二）監(jiān)測類型1.全面綜合性監(jiān)測對全院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。2.目標(biāo)性監(jiān)測針對高危人群、高發(fā)部位、高危險因素等開展的醫(yī)院感染監(jiān)測。如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測等。（三）監(jiān)測方法1.病例監(jiān)測臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時填寫醫(yī)院感染病例報告卡，報告給本科室醫(yī)院感染管理小組，并于24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門對報告的病例進行核實、登記，并進行調(diào)查分析。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測包括對醫(yī)院空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑、醫(yī)療用水等進行定期監(jiān)測。監(jiān)測方法應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測對消毒、滅菌效果進行監(jiān)測，包括對壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、干熱滅菌、紫外線消毒、化學(xué)消毒劑等的效果監(jiān)測。監(jiān)測結(jié)果應(yīng)符合相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測定期對醫(yī)院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)測，包括抗菌藥物的使用率、使用強度、細(xì)菌耐藥率等指標(biāo)的監(jiān)測。分析抗菌藥物使用的合理性，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取干預(yù)措施。（四）監(jiān)測資料的收集與分析1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)監(jiān)測資料的收集、整理和分析工作。2.每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向醫(yī)院感染管理委員會匯報醫(yī)院感染監(jiān)測情況，包括醫(yī)院感染發(fā)病率、感染部位、危險因素、抗菌藥物使用情況等。3.對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行趨勢分析，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的流行趨勢和危險因素，為制定醫(yī)院感染防控措施提供依據(jù)。（五）監(jiān)測結(jié)果的反饋與利用1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)將監(jiān)測結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室和部門，針對存在的問題提出改進建議。2.各科室應(yīng)根據(jù)監(jiān)測結(jié)果反饋，采取有效的整改措施，持續(xù)改進醫(yī)院感染管理工作。3.監(jiān)測結(jié)果可作為醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核的重要依據(jù)，與科室和個人的績效掛鉤。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.消毒（1）根據(jù)物品的性能及病原體的特性，選擇合適的消毒方法。（2）醫(yī)療器械、器具等應(yīng)嚴(yán)格按照消毒滅菌技術(shù)規(guī)范進行處理，確保消毒滅菌效果。（3）環(huán)境表面應(yīng)定期進行清潔消毒，保持環(huán)境整潔。（4）空氣消毒應(yīng)根據(jù)不同情況選擇合適的方法，如紫外線消毒、空氣凈化器消毒、化學(xué)消毒劑噴霧消毒等。2.隔離（1）對感染性疾病患者應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，防止感染的傳播。（2）隔離區(qū)域應(yīng)標(biāo)識明確，設(shè)置隔離病房、隔離標(biāo)識等。（3）醫(yī)務(wù)人員進入隔離區(qū)域應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離防護制度，正確穿戴防護用品。（4）患者轉(zhuǎn)出隔離區(qū)域后，應(yīng)對其居住的環(huán)境進行終末消毒。（二）無菌技術(shù)操作1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療操作的無菌環(huán)境。2.進行侵入性操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、戴無菌手套、鋪無菌巾等操作規(guī)范。3.無菌物品應(yīng)妥善保存，有效期內(nèi)使用，過期或受潮的無菌物品應(yīng)重新滅菌。（三）醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，分別置于符合要求的包裝物或容器內(nèi)。2.醫(yī)療廢物的暫存時間不得超過2天，應(yīng)及時交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進行處理。3.醫(yī)療廢物的交接應(yīng)登記，記錄內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量、交接時間、處置方法等。4.禁止將醫(yī)療廢物混入生活垃圾，禁止在非貯存地點傾倒、堆放醫(yī)療廢物。（四）抗菌藥物合理使用1.嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物。2.控制抗菌藥物的使用率和使用強度，避免濫用抗菌藥物。3.加強抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與管理，定期對抗菌藥物使用情況進行分析評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取干預(yù)措施。4.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)，提高抗菌藥物合理使用水平。（五）手衛(wèi)生1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握正確的洗手方法，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2.在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液和分泌物后、接觸患者周圍環(huán)境后等情況下，應(yīng)及時洗手或進行手消毒。3.配備合格的手衛(wèi)生設(shè)施，如流動水洗手設(shè)施、洗手液、速干手消毒劑等。（六）職業(yè)衛(wèi)生安全防護1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識，掌握自我防護技能。2.在接觸患者血液、體液、分泌物等時，應(yīng)采取相應(yīng)的防護措施，如戴手套、口罩、護目鏡等。3.醫(yī)院應(yīng)為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)衛(wèi)生安全防護用品，并定期進行更換和維護。4.對發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)及時進行局部處理，并按照規(guī)定進行報告和隨訪，給予相應(yīng)的預(yù)防用藥等處理措施。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處置（一）定義醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。（二）報告1.當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)跡象時，臨床科室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報告后，應(yīng)立即進行初步調(diào)查核實，并于2小時內(nèi)向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)報告，同時向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機構(gòu)報告。3.報告內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染暴發(fā)的發(fā)生時間、地點、感染人數(shù)、主要臨床表現(xiàn)、感染病原體、可能的感染源、感染途徑等。（三）處置1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)立即組織相關(guān)人員進行調(diào)查，分析感染暴發(fā)的原因，采取有效的控制措施。2.對感染患者進行積極治療，隔離感染源，防止感染的進一步傳播。3.加強對醫(yī)院環(huán)境的清潔消毒，對可能受到污染的物品和區(qū)域進行重點消毒處理。4.對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，提高其對醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)識和應(yīng)急處理能力。5.及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，制定改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計劃醫(yī)院感染管理部門應(yīng)制定年度培訓(xùn)計劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時間、培訓(xùn)方式等。培訓(xùn)計劃應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的實際需求和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平進行制定。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如消毒隔離、無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法與數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識。5.職業(yè)衛(wèi)生安全防護知識。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，邀請專家進行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實際情況，組織開展針對性的培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺，提供醫(yī)院感染管理相關(guān)的學(xué)習(xí)資料和在線課程，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場演示與操作培訓(xùn)：針對一些操作性較強的內(nèi)容，如無菌技術(shù)操作、手衛(wèi)生等，進行現(xiàn)場演示和實際操作培訓(xùn)。（四）培訓(xùn)考核1.對參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行考核，考核方式可采用考試、操作考核、撰寫心得體會等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在醫(yī)務(wù)人員個人培訓(xùn)檔案中，作為其年度考核、職稱晉升等的參考依據(jù)。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)定期對各科室醫(yī)院感染管理工作進行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實情況、無菌技術(shù)操作規(guī)范的執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。2.監(jiān)督檢查可采用現(xiàn)場查看、查閱資料、人員訪談等方式進行。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時