【成醫(yī)學(xué)】

核素腫瘤顯像

1肺癌

■淋巴瘤

■結(jié)直腸癌

＞早期治療反應(yīng)監(jiān)測

I生物靶區(qū)勾畫

適應(yīng)癥

,腫瘤的良、惡性鑒別

＞腫瘤的臨床分期

■療效評價

■監(jiān)測復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移

I鑒別腫瘤殘留和治療后纖維組織形成/壞死

■尋找原發(fā)灶

■指導(dǎo)臨床活檢

■指導(dǎo)放療計劃

肺癌

■最常見，腫瘤死因中排第一位；占惡性腫瘤發(fā)病人數(shù)的

19.59%,死亡人數(shù)占腫瘤死亡人數(shù)的24.87%（全國腫瘤

登記中心，2014）

Adenocarcinoma

SmallCell

40%

Largecell15%

carcinoma

30%

Squamouscell

carcinoma

PETPROS

PETProfessionalResourcesandOutreachSource

18F-fIuorodeoxyglucose(FDG)PETandPET/CT

PracticeGuidelinesinOncology

Asummaryoftherecommendationsandpracticeguidelinesofprofessionalgroups

LUNGCANCER

1.Characterizationofanindeterminatepulmonarynodulewhichisat

least8-10mmindiameter.

2.Initialstaginginpatientswithnon-smallcelllungcancerandselected

patientswithsmallcelllungcancer.

3.Delineationofgross-tumorvolumeinpatientsreceivingradiation

therapy.

診斷

,肺結(jié)節(jié)：放射學(xué)上肺內(nèi)小

的、局限性的密度增高區(qū),

直徑W30mm,邊界清楚/不

清楚，單發(fā)或多發(fā)

直徑20mm

■SPN?solitarypulmonarynoduIe,單個、

球形、邊界清楚的結(jié)節(jié)，周圍完全被含氣肺組

織所包繞，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸

腔積液

病腫瘤

感染性非感染性元天性血管性

因芟性惡性

疾錯構(gòu)瘡各種原發(fā)性沛癌肉芽2性結(jié)節(jié)病幃隔離性動靜脈暗形

病神經(jīng)源性腫瘤轉(zhuǎn)移瘤細(xì)菌性Wegener慶芽腫支氣管囊腫哽死

纖維瘡類癌膿腫類風(fēng)顯

軟骨瘤淋巴瘤於毒仁血栓流檸樣變性

硬化性血管痛球形肺炎肺內(nèi)淋匕結(jié)

寄生蟲感染支氣管砧液嵌塞

脂質(zhì)性肺炎

瘢痕

炎性假瘤

機(jī)化性肺炎

■肺結(jié)節(jié)的CT表現(xiàn):

大小、部位、邊界、形狀、胸膜反應(yīng)、

內(nèi)部密度（空洞、實性、部分實性、鈣化、

脂肪）、與鄰近血管的關(guān)系、支氣管氣相、

衛(wèi)星灶、增強(qiáng)

,肺結(jié)節(jié)的PET表現(xiàn):

中低分化腺癌，直徑20mm；SUV11.04

直徑24mm

■假陰性:

直徑6mm,腺癌

原位腺癌,直徑16mm

中低分化腺癌，SUV11.04

■假陽性：

肺隔離癥合并磊結(jié)核

分期

■初診時惡性腫瘤的擴(kuò)散范圍

I評價預(yù)后的一個最重要的指標(biāo)，并且在很

大程度上決定了腫瘤治療方案的選擇

Outcomesinlungcanceraccordingtoclinicalstage

Five-yearsurvival(%)

Clinical

stageNon-smallcelllungSmallcelllung

carcinomacarcinoma

IA5038

IB4721

HA3638

IIB2618

IHA1913

IIIB79

IV21

?TNM分期系統(tǒng)：按照解剖分類的一個成熟系統(tǒng)，

primaryTumor(T),regionaIIymphNode(N),

distantMetastasis(M)；主要儂搪影像學(xué)檢查

■根據(jù)原發(fā)灶大小及局部侵犯情況(口-4)、局部

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的范圍(N1-3)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況(M0-

1)對腫瘤做出綜合分期，使之反映不同的預(yù)后

?對多數(shù)腫瘤而言，TNM的不同組合對應(yīng)綜合分期的

0-IV期，不同腫瘤的分期標(biāo)準(zhǔn)不同

■綜合分期除受TNM各自的分期外，還受諸多因素的

影響，如：腫瘤細(xì)胞分級、細(xì)胞類型、腫瘤部位

及腫瘤標(biāo)志物水平

T/MSubgroupNON1N2N3

T1TialaIlaIllaIllb

TiblaIlaIllaIllb

T2T2albIlaIllaIllb

T2bIlalibIllaIllb

T3T3>7libIHaIllaIllb

T3invlibIllaIllamb

T3SatelllibIllaIllaIllb

T4T4invIllaIllaIllbmb

T4jpSjNod(IlaIllambmb

MlMiaContraNodIVIVIVIV

Miap[DisemIVIVIVIV

MlbIVIVIVIV

IT-staging：

DiamScopyAtelectasisInvasionNodules

,一

Tia<2cm

T1Noinvasion

Tib:2-3cmlobarbronchus

Lobaratelectasis

T2a:3-5cm>2cm

orobstructive

T2T2b:5-7cm

tocarinapneumoniatohilus

ChestwallNodules

<2cm

T3>7cmdiafragmin

tocarinaWholelung

mediastpleurasamelobe

pericard

TumorHeartNodules

T4incarinagreatvesselsinother

tracheaipsilateral

esophaguslobes

spine

PET/CT

N1Inipsilateralperibronchialand/oripsilateral

hilarlymphnodesandintrapulmonarynodes

N'Inipsilateralmediastinaland/or

IN-staging“Isubcarinallymphnodes

N3Incontralateralmediastinal,contralateralhilar,

」ipsilateralorcontralateralscalene

orsupraclavicularlymphnodes

淋巴瘤

■起源于淋巴造血系統(tǒng)的實體瘤

■我國淋巴瘤相對少見，排在以惡性腫瘤為

死亡原因的第11-13位

分類

?霍奇金淋巴瘤(Hodgkin'sdisease,HD)

和非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin

lymphoma,NHL)：形態(tài)學(xué)、免疫組織化

學(xué)及遺傳學(xué)

■我國NHL約占所有淋巴瘤的90%

INHL：起源于多種淋巴網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(31-50%)

濾泡型淋巴瘤(22%)

邊緣區(qū)或粘膜相關(guān)組織淋巴瘤(8%)

外周T細(xì)胞淋巴瘤(775%)

小B細(xì)胞淋巴瘤(7%)

套細(xì)胞淋巴瘤(6%)

其他(11%)

■在組織病理學(xué)、生物學(xué)行為、對治療的反應(yīng)和預(yù)

后等方面存在不同程度的差異

Indolentlymphoma/leukemia

A.Follicularlymphoma(follicularsmallcleavedcell[grade1],follicular

mixedsmallcleavedandlargecell[grade2],diffusesmallcleavedcell)

B.Chroniclymphocyticleukemia/smalllymphocyticlymphoma

C.Lymphoplasmacyticlymphoma(Waldenstromsmacroglobulinemia)

D.ExtranodalmarginalzoneB-celllymphoma(MALTlymphoma

E.NodalmarginalzoneB-ceUlymphoma(monocytoidB-celllymphoma)

F.Splenicmarginalzonelymphoma(spleniclymphomawithvillous

lymphocytes)

G.Hairycellleukemia

H.Mycosisfungoides/Sezarysyndrome

LT-cellgranularlymphocyticleukemia

J.Primarycutaneousanaplasticlargecelllymphoma/lymphomatoid

papulosis(CD30+)

K.NodularlymphocytepredominantHodgkinslymphoma

Aggressivelymphoma/leukemia

A.Diffuselargecelllymphoma(includesdiffusemixedcell,diffuselargecell,

immunoblastic,T-cellrichlargeB-ceUlymphoma)Distinguish:

1.MediastinallargeBcelllymphoma

2.Follicularlargecelllymphoma(grade3)

3.Anaplasticlargecelllymphoma(CD30+)

4.ExtranodalNK/T-celllymphoma,nasaltype

5.Lymphomatoidgranulomatosis(angiocentricpulmonaryB-celllymphoma)

6.AngioimmunoblasticT-celllymphoma

7.PeripheralT-celllymphoma,unspecified

8.Subcutaneouspanniculitis-likeT-ceUlymphoma

9.HepatosplenicT-celllymphoma

10.Enteropathy-typeT-celllymphoma

11.IntravascularlargeB-cellLymphoma

B.Burkittlymphoma/Burkittcellleukaemia/Burkitt-likelymphoma

C.PrecursorB-orT-celllymphoblasticlymphoma/leukaemia

D.PrimaryCNSLymphoma

E.AdultT-cellleukaemia/lymphoma(HTLV1+)

F.Mantlecelllymphoma

G.Polymorphicpost-transplantationlymphoproliferativedisorder(PTLD)

H.AIDS-relatedlymphoma

I.Truehistiocyticlymphoma

J.PrimaryeffusionLymphoma

K.AggressiveNK-ceUleukemia/blasticNK-celllymphoma

L.B-orT-cellprolymphocyticleukemia

■97%的侵襲性NHL和83%的惰性NHL可表現(xiàn)為不同程度

的FDG攝取增高；攝取水平和組織學(xué)分級呈正相關(guān)

SubtypeUptake

B-cellNHL*

DiffuselargeB-celllymphomaHigh

BurkittlymphomaHigh

LargecellandanaplasticlymphomaHigh

Follicularlymphoma(grade3)Moderatetohigh

Follicularlymphoma(grades1and2)Lowtomoderate

MantlecelllymphomaLowtomoderate

Marginalzonelymphoma(MZL)(includingmucosa-Nonetohigh

associatedlymphoidtissue[MALT])

SmalllymphocyticlymphomaNonetolow

T-celllymphoma*

Extranodalnatural-killer/T-celllymphomaHigh

PeripheralT-celllymphomaHigh

AdultT-cellleukemia-lymphomaModerate

CutaneousT-celllymphomaModerate

MycosisfungoidesandSezarysyndromeLow

直腸癌伴小B細(xì)胞淋巴瘤

濾泡淋巴瘤1-2級MALToma小B細(xì)胞淋巴瘤

套細(xì)胞淋巴瘤NK/T淋巴瘤彌漫大B淋巴瘤

升結(jié)腸套細(xì)胞淋巴瘤

iHDs

混合細(xì)胞型：最常見，預(yù)后較差

結(jié)節(jié)硬化型：預(yù)后較好

淋巴細(xì)胞為主型：預(yù)后最好

淋巴細(xì)胞減少型：預(yù)后最差

Hodgkindiseased

NodularsclerosistypeHigh

MixedcellularitytypeModeratetohigh

LymphocytedepletiontypeModeratetohigh

LymphocytepredominancetypeLow

結(jié)節(jié)硬化性HD

分期

Stagingoflymphoma

A:absenceofBsymptoms

B:fever,nightsweats,weightloss

Medscape?

StageIInvolvementofasinglelymphnodegrouporlymphoidstructure

StageIIInvolvementoftwoormorelymphnodegroupsonthesamesideof

thediaphragm

StageIIIInvolvementoflymphnodegroupsonbothsidesofthediaphragm

StageIVInvolvementofextranodalsite(s)beyondthosedesignatedE

X:Bulkydisease:>10cmor>1/3wideningofthemediastinumatT5-6

E:Extranodalextensioncontiguousorproximaltoknownnodalsite

ofdiseaseorsingleisolatedsiteofextranodaldisease

G

A/B:Absence/presenceofBsymptoms(weightloss>1O/otfever,

drenchingnightsweats)

Source:HIVMed?2008BlackwellPubltshing

AnnArborcIassification/CotswoIdsmodificationsystem

,分期判斷標(biāo)準(zhǔn):

CT：長徑大于15mm或短徑大于10mm

發(fā)現(xiàn)結(jié)外組織（肝/脾/骨髓）受侵能力有限

PET：依據(jù)代謝特點

全身性掃描；在淋巴結(jié)病變的識別上較常規(guī)

影像學(xué)檢查準(zhǔn)確；發(fā)現(xiàn)結(jié)外受累的敏感性較高

對CT和PET檢查結(jié)果不一致的病人，PET可對

高達(dá)83%的部位判斷準(zhǔn)確

可對盲目骨髓穿刺起到有效的補(bǔ)充

結(jié)節(jié)硬化性HD化療后

回腸結(jié)節(jié)硬化性HD

NK/T細(xì)胞淋巴瘤

療效評價

,可治愈：部分亞型可以治愈

I首次治療不能達(dá)到完全緩解或復(fù)發(fā)患者仍

可以通過第二次大劑量化療或干細(xì)胞移植

達(dá)到治愈目的

I對治療效果進(jìn)行準(zhǔn)確評價，可以細(xì)化治療

強(qiáng)度以及治療類型（化、放療等），減少

治療不足或過度治療

I既往療效評價標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀、體征、實

驗室檢查、CT、骨髓穿刺和其他影像學(xué)檢

由IWC(InternationaIWorkshop

Classification)于1999年制定,側(cè)重于

反映形態(tài)學(xué)的影像學(xué)檢查,特別是CT

ICT療效評價主要依賴于測定腫瘤大小，鑒

別活躍的腫瘤組織和壞死或瘢痕組織的能

力較差

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤6周期化療后

PosttreatmentRemissionAssessment-

Recommendation3.4

DeauvilleScore1

?The5-PS(Deauville)isBeforeTherapyAfterTherapy

recommendedfor

reportinginterimandend-

of-treatmentPETscans

-1.Noresidualuptake

-2.Uptake<mediastinal

bloodpool

-3.Uptake>mediastinal

bloodpooland<liver

-4.Uptake>liver

-5.Uptake?liver

5-PS=Deauville5-pointscale

BarringtonSF,etal.JClinOncol.2014;Inpress.

MeignanM,etal.LeukLymphoma.2009;50(8):1257-1260.

DeauvilleScore4—PD

BeforeTherapyAfterTherapyProgression

EDUCATION

ImajescourtesyofMartinHutchings,MD,PhD.

DeauvilleScore5—PD

套細(xì)胞NHL化療6周期后再次化療4周期

：?I3

NK/T細(xì)胞淋巴瘤放化療后2.5月放化療后4.5月

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤6周期化療后

炎性改變伴巨噬細(xì)胞浸潤

結(jié)直腸癌

Splenic

flexure

Hepatic

flexure

Transverse

colonS?gmoid

colon

Ascerxling

解(nght)colonTransverse

rectalfold

剖Descend^

(left)colon

Levator

animuscle

Cecum

Internalanal

sphincter

Appendix-1muscle

anal

Sigmoid

sphincter

Rectum

colonmuscle

Anus

?結(jié)直腸癌(colorectalcareinoma,CRC)

：統(tǒng)稱大腸癌，包括結(jié)腸癌和直腸癌兩部

分

i我國發(fā)病率排第4位，最好發(fā)部位是直腸（

約56-70%,約3/4的發(fā)生在中下段），乙狀

結(jié)腸占1274%,其次為盲腸和升結(jié)腸，再

次為肝曲、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、脾曲

?約1075%年齡〈30歲

■組織學(xué)分類：腺癌(95%)、腺鱗癌、鱗癌

,腺鱗癌和鱗癌分化程度多為中T氐分化，

主要見于直腸下段和肛管

?腺癌的癌細(xì)胞主要是柱狀細(xì)胞、粘液分泌

細(xì)胞和未分化細(xì)胞，進(jìn)一步分類主要為乳

頭狀腺癌和管狀腺癌，約占75-85%,其次

為粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌和未分化癌

診斷

BenigntomaIignantpolypprogression

腺瘤：發(fā)現(xiàn)率與體積和異型性呈正相關(guān)

癌：敏感性為95700%,與大小及病理類型相關(guān)

Adenoma

Carcinoma

術(shù)后改變

分期

iT分期

有助確定手術(shù)方式（腹腔鏡手術(shù)主要應(yīng)用于「-

2；與單純手術(shù)相比，術(shù)前新輔助治療可使T3-4患

者受益；彌漫性侵犯適合局部切除或姑息手術(shù)）

T分期影響對遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的治療（整個原發(fā)病灶可

被完全切除時才會考慮切除肝、肺或非局部淋巴

結(jié)的轉(zhuǎn)移灶）

MucosaT1

Murow

Laminapropria

Muscularismucosa

Ldinitiaprupria

Submucosa.Miivulifi?mix03。

SubrniKu^u

Muscularispropria

MUKULMI$pupriu

Rxknllr

peirecul

Subserosati?ue一Subset

SWUM

SerosaAdven必

T2

Serosa

T4T4

Serosa

■CECT最常用(41%-82%)；直腸癌的T分

期時丁加5或乂陽的效能更高

■PET/CT不能識別結(jié)腸壁分層，應(yīng)用有限，

可識別T分期較晚的腫瘤；主要起補(bǔ)充作用

WT2