醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)管理制度總則一、目的為規(guī)范醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)行為，加強(qiáng)醫(yī)保處方管理，保障參保人員的用藥安全和合法權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，結(jié)合本公司實(shí)際情況，制定本管理制度。二、適用范圍本制度適用于本公司及其所屬各單位（以下簡稱“公司”）的醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)管理工作。本制度所稱醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)，是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將其醫(yī)保處方信息流轉(zhuǎn)至定點(diǎn)零售藥店，定點(diǎn)零售藥店憑醫(yī)保處方為參保人員提供藥品調(diào)劑服務(wù)的行為。三、管理原則1.依法合規(guī)原則。醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)管理工作應(yīng)嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，確保醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)的合法性和規(guī)范性。2.安全有效原則。醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)管理工作應(yīng)注重保障參保人員的用藥安全和有效，確保定點(diǎn)零售藥店提供的藥品質(zhì)量符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。3.便捷高效原則。醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)管理工作應(yīng)注重提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷的藥品調(diào)劑服務(wù)，減少參保人員的就醫(yī)時(shí)間和費(fèi)用。4.信息共享原則。醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)管理工作應(yīng)注重信息共享，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店之間的信息互聯(lián)互通，提高醫(yī)保管理效率。四、管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)1.公司醫(yī)保管理部門（1）負(fù)責(zé)制定公司醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)管理制度，并組織實(shí)施和監(jiān)督檢查。（2）負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，辦理醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)相關(guān)手續(xù)。（3）負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理違規(guī)行為。（4）負(fù)責(zé)收集、整理和分析醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)，為公司醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1）負(fù)責(zé)為參保人員開具醫(yī)保處方，并將醫(yī)保處方信息及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。（2）負(fù)責(zé)向參保人員提供醫(yī)保處方用藥咨詢服務(wù)，指導(dǎo)參保人員合理用藥。（3）負(fù)責(zé)配合公司醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問題。3.定點(diǎn)零售藥店（1）負(fù)責(zé)憑醫(yī)保處方為參保人員提供藥品調(diào)劑服務(wù)，并將醫(yī)保處方信息及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。（2）負(fù)責(zé)對(duì)參保人員進(jìn)行用藥指導(dǎo)，告知參保人員藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等信息。（3）負(fù)責(zé)配合公司醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，及時(shí)整改存在的問題。流轉(zhuǎn)流程一、處方開具1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師應(yīng)按照診療規(guī)范為參保人員開具醫(yī)保處方，處方內(nèi)容應(yīng)包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法、用量、劑型、開具日期等信息。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師應(yīng)審核醫(yī)保處方的合法性、規(guī)范性和用藥適宜性，對(duì)不符合規(guī)定的醫(yī)保處方應(yīng)拒絕調(diào)配，并告知醫(yī)師進(jìn)行修改。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將開具的醫(yī)保處方及時(shí)上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保處方信息的準(zhǔn)確性和完整性。二、處方流轉(zhuǎn)1.醫(yī)保信息系統(tǒng)自動(dòng)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)至參保人員選定的定點(diǎn)零售藥店。2.定點(diǎn)零售藥店的藥師應(yīng)及時(shí)接收醫(yī)保處方信息，并核對(duì)藥品信息和參保人員信息，確保醫(yī)保處方信息的準(zhǔn)確性和完整性。3.定點(diǎn)零售藥店的藥師應(yīng)按照醫(yī)保處方的內(nèi)容為參保人員提供藥品調(diào)劑服務(wù)，調(diào)配藥品時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守藥品管理法律法規(guī)和公司藥品管理制度的規(guī)定。4.定點(diǎn)零售藥店的藥師應(yīng)在醫(yī)保處方上簽字或加蓋專用印章，并將醫(yī)保處方留存?zhèn)洳?。三、費(fèi)用結(jié)算1.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)保處方信息和藥品銷售記錄，按照醫(yī)保政策規(guī)定的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和方式，向定點(diǎn)零售藥店支付藥品費(fèi)用。2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求，及時(shí)提供藥品銷售記錄和相關(guān)憑證，配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。3.公司醫(yī)保管理部門應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對(duì)醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)和費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性。管理要求一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)保處方管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保處方開具、審核、流轉(zhuǎn)等環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)保處方的合法性和規(guī)范性。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)師的培訓(xùn)和管理，提高醫(yī)師的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，規(guī)范醫(yī)師的醫(yī)保處方開具行為。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向公司醫(yī)保管理部門報(bào)送醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)和相關(guān)報(bào)表，配合公司醫(yī)保管理部門進(jìn)行醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)管理工作。二、定點(diǎn)零售藥店管理1.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)建立健全醫(yī)保處方管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保處方接收、審核、調(diào)配、留存等環(huán)節(jié)的管理，確保醫(yī)保處方的合法性和規(guī)范性。2.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥師的培訓(xùn)和管理，提高藥師的醫(yī)保政策水平和業(yè)務(wù)能力，規(guī)范藥師的醫(yī)保處方調(diào)配行為。3.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)定期向公司醫(yī)保管理部門報(bào)送醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)和相關(guān)報(bào)表，配合公司醫(yī)保管理部門進(jìn)行醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)管理工作。4.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)在營業(yè)場所顯著位置公示醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店標(biāo)識(shí)、醫(yī)保服務(wù)范圍、藥品價(jià)格等信息，方便參保人員就醫(yī)購藥。三、參保人員管理1.參保人員應(yīng)持本人社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按照規(guī)定辦理醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)手續(xù)。2.參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，合理使用醫(yī)?；穑坏脤⑨t(yī)保處方流轉(zhuǎn)至非定點(diǎn)零售藥店或用于非醫(yī)保用藥。3.參保人員應(yīng)妥善保管醫(yī)保處方，不得將醫(yī)保處方轉(zhuǎn)借他人或用于非法用途。監(jiān)督檢查一、公司醫(yī)保管理部門應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保處方流轉(zhuǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)責(zé)令整改。二、公司醫(yī)保管理部門應(yīng)建立舉報(bào)投訴機(jī)制，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督，對(duì)舉報(bào)投訴的問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)定點(diǎn)零售藥店的藥品費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行處理。四、對(duì)違反醫(yī)保處