心力衰竭的容量管理

主要內(nèi)容

U容量負荷過重在心衰發(fā)生中的重要作用

U心衰容量負荷的正確評估

U心衰容量負荷的管理

U總結(jié)

心衰的定義

2014中國心衰2016ESC心衰

指南指南

心力衰竭（簡稱心技）是心衰是一種臨床綜合征,

由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功其特征是由于心臟結(jié)構(gòu)

能異常導(dǎo)致心室充盈或和/或功能異常，引起靜

射血能力受損的一組復(fù)息或負荷時心輸出量減

少和/或心內(nèi)壓力增高，

雜臨床綜合征，其主要

臨床表現(xiàn)為呼吸困難和從而導(dǎo)致的典型癥狀

乏力（活動耐量受限），（如呼吸困難、踝部水

以及液體潴留（肺淤血腫和疲勞），也可伴有

典型體征（如頸靜脈壓

和外周水腫）。

J升高、肺部啰音和外周

水腫）。

各種原因的心衰都存在Fluidoverload

前后負荷增加■心肌收縮力降低■心肌順應(yīng)性下降

co降低

液體潴留

Patientswhoareadmittedtothehospitalwitheithernew-onsetordecompensatedHF

areusuallyvolumeoverloaded.

-----Tailoredtherapytohemodynamicgoalsforadvancedheartfailure.EurJHeartFail.1999;

急性心衰：以充血表現(xiàn)為主

ESC-HFPilotSurvey111:In-PatientClinicalProfiles

(availablefor1763patients[93%])

100%1

90%

80%□Cardiogenicshock

70%

■Pulmonaryedema

60%

50%

■Hypertension

40%

75.0%

30%■RightventricularHF

20%

10%■DecompensatedHF

0%

1763patients

HeartfailureMaggioniAP,etal.EurJHeortMl.2010:12(10):1076-1084.h^artxxg

慢性心衰：容量負荷過重占多數(shù)

||Hypovolemic

||Euvolemic

^11111Hypervolemic

TertiusTuyetal.SeminNephrol2012;32:112-120

Oakeypathophysiologicmechanism?

??

/acutedecompensationepisodesof-

1HF/

???

theprogressionofthesyndromex

themostimportantfactor

high-readmissionrates

renalfunction

worsening

心衰、腎功能不全與液體潴留

財少聘跖

內(nèi)會激活///神經(jīng)再除愛^激活1

X炎癥因子

脈葷拉力//個

T3、統(tǒng)性血管收縮

'\1

V-.腎靜脈里?

遠端鈉匚＞、、^_水^^J—

繼發(fā)性醛固困增

多

主要內(nèi)容

U容量負荷過重在心衰發(fā)生中的重要作用

U心衰容量負荷的正確評估

U心衰容量負荷的管理

U總結(jié)

正確的容■評估是治療成功的關(guān)鍵

呼吸困難濕啰雨

體重增加頸靜成

臨床表現(xiàn)

肝大、壓痛

肝頸靜脈回流

征陽性

非侵入性檢測技術(shù)

肺門血管影增強

左室收縮末內(nèi)徑雙肺透過度減低

左室舒張末內(nèi)徑鹿角征

心臟結(jié)構(gòu)KerleyB征

肺門舞蹈征

血管阻力室壁運動

EF值胸腔積液

容量

主要內(nèi)容

U容量負荷過重在心衰發(fā)生中的重要作用

U心衰容量負荷的正確評估

U心衰容量負荷的管理

U總結(jié)

如何處理心衰中的容量負荷過重/充血?

■利尿劑

利尿劑血管擴張劑

正性肌力藥

利尿劑

超濾

急性心衰早期根據(jù)臨床情況的處理流程

2014中國心衰指南：急性心力衰竭處理流程

收縮壓N90mmHg且無禁忌證

低心壓、低心排出量、低灌

------------注---定---性---肌力，物----------

仍顯著低血壓或心原性休克

血管收方，1----

判斷血壓、血科、尿量情況

低血壓：調(diào)整藥物，漂浮導(dǎo)管，主動脈內(nèi)球囊反搏，心室機械輔助裝置

低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣

少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，漂浮導(dǎo)管，超濾

傳統(tǒng)利尿劑

襟利尿劑曝嗪類利尿劑,保鉀利尿劑

睡睦型??w

吧噠帕胺/氨紫蝶晚

映嘎米氫嘎嗓

氫嘎用阿米洛利

腎髓裨升支粗段皮質(zhì)部作用于遠曲小管遠曲小管和集合管

阻斷鈉鉀氯共同轉(zhuǎn)運體

??阻斷鈉?氯共同轉(zhuǎn)運體抑制鈉.氫共同轉(zhuǎn)運體

I

抑制對氯化鈉的主動重吸收減少Na+和CI?重吸收抑制Na+再吸收和減少K十分泌

利尿4用強中弱

信兒4兄弱強弱中

利尿劑治療高血壓中國專家共以2010

利尿劑在心衰治療中的要點

P拌利尿劑作為首選,適合中、重度心衰。嚏嗪類利尿劑適

用于輕度液體潴留，有高血壓和腎功能正常時

P利尿劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸加量，最小量長期維持

P對于顯著液體超負荷的心衰患者，應(yīng)靜脈使用神利尿劑，

起始量應(yīng)等同于或超過每日的口服量；病情穩(wěn)定后再改為

口服

P在靜脈使用利尿劑或調(diào)整藥物劑量期間，應(yīng)密切監(jiān)測血清

電解質(zhì)、尿素氮和肌酎濃度

2013ACCF/AHAguidelineofheartfailure.Circulation.2013;128(240-327)

利尿劑治療中尚未解決的問題

ADHERE、DOSE研究:出院時，超過一半的患者仍有

容量負荷過重，與再入院、死亡等預(yù)后指標有關(guān)

P最佳劑量？

P給藥方式：口服，靜脈推注，靜脈連續(xù)滴注？

P利尿劑“抵抗”：定義、機制及其對策？

P與其它藥物合用增加有效性：睡嗪類利尿劑、多巴胺、

血管擴張劑、人重組BNP（新活素）…？

McMurrayJJetal.ESCguidelinesforHF.EurJHeartFail.2012Aug;14(8)

803-69

利尿劑“抵抗”的問題

P強化利尿方案，當常規(guī)利尿方案無效時：

.加大拌利尿劑用量

.聯(lián)合應(yīng)用利尿劑

-持續(xù)靜脈輸入裨利尿劑

-短期加用小劑量多巴胺增加腎血流量

P以上措施均無效者，可考慮超濾治療(11b)

2013ACCF/AHAguidelineofheartfailure.Circulation.2013;128(240-327)

血管加壓素AVP)

滲透壓t血容*I

血鈉濃度t血壓(10?15%)J

下丘腦滲透壓感受器位于心房和大血管的壓

力感受器

垂體后葉

血管加壓素

(AV?顰

托伐普坦

自由水重吸收t

滲透壓

1尿量減少

血鈉濃度J

排鈉利尿劑vs排水利尿劑

TranscapillaryForetsTolvaptanEffects

FavoringEdema

FavoringEdemaTissue

O■OsmolestHydrottaticPressureResolution

DJHydroetMcPressure;

I1OncoticPressure

.Pre-capillaryArteryPostopilliryVenule

io。。。

血管內(nèi)容量減少保持血管內(nèi)容量

?RASS和交感神經(jīng)激活

不激活RASS和交感神經(jīng)

?腎血流量異常?增加腎血流量異常

?電解質(zhì)和代謝紊亂?無電解質(zhì)和代謝紊亂

血管加壓素V2受體拮抗劑

2012ESC、首次推薦托伐普坦

Q顯著降低心衰患者PCWP、提高尿量ECLIPSE

托不惡化心肌重構(gòu)、降低死亡及復(fù)合終點METEOR

伐■翁對低鈉血癥、腎功能不全和充血癥狀患者有益

普DACTIVinCHF

坦.明顯改善心衰癥狀，尿量超過單用味塞米VICTOR

*提高心衰伴低鈉血癥患者的生存率EVEREST

新型利尿劑-V2受體拮抗劑

托伐普坦：

P低鈉血癥：用于治療臨床上明顯的高容量性和正常容量性低鈉血癥（血清鈉

<125mEq/L,或低鈉血癥不明顯但有癥狀并且限液治療效果不佳），包括伴

有心力衰竭、肝硬化以及抗利尿激素異常分泌綜合征（SIADH）的患者

p心力衰竭引起的液體潴留：推薦用于神利尿劑等其他利尿劑治療效果不理想

的心力衰竭引起的體液潴留

p對心衰伴低鈉血癥的患者能降低心血管疾病所致病死率（lib類，B級），

建議起始劑量7.5?15mg/d

中國心力衰竭診斷和治療指南2014.中華心血管病雜志.2014;42（2）:98722

血管擴張藥物的應(yīng)用

藥物種類：

0硝酸酯類（Ila類，B級）特別適用于急性冠脈綜合征

伴心衰的患者

0硝普鈉（11b類，B級）適用于嚴重心衰、原有后負荷

增加以及伴心原性休克患者

0重組人BNP（Ila類，B級）推薦用于急性失代償性心

力衰立

fil管擴張藥物的應(yīng)用-rhBNP

0VMAC和PROACTION研究：臨床和血流動力學(xué)的改

善，推薦應(yīng)用于急性失代償性心衰

0ASCEND-HF研究

P腦利鈉肽可緩解患者呼吸困難，與前期研究結(jié)果一致

P腦利鈉肽對患者腎功能無影響

p腦利鈉肽對30天全因死亡沒有影響，且有助于全身癥狀的改善

p急性心衰患者應(yīng)用腦利鈉肽進行治療是十分安全的

pASCEND-HF的進一步分析很可能對急性心衰有更好的理解，患者可能會從

腦利鈉肽的治療中獲取更多的潛在益處

新活素（rhBNP）利鈉排尿,對K+及SCr無影響

3

2

1

對照腦利鈉肽

00E

U

S75

E50

)250

資料來源:MarcusLSetal.Circulation.1996:94:3184-3189.

基因重組人腦利鈉肽的藥理作用

迅速糾正血流動力學(xué)紊亂維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)

改善呼吸困難，搶救心衰逆轉(zhuǎn)心臟重塑進程

擴張血管阻抑心臟纖維化

基因表達上調(diào)

利尿排鈉抑制纖維母

降低容?負荷