鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民健康檔案建立與更新管理制度?

一、目的為規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民健康檔案的建立與更新管理工作，提高居民健康檔案的質(zhì)量和利用價(jià)值，保障居民的健康權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)及衛(wèi)生健康工作要求，特制定本制度。二、適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全體醫(yī)護(hù)人員及參與居民健康檔案建立與更新工作的相關(guān)人員，以及在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)常住的居民。三、職責(zé)分工1.衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)小組-負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃居民健康檔案建立與更新工作，制定年度工作計(jì)劃和目標(biāo)。-協(xié)調(diào)衛(wèi)生院各部門之間的工作，保障檔案建立與更新工作所需的人力、物力和財(cái)力資源。-定期對(duì)居民健康檔案工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)工作中存在的問(wèn)題提出整改意見(jiàn)并督促落實(shí)。2.公共衛(wèi)生科-負(fù)責(zé)制定居民健康檔案建立與更新的具體操作流程和技術(shù)規(guī)范，并組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。-對(duì)居民健康檔案的建立、更新、整理、歸檔等工作進(jìn)行日常指導(dǎo)和質(zhì)量控制，定期檢查檔案質(zhì)量，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋并指導(dǎo)整改。-負(fù)責(zé)與上級(jí)衛(wèi)生健康部門及其他相關(guān)機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解和傳達(dá)最新政策要求和工作動(dòng)態(tài)。3.臨床科室-各科醫(yī)生在診療過(guò)程中，負(fù)責(zé)收集患者的基本信息、健康狀況、疾病診療等相關(guān)資料，并及時(shí)錄入電子健康檔案系統(tǒng)，為檔案更新提供依據(jù)。-配合公共衛(wèi)生科開(kāi)展居民健康體檢、慢性病管理等工作，協(xié)助完成健康檔案的建立與信息采集。4.村衛(wèi)生室-在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)居民健康檔案的初步建立和基礎(chǔ)信息收集工作，及時(shí)將收集到的信息上報(bào)給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。-協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開(kāi)展居民健康隨訪、健康教育等工作，及時(shí)更新居民健康檔案中的相關(guān)信息。四、健康檔案建立1.建檔對(duì)象本鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。重點(diǎn)人群為0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者（高血壓、糖尿病、嚴(yán)重精神障礙患者等）、肺結(jié)核患者等。2.建檔原則-自愿與引導(dǎo)相結(jié)合，在充分尊重居民意愿的基礎(chǔ)上，積極宣傳健康檔案的重要性，引導(dǎo)居民主動(dòng)參與建檔。-真實(shí)性原則，確保檔案中各項(xiàng)信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。-完整性原則，涵蓋居民基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等內(nèi)容。-動(dòng)態(tài)性原則，根據(jù)居民健康狀況的變化及時(shí)更新檔案信息。3.建檔流程-信息采集：通過(guò)入戶調(diào)查、健康體檢、門診就診等多種方式收集居民基本信息、生活方式、健康狀況、家族病史等相關(guān)資料。-填寫與錄入：將采集到的信息準(zhǔn)確填寫在紙質(zhì)健康檔案上，并及時(shí)錄入電子健康檔案系統(tǒng)。紙質(zhì)檔案由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室妥善保存，電子檔案存儲(chǔ)在上級(jí)指定的健康信息平臺(tái)。-審核與歸檔：公共衛(wèi)生科對(duì)新建立的健康檔案進(jìn)行審核，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤后進(jìn)行歸檔管理。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給信息采集人員進(jìn)行修改完善。五、健康檔案更新1.更新時(shí)機(jī)-定期更新：對(duì)于重點(diǎn)人群，按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，定期開(kāi)展健康體檢和隨訪服務(wù)，根據(jù)體檢和隨訪結(jié)果及時(shí)更新健康檔案信息。例如，老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，高血壓、糖尿病患者每季度至少進(jìn)行一次隨訪。-動(dòng)態(tài)更新：居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診、住院、預(yù)防接種等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)將新的診療信息、健康狀況變化等錄入健康檔案系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)檔案的動(dòng)態(tài)更新。-主動(dòng)更新：鼓勵(lì)居民主動(dòng)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室提供自身健康信息的變化情況，如生活方式改變、新患疾病等，以便及時(shí)更新健康檔案。2.更新內(nèi)容-基本信息更新：包括姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等基本信息的變更。-健康狀況更新：如疾病診斷、病情變化、治療方案調(diào)整、健康危險(xiǎn)因素等信息的更新。-生活方式更新：居民吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改變情況。-醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄更新：新增的門診就診、住院記錄、預(yù)防接種記錄、健康體檢記錄等。3.更新流程-信息收集：由臨床醫(yī)生、公共衛(wèi)生人員或村衛(wèi)生室工作人員在日常工作中收集居民健康信息的變化情況。-錄入與審核：將更新信息錄入電子健康檔案系統(tǒng)，并由專人進(jìn)行審核，確保更新信息的準(zhǔn)確性和完整性。審核通過(guò)后，紙質(zhì)檔案也應(yīng)相應(yīng)進(jìn)行修改。-反饋與存檔：將更新后的健康檔案信息反饋給居民知曉，并對(duì)更新后的檔案進(jìn)行存檔管理。六、質(zhì)量控制1.建立質(zhì)量控制小組：由公共衛(wèi)生科牽頭，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干組成質(zhì)量控制小組，負(fù)責(zé)制定質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和檢查方案，定期對(duì)居民健康檔案的建立與更新質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.質(zhì)量控制內(nèi)容-信息準(zhǔn)確性：檢查檔案中的基本信息、健康體檢數(shù)據(jù)、疾病診斷等信息是否準(zhǔn)確無(wú)誤，邏輯關(guān)系是否合理。-完整性：查看檔案內(nèi)容是否完整，是否涵蓋各項(xiàng)必填項(xiàng)目，重點(diǎn)人群管理記錄是否齊全。-規(guī)范性：檢查檔案填寫是否符合國(guó)家和地方相關(guān)規(guī)范要求，如字體工整、書(shū)寫規(guī)范、編碼準(zhǔn)確等。-動(dòng)態(tài)性：核實(shí)健康檔案信息是否根據(jù)居民健康狀況的變化及時(shí)進(jìn)行更新，確保檔案的時(shí)效性。3.質(zhì)量檢查方法-定期檢查：質(zhì)量控制小組每月至少對(duì)一定比例的健康檔案進(jìn)行隨機(jī)抽查，每季度進(jìn)行一次全面檢查。檢查方式包括紙質(zhì)檔案查閱和電子檔案系統(tǒng)數(shù)據(jù)核對(duì)。-現(xiàn)場(chǎng)考核：深入村衛(wèi)生室和臨床科室，對(duì)信息采集和檔案更新工作進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，了解實(shí)際操作情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正。-數(shù)據(jù)分析：通過(guò)電子健康檔案系統(tǒng)對(duì)檔案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，如檔案建檔率、更新率、合格率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)潛在問(wèn)題和薄弱環(huán)節(jié)。4.結(jié)果反饋與整改-質(zhì)量控制小組對(duì)每次檢查結(jié)果進(jìn)行詳細(xì)記錄和分析，形成質(zhì)量檢查報(bào)告。將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)責(zé)任人，并提出整改意見(jiàn)和期限。-相關(guān)責(zé)任人針對(duì)反饋問(wèn)題制定具體的整改措施，認(rèn)真落實(shí)整改。質(zhì)量控制小組對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保問(wèn)題得到有效解決，檔案質(zhì)量得到持續(xù)提高。七、安全與保密1.檔案安全管理-鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立專門的健康檔案存放區(qū)域，配備必要的防火、防潮、防蟲(chóng)、防盜等設(shè)施設(shè)備，確保紙質(zhì)檔案的安全存放。-加強(qiáng)電子健康檔案系統(tǒng)的安全管理，設(shè)置防火墻、入侵檢測(cè)系統(tǒng)等安全防護(hù)措施，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失、泄露或被篡改。2.保密制度-所有參與居民健康檔案建立與更新工作的人員必須嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)居民個(gè)人隱私。未經(jīng)居民本人或其法定監(jiān)護(hù)人同意，不得隨意泄露檔案中的任何信息。-對(duì)因工作需要調(diào)閱、使用居民健康檔案的人員，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的登記和審批，明確使用目的和范圍，確保檔案信息不被濫用。-發(fā)生檔案信息泄露事件時(shí)，應(yīng)立即采取應(yīng)急措施，如停止相關(guān)操作、查找泄露原因、向居民及相關(guān)部門通報(bào)情況等，并依法追究相關(guān)人員的責(zé)任。八、培訓(xùn)與考核1.培訓(xùn)計(jì)劃-公共衛(wèi)生科根據(jù)工作需求和人員業(yè)務(wù)水平，制定年度居民健康檔案管理培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家相關(guān)政策法規(guī)、健康檔案管理規(guī)范、信息采集與錄入技術(shù)、質(zhì)量控制要求等。-定期組織開(kāi)展培訓(xùn)活動(dòng)，可采用集中授課、現(xiàn)場(chǎng)演示、案例分析、網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。鼓勵(lì)醫(yī)護(hù)人員參加上級(jí)組織的各類培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。2.考核機(jī)制-建立健全居民健康檔案工作考核機(jī)制，將檔案建立與更新工作納入衛(wèi)生院績(jī)效考核體系，對(duì)各科室和相關(guān)人員的工作質(zhì)量、數(shù)量、完成進(jìn)度等進(jìn)行量化考核。-考核指標(biāo)包括