湘雅醫(yī)保制度管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)湘雅醫(yī)保管理工作，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，根據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于湘雅醫(yī)院全體工作人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、行政管理人員等）以及在我院就醫(yī)的醫(yī)保參?；颊?。（三）基本原則1.嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，依法依規(guī)開(kāi)展醫(yī)保服務(wù)。2.以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)，確保參保人員享受應(yīng)有的醫(yī)療待遇。3.加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚_?；鸢踩?，杜絕浪費(fèi)和違規(guī)使用。4.強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，不斷提高醫(yī)保管理水平。二、醫(yī)保管理組織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理委員會(huì)1.成立由醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，分管領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副主任，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等為成員的醫(yī)保管理委員會(huì)。2.職責(zé)貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，研究制定醫(yī)院醫(yī)保管理工作規(guī)劃和制度。審議醫(yī)院醫(yī)保管理工作年度計(jì)劃、總結(jié)及重大事項(xiàng)。協(xié)調(diào)解決醫(yī)保管理工作中的重大問(wèn)題，監(jiān)督檢查醫(yī)保政策執(zhí)行情況。對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行研究處理，提出改進(jìn)措施和建議。（二）醫(yī)保管理部門1.設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)保管理部門，配備專職管理人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)保管理委員會(huì)的決議，具體落實(shí)醫(yī)保管理工作。宣傳貫徹醫(yī)保政策法規(guī)，對(duì)全院工作人員進(jìn)行醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)。負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)的日常維護(hù)與管理，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。審核醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用，對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。受理醫(yī)保參?；颊叩耐对V與咨詢，協(xié)調(diào)處理醫(yī)保糾紛。定期對(duì)醫(yī)保管理工作進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組1.各臨床科室成立醫(yī)保管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)保專員為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳與培訓(xùn)，提高科室人員醫(yī)保政策知曉率。監(jiān)督本科室醫(yī)療服務(wù)行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥。審核本科室醫(yī)保報(bào)銷病歷，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)整改。協(xié)助醫(yī)保管理部門開(kāi)展醫(yī)保管理工作，反饋本科室醫(yī)保工作情況。三、醫(yī)保政策宣傳與培訓(xùn)（一）宣傳方式1.在醫(yī)院門診大廳、住院部等顯著位置設(shè)置醫(yī)保政策宣傳欄，定期更新醫(yī)保政策內(nèi)容。2.利用醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)等新媒體平臺(tái)發(fā)布醫(yī)保政策信息，方便參?；颊卟樵儭?.在醫(yī)保報(bào)銷窗口、掛號(hào)處等地點(diǎn)發(fā)放醫(yī)保宣傳資料，向參?；颊咝麄麽t(yī)保報(bào)銷流程、報(bào)銷政策等。（二）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)保管理部門制定年度醫(yī)保培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間及培訓(xùn)方式。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)、醫(yī)保報(bào)銷流程、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范、醫(yī)保違規(guī)案例分析等。3.培訓(xùn)對(duì)象包括全院工作人員、新入職員工、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員等。4.培訓(xùn)方式采用集中授課、專題講座、在線學(xué)習(xí)等多種形式，確保培訓(xùn)效果。（三）培訓(xùn)考核1.對(duì)參加醫(yī)保培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式包括筆試、操作考核、日常工作表現(xiàn)等。2.考核結(jié)果與個(gè)人績(jī)效掛鉤，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行補(bǔ)考或再次培訓(xùn)，直至合格為止。四、醫(yī)保服務(wù)規(guī)范（一）就醫(yī)引導(dǎo)1.在醫(yī)院門診大廳、住院部等地點(diǎn)設(shè)置導(dǎo)醫(yī)臺(tái)，為參保患者提供就醫(yī)引導(dǎo)服務(wù)。2.導(dǎo)醫(yī)人員應(yīng)熟悉醫(yī)保政策和就醫(yī)流程，主動(dòng)為患者解答疑問(wèn)，協(xié)助患者辦理掛號(hào)、就診、檢查、繳費(fèi)、報(bào)銷等手續(xù)。（二）掛號(hào)與就診1.掛號(hào)處工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參?；颊叩尼t(yī)保身份信息，確保掛號(hào)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定，為患者提供合理的診療服務(wù)，不得推諉患者、分解住院、掛床住院等。3.開(kāi)具檢查、檢驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握檢查、檢驗(yàn)指征，避免不必要的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目。（三）收費(fèi)與結(jié)算1.收費(fèi)處工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費(fèi)，不得擅自提高或降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。2.結(jié)算醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用時(shí)，應(yīng)認(rèn)真審核報(bào)銷憑證，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無(wú)誤。對(duì)不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用，應(yīng)向患者做好解釋工作。（四）住院管理1.臨床科室應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，確保患者住院治療的必要性和合理性。2.住院期間，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，避免過(guò)度治療和不合理用藥。3.護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理，確保患者安全，提高患者滿意度。（五）出院結(jié)算1.患者出院時(shí)，臨床科室應(yīng)及時(shí)辦理出院手續(xù)，確保出院信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)審核出院報(bào)銷資料，對(duì)符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用及時(shí)結(jié)算支付。五、醫(yī)保報(bào)銷管理（一）報(bào)銷范圍1.嚴(yán)格按照國(guó)家及地方醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷范圍進(jìn)行報(bào)銷，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.對(duì)醫(yī)保目錄外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等，應(yīng)事先告知患者，并經(jīng)患者或其家屬簽字同意后方可使用。（二）報(bào)銷比例1.按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷，不得擅自提高或降低報(bào)銷比例。2.對(duì)不同類型的醫(yī)保參保患者，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)的報(bào)銷政策。（三）報(bào)銷流程1.參?；颊呔歪t(yī)時(shí)，應(yīng)主動(dòng)出示醫(yī)保憑證，醫(yī)院工作人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)患者身份信息。2.醫(yī)生開(kāi)具處方、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單等醫(yī)療文書時(shí)，應(yīng)注明醫(yī)保報(bào)銷類別。3.收費(fèi)處收取患者費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，收取患者個(gè)人自付費(fèi)用。4.患者出院或門診治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)將報(bào)銷資料提交至醫(yī)保管理部門。5.醫(yī)保管理部門對(duì)報(bào)銷資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后將報(bào)銷費(fèi)用支付至患者或醫(yī)院賬戶。（四）報(bào)銷審核1.醫(yī)保管理部門應(yīng)建立健全報(bào)銷審核制度，明確審核流程和審核標(biāo)準(zhǔn)。2.審核人員應(yīng)認(rèn)真審核報(bào)銷資料的真實(shí)性、完整性和合法性，對(duì)不符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的費(fèi)用不予報(bào)銷。3.對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通核實(shí)，要求其提供相關(guān)證明材料或進(jìn)行整改。六、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗痤A(yù)算1.醫(yī)保管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院上年度醫(yī)保基金使用情況及本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃，編制醫(yī)保基金年度預(yù)算。2.醫(yī)?；痤A(yù)算應(yīng)包括收入預(yù)算和支出預(yù)算，確保醫(yī)保基金收支平衡。3.醫(yī)保基金預(yù)算經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保管理委員會(huì)審議通過(guò)后，報(bào)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門備案，并嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行。（二）基金收支管理1.醫(yī)?；鹗杖霊?yīng)及時(shí)足額上繳財(cái)政專戶，不得截留、挪用。2.醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度執(zhí)行，確?；鹗褂煤侠怼⒑弦?guī)、安全。3.醫(yī)院財(cái)務(wù)部門應(yīng)建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，定期對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行核算和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并整改。（三）基金監(jiān)督1.醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門應(yīng)定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，確?；鹗褂煤戏ê弦?guī)。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r的日常監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)保違規(guī)行為。3.接受醫(yī)保行政部門及社會(huì)監(jiān)督，對(duì)醫(yī)保行政部門檢查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)整改，并將整改情況上報(bào)。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.明確醫(yī)保違規(guī)行為的界定標(biāo)準(zhǔn)，包括但不限于以下方面：分解住院、掛床住院、虛開(kāi)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、串換藥品和診療項(xiàng)目、超醫(yī)保目錄范圍收費(fèi)、誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)等。2.對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行詳細(xì)分類，以便于準(zhǔn)確識(shí)別和處理。（二）處理措施1.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處理措施，包括但不限于警告、通報(bào)批評(píng)、暫停醫(yī)保服務(wù)資格、追回違規(guī)費(fèi)用、罰款等。2.對(duì)違規(guī)科室和個(gè)人，將其違規(guī)行為納入績(jī)效考核，與個(gè)人績(jī)效獎(jiǎng)金掛鉤。3.對(duì)情節(jié)嚴(yán)重、構(gòu)成犯罪的，依法移交司法機(jī)關(guān)處理。（三）申訴與處理1.被處理的科室或個(gè)人如對(duì)違規(guī)處理結(jié)果有異議，可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出申訴。2.醫(yī)保管理部門應(yīng)組織相關(guān)人員對(duì)申訴進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)給予答復(fù)。3.如申訴成立，應(yīng)撤銷原處理決定；如申訴不成立，應(yīng)維持原處理決定。八、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)1.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息準(zhǔn)確、及時(shí)傳輸。2.醫(yī)保信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)保行政部門的信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。3.定期對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行。（二）信息安全管理1.加強(qiáng)醫(yī)保信息安全管理，建立健全信息安全制度，明確信息安全責(zé)任。2.采取有效的信息安全技術(shù)措施，防止醫(yī)保信息泄露、篡改和丟失。3.對(duì)醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員進(jìn)行安全培訓(xùn)，提高其信息安全意識(shí)和操作技能。（三）信息統(tǒng)計(jì)與分析1.定期對(duì)醫(yī)保信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)