民營醫(yī)院病案管理制度總則目的為加強(qiáng)民營醫(yī)院病案管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，特制定本制度。適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室、各崗位涉及病案管理的相關(guān)人員，包括臨床醫(yī)師、護(hù)士、病案管理人員、信息系統(tǒng)維護(hù)人員等。定義1.病案：指患者在醫(yī)院接受診斷、治療等醫(yī)療過程中形成的，反映患者病情、診療過程、治療結(jié)果等所有醫(yī)療信息的總和，包括門診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。2.病案管理：是指對病案的收集、整理、歸檔、存儲、檢索、借閱、復(fù)印、封存及質(zhì)量控制等一系列活動的總稱。病案管理職責(zé)分工臨床科室1.負(fù)責(zé)本科室病案的書寫、收集、整理工作，確保病案內(nèi)容真實、準(zhǔn)確、完整、及時。2.按照規(guī)定的時間和要求將出院病案提交給病案管理部門。3.協(xié)助病案管理部門做好病案的質(zhì)量檢查、缺陷整改等工作。病案管理部門1.負(fù)責(zé)全院病案的集中統(tǒng)一管理，包括病案的收集、整理、歸檔、存儲、檢索、借閱、復(fù)印、封存等工作。2.制定病案管理制度、工作流程和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并組織實施。3.對病案質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和評估，對存在的問題及時反饋給相關(guān)科室并督促整改。4.負(fù)責(zé)病案的信息化管理工作，確保病案信息系統(tǒng)的正常運行和數(shù)據(jù)安全。5.為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理等工作提供病案信息支持。信息系統(tǒng)管理部門1.負(fù)責(zé)醫(yī)院信息系統(tǒng)中病案管理模塊的維護(hù)和升級，保障系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。2.協(xié)助病案管理部門實現(xiàn)病案信息的電子化存儲、檢索和統(tǒng)計分析等功能。3.確保病案信息系統(tǒng)與醫(yī)院其他信息系統(tǒng)的有效集成，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的共享和交換。醫(yī)療質(zhì)量管理部門1.將病案質(zhì)量納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，定期對病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。2.對病案質(zhì)量存在的問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施和建議，并跟蹤整改效果。3.參與重大醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故中病案的分析和鑒定工作。病案書寫與質(zhì)量控制書寫要求1.臨床醫(yī)師應(yīng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真書寫門診病歷和住院病歷，內(nèi)容應(yīng)包括患者基本信息、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療經(jīng)過、病情變化等。2.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，避免錯別字、涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料等行為。4.實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。5.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。6.護(hù)理記錄包括一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點書寫。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、客觀、真實、完整，不得涂改、偽造、隱匿、銷毀。質(zhì)量控制1.科室成立病案質(zhì)量管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)本科室病案質(zhì)量的自查自糾工作。2.病案質(zhì)量管理小組定期對本科室出院病案進(jìn)行質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性、及時性等，對發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給責(zé)任醫(yī)師，督促其限期整改。3.醫(yī)院病案管理部門每月對全院出院病案進(jìn)行質(zhì)量抽查，按照病案質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，將評分結(jié)果反饋給相關(guān)科室，并在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報。4.對于病案質(zhì)量存在嚴(yán)重問題的科室和個人，醫(yī)院將進(jìn)行誡勉談話、經(jīng)濟(jì)處罰等處理措施，并將其納入個人績效考核。5.醫(yī)療質(zhì)量管理部門定期對病案質(zhì)量進(jìn)行分析評估，總結(jié)存在的問題和原因，提出改進(jìn)措施和建議，不斷提高全院病案質(zhì)量。病案收集與整理收集1.臨床科室應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)，將整理好的病案提交給病案管理部門。2.病案管理部門指定專人負(fù)責(zé)病案的接收工作，接收時應(yīng)認(rèn)真核對病案的完整性和準(zhǔn)確性，如發(fā)現(xiàn)病案存在缺頁、漏項等問題，應(yīng)及時通知臨床科室補(bǔ)齊。3.對于急診患者、死亡患者等特殊情況的病案，臨床科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫和整理，并優(yōu)先提交給病案管理部門。整理1.病案管理部門接收病案后，應(yīng)按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行整理。整理內(nèi)容包括病案的排序、裝訂、編目等。2.病案排序應(yīng)按照病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院記錄、病程記錄、死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄等順序排列。3.病案裝訂應(yīng)牢固、整齊，便于查閱和保存。裝訂時應(yīng)注意保護(hù)病案內(nèi)容，避免損壞。4.病案編目應(yīng)準(zhǔn)確、完整，包括病案號、患者姓名、性別、年齡、科別、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、疾病診斷、手術(shù)名稱、病理診斷等信息。病案歸檔與存儲歸檔1.整理后的病案應(yīng)及時歸檔，歸檔時應(yīng)按照病案號順序依次排列，放入病案架中。2.病案管理部門應(yīng)建立病案歸檔登記本，記錄病案的歸檔時間、病案號、科室等信息，便于查詢和統(tǒng)計。3.對于電子病案，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行備份存儲，確保數(shù)據(jù)的安全性和完整性。存儲1.醫(yī)院應(yīng)設(shè)置專門的病案庫，病案庫應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜、防光、防磁等功能，確保病案的安全存儲。2.病案庫應(yīng)保持適宜的溫度和濕度，溫度控制在[X]℃[X]℃，濕度控制在[X]%[X]%。3.病案應(yīng)按照年度、科室等分類存放，便于查找和管理。4.病案管理人員應(yīng)定期對病案庫進(jìn)行檢查和清理，及時發(fā)現(xiàn)和處理病案存儲過程中存在的問題，如病案損壞、丟失等。病案檢索與借閱檢索1.醫(yī)院應(yīng)建立完善的病案檢索系統(tǒng)，方便醫(yī)務(wù)人員、患者及相關(guān)部門查詢病案信息。2.醫(yī)務(wù)人員可通過醫(yī)院信息系統(tǒng)中的病案檢索模塊，輸入患者姓名、病案號等信息進(jìn)行檢索，獲取患者的病案資料。3.患者及家屬可持有效身份證件到病案管理部門申請查詢病案信息，病案管理部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定為其提供復(fù)印或查閱服務(wù)。4.其他部門因工作需要查詢病案信息時，應(yīng)填寫《病案查閱申請表》，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，到病案管理部門進(jìn)行查詢。借閱1.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要借閱病案時，應(yīng)填寫《病案借閱申請表》，注明借閱原因、借閱時間等信息，經(jīng)科室主任簽字同意后，到病案管理部門辦理借閱手續(xù)。2.病案管理部門應(yīng)根據(jù)申請內(nèi)容，對借閱病案的范圍、時間等進(jìn)行審核，審核通過后，將病案借給申請人，并做好借閱登記。3.借閱病案的期限一般不超過[X]個工作日，如需延長借閱時間，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。4.借閱人應(yīng)妥善保管借閱的病案，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自涂改、偽造、隱匿、銷毀病案資料。如發(fā)現(xiàn)病案有損壞或丟失，應(yīng)及時報告病案管理部門，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。5.借閱人歸還病案時，病案管理部門應(yīng)認(rèn)真核對病案的完整性和準(zhǔn)確性，確認(rèn)無誤后，辦理歸還手續(xù)。病案復(fù)印與封存復(fù)印1.患者及家屬可持有效身份證件到病案管理部門申請復(fù)印本人的病案資料，包括門診病歷、住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、出院記錄等。2.申請復(fù)印病案資料時，申請人應(yīng)填寫《病案復(fù)印申請表》，注明復(fù)印內(nèi)容、用途等信息。3.病案管理部門應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定對申請內(nèi)容進(jìn)行審核，審核通過后，為申請人提供復(fù)印服務(wù)，并加蓋醫(yī)院病案管理專用章。4.對于需要復(fù)印多份病案資料的申請人，應(yīng)按照規(guī)定收取復(fù)印費用。封存1.醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者及家屬可提出對病案進(jìn)行封存的申請。2.申請封存病案時，醫(yī)患雙方應(yīng)共同在場，病案管理部門應(yīng)在雙方在場的情況下，對病案進(jìn)行封存，并在封條上注明封存日期、病案號、封存內(nèi)容等信息，加蓋醫(yī)院病案管理專用章。3.封存的病案由病案管理部門保管，需要啟封時，應(yīng)由醫(yī)患雙方共同在場，對封存的病案進(jìn)行檢查和核對，確認(rèn)無誤后，方可啟封。病案統(tǒng)計與分析統(tǒng)計1.病案管理部門應(yīng)定期對醫(yī)院病案進(jìn)行統(tǒng)計分析，統(tǒng)計內(nèi)容包括門診量、住院人數(shù)、病種分布、手術(shù)例數(shù)、平均住院日、治愈率、死亡率等。2.統(tǒng)計數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確、及時，統(tǒng)計報表應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定定期上報給醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門等。3.醫(yī)院應(yīng)建立病案統(tǒng)計信息數(shù)據(jù)庫，對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分類存儲和管理，便于查詢和分析。分析1.病案管理部門應(yīng)根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對醫(yī)院醫(yī)療工作的質(zhì)量、效率、效益等進(jìn)行分析評估，發(fā)現(xiàn)存在的問題和不足。2.分析內(nèi)容包括疾病譜變化、治療效