老年人護(hù)理照顧需求等級(jí)評(píng)定材料

評(píng)估對(duì)象姓名：__________________________________________________

區(qū)/街鎮(zhèn)：__________________________________________________

評(píng)估表編號(hào)：（區(qū)號(hào)）-（街鎮(zhèn)號(hào)）-

1.首次評(píng)估口

2.復(fù)核評(píng)估口

評(píng)估類(lèi)別：__________________3.動(dòng)態(tài)評(píng)估口__________________

評(píng)估次數(shù)：_______________________幽_______________________

上次評(píng)估日期：__________________________________________________

本次評(píng)估日期：__________________________________________________

評(píng)估員姓名：__________________________________________________

評(píng)估機(jī)構(gòu):

使用說(shuō)明

《老年人照顧需求等級(jí)評(píng)定表》用于評(píng)估老年人自理能力、醫(yī)療照護(hù)需求、疾病狀況以

及制定服務(wù)方案等工作。由誠(chéng)信聲明、評(píng)估對(duì)象基本信息表、老年人能力評(píng)估表、醫(yī)療照護(hù)

評(píng)估表、疾病狀況評(píng)估表、社會(huì)支持評(píng)定量表、養(yǎng)老意愿評(píng)估表以及確認(rèn)聲明組成，填寫(xiě)說(shuō)

明如下：

1、該表由評(píng)估人員現(xiàn)場(chǎng)填寫(xiě)（或錄入電子設(shè)備），并經(jīng)老年人或其協(xié)助評(píng)估人確認(rèn)。

2、帶*號(hào)選項(xiàng)，如癡呆和精神疾病選項(xiàng)，應(yīng)以病歷或其他證據(jù)為依據(jù)。

4、聯(lián)系電話(huà)可在固定電話(huà)和移動(dòng)電話(huà)號(hào)碼中選填一個(gè)。

5、凡需以文字描述的信息，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在指定的空白處或橫線(xiàn)上。以可選方式提交的信息,

請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)選項(xiàng)旁的空白框內(nèi)打“或在空白框內(nèi)填寫(xiě)所選項(xiàng)編號(hào)。

誠(chéng)信聲明

評(píng)估對(duì)象聲明：以下評(píng)估中，我所提供的信息均真實(shí)、合法、有效，提供和回答的關(guān)于

我的身體狀況等信息均為我平?；蚪诘囊回灡憩F(xiàn)情形。如有提供虛假材料的行為或做虛假

陳述，愿意承擔(dān)由此帶來(lái)的相應(yīng)后果。

協(xié)助評(píng)估人聲明：我所提供的信息均為我平時(shí)所觀(guān)察和了解的關(guān)于評(píng)估對(duì)象的一貫表現(xiàn)

情形，無(wú)任何虛假申報(bào)的情況，若有虛假陳述，愿意承擔(dān)相關(guān)責(zé)任。

評(píng)估對(duì)象（簽字或按手?。?/p>

協(xié)助評(píng)估人（簽字）：

協(xié)助評(píng)估人與評(píng)估對(duì)象的關(guān)系：口配偶口子女□親屬□其他：

協(xié)助評(píng)估人身份證號(hào)碼：

協(xié)助評(píng)估人聯(lián)系電話(huà)：

信息采集渠道：

簽字日期：年月日

表1評(píng)估對(duì)象基本信息表

姓名

性別□男□女

民族□漢族□少數(shù)民族—

出生日期年月日

籍貫省市

戶(hù)籍地址省市區(qū)街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

居住地址市區(qū)街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）

聯(lián)系方式固定電話(huà)：移動(dòng)電話(huà)：

身份證號(hào)

婚姻狀況□未婚口已婚□喪偶口離異

口獨(dú)居口與配偶/伴侶及子女居住口與配偶/伴侶居住口與子女居住口與父母居住

居住狀況

口與兄弟姐妹居生口與其他親屬居住口與非親屬關(guān)系的人居住口養(yǎng)老機(jī)構(gòu)

浴室：（浴椅口有口無(wú)；扶手口有口無(wú)）

廁所：（口蹲便；口坐便）

居家環(huán)境

行走通道：（障礙物口有口無(wú)；扶手口有口無(wú)）

電梯：口有口無(wú)

□文盲口小學(xué)□初中口高中（職校）口中專(zhuān)口大專(zhuān)口本科口碩士（及以上）口

文化程度

不詳

宗教信仰□無(wú)口有_______

職業(yè)類(lèi)別口政府機(jī)關(guān)人員□事業(yè)單位人員□企業(yè)職工□個(gè)體戶(hù)口自由職業(yè)口無(wú)業(yè)□其他_

□退（離）休金口城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)金口城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)口供養(yǎng)人員補(bǔ)貼口低

收入來(lái)源

保金口子女撫養(yǎng)□親友資助□其他_

醫(yī)療類(lèi)別□公費(fèi)醫(yī)療□職工醫(yī)?？诰用襻t(yī)?？谏虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)口自費(fèi)□其他______

子女狀況□有子女（兒子個(gè)；女兒個(gè)）口無(wú)子女□其他_______

信息采集渠道口木人口家屬口醫(yī)院診斷□健康檔案口其他______

協(xié)助評(píng)估人員□配偶口子女□親屬□其他_______

聯(lián)系人姓名：身份證號(hào)碼：

與老人關(guān)系：口配偶口子女□親屬□其他______

緊急聯(lián)系人信

息居住地址：省市區(qū)街道（鎮(zhèn)）社區(qū)（村）______

固定電話(huà)：移動(dòng)電話(huà)：

表2老年人能力評(píng)估表一日常生活活動(dòng)評(píng)估表

進(jìn)食10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）

指用餐具將食物由容

口分5分，需部分幫助（進(jìn)食過(guò)程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）

器送到口中、咀嚼、

吞咽等過(guò)程

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管

5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過(guò)程

洗澡口分

0分，在洗澡過(guò)程中需他人幫助

修飾5分，可自己獨(dú)立完成

指洗臉、刷牙、梳頭、□分

舌U臉等0分，需他人都助

穿衣10分，可獨(dú)立完成

指穿脫衣服、系扣、拉5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/

口分

拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋鞋帶、拉拉鏈

帶

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

10分，可控制大便

大便控制口分5分，偶爾失控（每周＜1次），或需要他人提示

。分，完全失控

10分,可控制小便

小便控制口分5分，偶爾失控（每天。次，但每周＞1次），或需要他人提示

。分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管

分，可獨(dú)立完成

如廁10

包括去廁所、解開(kāi)衣5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣

□分

褲、擦凈整理衣褲、沖褲等）

水

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

15分，可獨(dú)立完成

10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

床椅轉(zhuǎn)移□分

5分，需極大幫助（較大程度上依賴(lài)他人攙扶和幫助）

0分，完全依賴(lài)他人

表2老年人能力評(píng)估表一日常生活活動(dòng)評(píng)估表（續(xù)）

15分，可獨(dú)立在平地上行走45nl

10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度衰弱、

視力等問(wèn)題，在一定程度上需他人地?cái)v扶或使用拐杖、助行

器等輔助用具）

平地行走口分

5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過(guò)度衰弱、

視力等問(wèn)題，在較大程度上依賴(lài)他人攙扶，或坐在輪椅上自

行移動(dòng)）

0分，完全依賴(lài)他人

10分，可獨(dú)立上下樓梯（連續(xù)上下10T5個(gè)臺(tái)階）

5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖

上下樓梯口分

等）

0分，需極大幫助或完全依賴(lài)他人

日常生活

口分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和

活動(dòng)總分

0能力完好：總分100分

1輕度受損：總分65-95分

口常生活活動(dòng)分級(jí)口級(jí)

2中度受損：總分45-60分

3重度受損：總分W40分

表3老年人能力評(píng)估表一精神狀態(tài)評(píng)估表

“我說(shuō)三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問(wèn)您”：蘋(píng)果、手

表、國(guó)旗

⑴畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)：“請(qǐng)您在這兒畫(huà)一個(gè)圓形的時(shí)鐘，在時(shí)鐘二標(biāo)出10點(diǎn)

測(cè)驗(yàn)

45分”

⑵回憶詞語(yǔ)：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什

么？"答：、____、____（不必按順序）

認(rèn)知功能

0分，畫(huà)鐘正確（畫(huà)出一個(gè)閉鎖圓，指針位置港確），且能回憶出2-3

個(gè)詞

1分，畫(huà)鐘錯(cuò)誤（畫(huà)的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出

□分

0-1個(gè)詞

2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆

0分，無(wú)身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語(yǔ)言攻擊行為

（如罵人、語(yǔ)言威脅、尖叫）

攻擊行為□分1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語(yǔ)言攻擊行為

2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語(yǔ)言攻擊行為

0分,無(wú)

抑郁癥狀□分1分，情緒低落、不愛(ài)說(shuō)話(huà)、不愛(ài)梳洗、不愛(ài)活動(dòng)

2分，有自殺念頭或自殺行為

精神狀態(tài)總

口分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和

分

0能力完好：總分為。分

精神狀態(tài)分1輕度受損：總分為1分

口級(jí)

級(jí)2中度受損：總分2-3分

3重度受損：總分4-6分

表4老年人能力評(píng)估表一感知覺(jué)與溝通評(píng)估表

0分，神志清醒，對(duì)周?chē)h(huán)境警覺(jué)

1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過(guò)度延長(zhǎng)。當(dāng)呼喚或推動(dòng)其肢體時(shí)可

喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡

2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺(jué)醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)

意識(shí)水平口分

可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡(jiǎn)短回答提問(wèn)，當(dāng)刺激減弱后又很

快進(jìn)入睡眠狀態(tài)

3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深

昏迷時(shí)對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可

不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）

0分，能看清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

視力：1分，能看清楚大字體，但看不清書(shū)報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體

若平日帶老花鏡

或近視鏡，應(yīng)在口分2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體

佩戴眼鏡的情況3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏

下評(píng)估色和形狀

4分，沒(méi)有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)

0分，可正常交談，能聽(tīng)到電視、電話(huà)、門(mén)鈴的聲音

聽(tīng)力：1分，在輕聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)距離超過(guò)2米時(shí)聽(tīng)不清

若平時(shí)佩戴助聽(tīng)

器，應(yīng)在佩戴助口分2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說(shuō)話(huà)才能聽(tīng)到

聽(tīng)器的情況下評(píng)

估3分，講話(huà)者大聲說(shuō)話(huà)或說(shuō)話(huà)很慢，才能部分聽(tīng)見(jiàn)

4分，完全聽(tīng)不見(jiàn)

0分，無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流

1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話(huà)，但需要增加時(shí)間或給

溝通交流:包括予幫助

口分

非語(yǔ)言溝通

2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話(huà)

0能力完好：意識(shí)清醒，且視力和聽(tīng)力評(píng)為。或1,溝通評(píng)為0

1輕度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為2,或溝通

評(píng)為1

感知覺(jué)與溝通分

口級(jí)2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為3,或溝通

級(jí)

評(píng)為2；或嗜睡，視力或聽(tīng)力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下

3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽(tīng)力中至少一項(xiàng)評(píng)為4,

或溝通評(píng)為3；或再睡/再迷

表5老年人能力評(píng)估表一社會(huì)參與評(píng)估表

0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)

（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)

1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理

生活能力□分

2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好

3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱

4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴(lài)他人

幫助

0分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行

1分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降

工作能力口分2分，原來(lái)熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘

3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘

4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅

0分，時(shí)間觀(guān)念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門(mén)，能很快掌握新

環(huán)境的方位

1分，時(shí)間觀(guān)念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來(lái)

往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱(chēng)和方位，但不知回家路線(xiàn)

時(shí)間/空間定向□分2分，時(shí)間觀(guān)念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單

獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱(chēng)，不知道方位

3分，時(shí)間觀(guān)念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰

右舍間串門(mén)，對(duì)現(xiàn)住地不知名稱(chēng)和方位

4分，無(wú)時(shí)間觀(guān)念；不能單獨(dú)外出

0分，知道周?chē)藗兊年P(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱(chēng)謂的

意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱(chēng)呼

1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱(chēng)呼

陌生人

人物定向口分

2分，只能稱(chēng)呼家中人，或只能照樣稱(chēng)呼，不知其關(guān)系，不辨輩分

3分，只認(rèn)識(shí)常同住的親人，可稱(chēng)呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人

4分，只認(rèn)識(shí)保護(hù)人，不辨熟人和生人

表5老年人能力評(píng)估表一社會(huì)參與評(píng)估表（續(xù)）

0分，參與社會(huì)，在社會(huì)環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)

1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動(dòng)接觸人，初見(jiàn)面時(shí)難讓人發(fā)現(xiàn)智力問(wèn)題，不

能理解隱喻語(yǔ)

2分，脫離社會(huì)，可被動(dòng)接觸，不會(huì)主動(dòng)待人，談話(huà)中很多不適詞句，容

社會(huì)交往能力口分

易上當(dāng)受騙

3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)

4分，難以與人接觸

社會(huì)參與總分口分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和

0能力完好：總分0分?2分

1輕度受損：總分3分?7分

社會(huì)參與分級(jí)口級(jí)

2中度受損：總分8分?13分

3重度受損：總分14分?20分

表6老年人能力分級(jí)

日常生活活動(dòng)：口奴精神狀態(tài)：□級(jí)

二級(jí)指標(biāo)分級(jí)

感知覺(jué)與溝通：口級(jí)社會(huì)參與：□級(jí)

1有認(rèn)知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；

2近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上跌倒、噎食、白殺、走失者，在原有能力級(jí)別上

提高一個(gè)等級(jí)；

等級(jí)變更條款

3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；

4若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述13中各情況對(duì)最終等級(jí)的

影響，等級(jí)不再提高

老年人能力最終等級(jí)口0能力完好口1輕度失能口2中度失能口3重度失能

表7醫(yī)療照護(hù)需求評(píng)估表

口不依賴(lài)：能獨(dú)立完成日常基礎(chǔ)護(hù)理

包括：晨間護(hù)理、晚

間護(hù)理、協(xié)助翻身、□輕度依賴(lài)：部分基礎(chǔ)護(hù)理需指導(dǎo)和協(xié)助下完成

基礎(chǔ)護(hù)理

嘔吐清潔、排泄護(hù)

□中度依賴(lài)：大部分護(hù)理由護(hù)理員協(xié)助完成

理、壓瘡預(yù)防等

□重度依賴(lài)：由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員完成基礎(chǔ)護(hù)理

包括：生命體征監(jiān)

□不依賴(lài)：能獨(dú)立完成日常治療護(hù)理

測(cè)、會(huì)陰護(hù)理、口服

給藥、物理降溫、坐

□輕度依賴(lài)：部分治療護(hù)理工作需指導(dǎo)和協(xié)助下完成

浴、鼻飼、血糖檢

常規(guī)治療護(hù)理測(cè)、吸氧、特殊口腔

□中度依賴(lài)：需專(zhuān)業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，大部分護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成

護(hù)理、壓瘡換藥、靜

脈采血、肌注、灌

腸、導(dǎo)尿、膀胱沖洗口重度依賴(lài)：需專(zhuān)業(yè)護(hù)理指導(dǎo)，由護(hù)士完成護(hù)理工作

等

包括：預(yù)防繼發(fā)性殘□不依賴(lài)：預(yù)防護(hù)理

疾和并發(fā)癥的發(fā)生；

功能訓(xùn)練的護(hù)理；日口輕度依賴(lài)：需在指導(dǎo)下獨(dú)立掌握預(yù)防措施及相關(guān)康復(fù)鍛煉

康復(fù)護(hù)理常生活活動(dòng)能力的訓(xùn)

練；假肢、矯形器、□中度依賴(lài)：需在指導(dǎo)和協(xié)助下進(jìn)行預(yù)防措施及康裝鍛煉

自助器、步行器等的

使用指導(dǎo)及訓(xùn)練□重度依賴(lài)：需進(jìn)行專(zhuān)業(yè)護(hù)理干預(yù)及康復(fù)鍛煉

包括：化學(xué)治療；持

續(xù)吸氧/吸痰；壓瘡川

-IV級(jí)；頻繁傷口換藥□極重度依賴(lài)：過(guò)去7天內(nèi)評(píng)估對(duì)?象所接受的特殊治療項(xiàng)目或

特殊治療/護(hù)理

（大換藥/特大換狀態(tài)，包括在家及醫(yī)院門(mén)診接受的治療

藥）；靜脈營(yíng)養(yǎng)；氣

管切開(kāi)處理；透析

0級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴(lài)或輕度依賴(lài)且常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)

理為不依賴(lài)

1級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理為不依賴(lài)或輕、中度依賴(lài)且常規(guī)治療護(hù)理或康

發(fā)護(hù)理為

輕度依賴(lài)

醫(yī)療照護(hù)分級(jí)口級(jí)2級(jí)：基礎(chǔ)護(hù)理為中、重度依賴(lài)，常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為

中度依賴(lài)

3級(jí)：常規(guī)治療護(hù)理或康復(fù)護(hù)理為重度依賴(lài)

4級(jí)：接受特殊治療/護(hù)理

表8疾病狀況評(píng)估表

慢性下呼吸道疾病：口慢性支氣管炎口未特指的慢性支氣管炎口肺氣

腫阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。跸谥夤軘U(kuò)張

外部物質(zhì)引起的肺部疾?。嚎诤瑁ㄎ┓蹓m引起的肺塵埃沉著病口未

呼吸系統(tǒng)疾病特指的肺塵埃沉著病

呼吸系統(tǒng)的其他疾病：口呼吸衰竭，不可歸類(lèi)在他處者

□其他：

慢性風(fēng)濕性心臟?。嚎陲L(fēng)濕性二尖瓣疾病/主動(dòng)脈瓣疾病/三尖瓣疾病

口多個(gè)瓣膜疾?。?/p>

高血壓?。嚎谠l(fā)性高血壓病口繼發(fā)性高血壓病

缺血性心臟病：口冠狀動(dòng)?xùn)V粥樣硬化性心臟?。ㄐ慕g痛,心肌梗死/缺

血性心機(jī)?。┓卧葱孕呐K病和肺循環(huán)疾?。嚎诜卧葱孕呐K病口其他肺

源性心臟?。ㄔl(fā)性/繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓）口肺血管的其他疾病

心血管系統(tǒng)疾病其他類(lèi)型的心臟?。嚎诜秋L(fēng)濕性二尖瓣疾患/主動(dòng)脈瓣膜疾患/三尖瓣

疾患口肺動(dòng)脈瓣疾患口心肌病口室傳導(dǎo)阻滯和左束支傳導(dǎo)阻滯□心臟

停搏口陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速口心房纖顫和撲動(dòng)

動(dòng)脈、小動(dòng)脈和毛細(xì)血管疾病口主動(dòng)脈瘤和主動(dòng)脈壁夾層形成口其他

動(dòng)脈瘤先天性心臟?。骸跸忍煨孕募〔?先天性心臟畸形

口其他；

食管、胃和十二指腸疾?。嚎谖甘彻芊戳餍约膊】谖笣儭跏改c

潰瘍口部位未特指的消化性潰瘍口慢性胃炎

一類(lèi)疾病非感染性小腸炎和結(jié)腸炎：□克羅恩病口潰瘍性結(jié)腸炎

消化系統(tǒng)肝疾?。嚎诰凭愿尾】诟嗡ソ撸豢蓺w類(lèi)在其他處口慢性肝炎，不

可歸類(lèi)在其他處口肝纖維化和肝硬化

□其他：

腎小球疾?。骸趼阅I炎綜合癥口腎病綜合癥腎小管間質(zhì)疾?。嚎诼?/p>

性腎小管間質(zhì)腎炎

泌尿系統(tǒng)疾病腎衰竭：口慢性腎衰竭口未恃指的腎衰竭

□其他：

營(yíng)養(yǎng)性貧血：□缺鐵性貧血口維生素B12缺乏性貧血□葉酸鹽缺乏性貧

血□其他營(yíng)養(yǎng)性貧血

再生障礙性及其他貧血：口后天性純紅細(xì)胞再生障礙［幼紅細(xì)胞減少癥

血液和造血系統(tǒng)

口其他再生障礙性貧血

疾病

凝血缺陷，紫瘢和其他出血性情況：□遺傳性因子VID缺乏口其他凝血

缺陷

口其他：

甲狀腺疾患：口甲狀腺功能亢進(jìn)癥口甲狀腺功能減退癥

糖尿?。骸跻葝u素依賴(lài)型糖尿病□非胰島素依賴(lài)型糖尿病口其他特指

內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和的糖尿?。ㄎ刺刂傅奶悄虿。?/p>

代謝疾病其他內(nèi)分泌腺疾?。嚎诖贵w功能減退和其他疾患口庫(kù)欣［柯興］綜合征

口醛固酮過(guò)多癥

營(yíng)養(yǎng)不良：口惡性營(yíng)養(yǎng)不良病口中度和輕度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

表8疾病狀況評(píng)估表（續(xù)）

炎性多關(guān)節(jié)?。骸跹宸磻?yīng)陽(yáng)性的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎□其他

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎：口痛風(fēng)

肌肉骨骼系統(tǒng)和脊椎病：□強(qiáng)直性脊柱炎

結(jié)締組織疾病系統(tǒng)結(jié)締組織疾患：口結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎和有關(guān)情況口系統(tǒng)性紅斑狼瘡骨

病和軟骨?。嚎诠琴|(zhì)疏松伴病理性骨折口骨質(zhì)疏松不伴病理性骨折

口其他：

錐體束外和運(yùn)動(dòng)疾患：口帕金森病口繼發(fā)性帕金森綜合征神經(jīng)系統(tǒng)的其

他變性性疾??；口阿爾茨海默病（早期）

一類(lèi)疾病肌神經(jīng)接點(diǎn)和肌肉疾?。嚎谥匕Y肌無(wú)力和其他肌神經(jīng)疾患□其他肌病

神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦血管病：口腦內(nèi)出血口腦梗死口腦卒中，未特指為出血或梗死口

腦血管病后遺癥

主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全身性萎縮：□亨廷頓病口遺傳性共濟(jì)失調(diào)

□其他：

腫瘤□惡性腫瘤（早期）□惡性腫瘤（中期）

其他：

呼吸系統(tǒng)疾病：口慢性阻塞性肺疾病（肺心病心功能ni-iv級(jí)）口呼吸

衰竭心血管系統(tǒng)疾?。骸趼孕牧λソ撸ㄐ墓δ躨n-iv級(jí)）

消化系統(tǒng)疾?。嚎诟斡不Т鷥斊?/p>

泌尿系統(tǒng)疾?。嚎诼阅I功能衰竭（尿毒癥期）

二類(lèi)疾病

神經(jīng)系統(tǒng)疾?。嚎诎V呆（中期/晚期）口腦血管意外合并重度吞咽障礙

內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)和代謝疾?。嚎诘鞍踪|(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不足（重度）

皮膚和皮下組織疾?。骸跞殳彛℉【期及以上）腫瘤：口腫瘤（晚期）

□其他：

0級(jí)：無(wú)上述第一、第二類(lèi)疾病。

1級(jí)：患有1種?2種第一類(lèi)疾病。

疾病狀況

口級(jí)

分級(jí)

2級(jí)：患有3種以上第一類(lèi)疾病。

3級(jí)：患有第二類(lèi)疾病。

表9社會(huì)支持評(píng)定量表

（1）一個(gè)也沒(méi)有；

1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助(2)1—2個(gè)；

的朋友_（只選一項(xiàng)）(3)3—5個(gè)；

（4）6個(gè)或6個(gè)以上。

（1）遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室；

（2）住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起；

2.近一年來(lái)您______（只選一項(xiàng)）

（3）和同學(xué)、同事或朋友住在一起；

（4）和家人住在一起。

（1）相互不交往，只是點(diǎn)頭之交；

（2）遇到困難可能稍微關(guān)心；

3.您與鄰居_______（只選一項(xiàng)）

<3）有些鄰居很關(guān)心您;

（4）大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您。

（1）相互不交往，只是點(diǎn)頭之交；

4.您與同事（/以往同事）（只選一（2）遇到困難可能稍微關(guān)心；

項(xiàng)）（3）有些同事很關(guān)心您;

（4）大多數(shù)同事都很關(guān)心您。

①無(wú)②極少③一般④全力支持

A.夫妻（戀人）

5.從家庭成員得到的支持B.父母：

和照顧_（在合適的框內(nèi)劃

“j”5C.兒女

D.兄弟姐妹

E.其他成員

（如嫂子）

（1）無(wú)任何來(lái)源；

6.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到（2）下列來(lái)源（可選多項(xiàng)）：

的經(jīng)濟(jì)支持或解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.親戚；E.同事；

F.工作單位：G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；II.宗

教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I.其他（請(qǐng)列出）

表9社會(huì)支持評(píng)定量表（續(xù)）

（1）無(wú)任何來(lái)源；

7.過(guò)去，在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到（2）下列來(lái)源（可選多項(xiàng)）：

的安慰和關(guān)心的來(lái)源有A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.親戚；E.同事；

F.工作單位；G.黨團(tuán)工會(huì)等官方或半官方組織；H.宗

教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I.其他（請(qǐng)列出）

（1）從不向任何人訴述；

（2）只向關(guān)系極為密切的幾個(gè)人訴述；

8.您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式只選一項(xiàng)）

（3）如果朋友主動(dòng)詢(xún)問(wèn)您會(huì)說(shuō)出來(lái)；

（4）主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解。

（1）只靠自己，不接受別人幫助；

（2）很少請(qǐng)求別人幫助：

9.您遇到煩惱時(shí)的求助方式_1只選一項(xiàng)）

（3）有時(shí)請(qǐng)求別人幫助；

（4）有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求援。

（1）從不參加；

（）偶爾參加;

10.對(duì)于團(tuán)體（如黨團(tuán)組織、宗教組織、工2

會(huì)等）組織活動(dòng)，您一（只選一項(xiàng)）

（3）經(jīng)常參加；

（4）主動(dòng)參加并積極活動(dòng)。

第1-4,8?10題，選擇1,2,3,4項(xiàng)分別計(jì)1,2,3,4

分；

第5題分A,B,C,D,E五項(xiàng)計(jì)總分，每項(xiàng)從“無(wú)”到

計(jì)分原則

“全力支持”分別計(jì)1分?4分;

第6、7題分別如回答“無(wú)任何來(lái)源”則計(jì)0分，問(wèn)答“下