骨折的康復(fù)一、概述骨折是指骨或骨小梁的連續(xù)性和完整性中斷骨折后的康復(fù)，是骨折治療過程中的重要組成部分，正確和既及時(shí)的康復(fù)治療可以促進(jìn)骨折愈合，減少或防止后遺癥、并發(fā)癥的發(fā)生（一）骨折的原因1、原因：①直接暴力②間接暴力③肌肉拉力④累積性勞損⑤病理性骨折（二）骨折的分類1、根據(jù)骨折是否與外界相通：開放性骨折和閉合性骨折2、根據(jù)骨折損傷程度和形態(tài)：不完全性（青枝骨折、裂縫骨折）和完全性骨折（橫形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折、壓縮骨折和骨骺分離）3、根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度：穩(wěn)定性骨折（青枝骨折、裂縫骨折、嵌插骨折、橫形骨折等）和不穩(wěn)定性骨折（形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折）（三）骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查1、專有體征：①畸形：骨折的同時(shí)由于暴力作用②活動異常：在肢體沒有關(guān)節(jié)的部位，骨折后可有假關(guān)節(jié)的活動③骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦?xí)r，可聽見骨擦音或感到骨擦感以上三項(xiàng)體征中，只要具有其一即可確診（三）骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查2、其他表現(xiàn)：疼痛與壓痛：骨折部位有明顯疼痛，移動時(shí)疼痛可加劇，固定時(shí)疼痛可減輕。捫診時(shí)，在骨折處可有局限性壓痛，沿骨干縱軸方向叩擊或由遠(yuǎn)處向骨折處擠壓，骨折處可出現(xiàn)間接壓痛或軸向壓痛（三）骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查②局部腫脹和瘀斑：骨折時(shí)，骨髓、骨膜及周圍軟組織內(nèi)的血管破裂出血，在骨折周圍形成血腫，同時(shí)軟組織亦因受傷而發(fā)生水腫，患肢明顯腫脹如果腫脹持續(xù)兩個(gè)星期以上，易形成纖維化，有礙運(yùn)動功能的恢復(fù)。表淺部位的骨折，血腫表淺，傷后1~2日，由于血紅蛋白的分解，可變?yōu)樽仙⑶嗌螯S色的皮下瘀斑（三）骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查③功能障礙骨折后由于肢體內(nèi)部支架斷裂和疼痛、腫脹等，使肢體喪失部分或全部運(yùn)動功能。骨折畸形愈合、肢體長期固定而缺乏功能鍛煉可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮，骨折損傷周圍神經(jīng)或形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，均可引起肢體運(yùn)動功能障礙（三）骨折的臨床變現(xiàn)及X線檢查3、全身表現(xiàn)：休克：骨折可因大量出血、劇烈疼痛導(dǎo)致休克，如骨盆骨折、股骨骨折及多發(fā)性骨折。嚴(yán)重的開放性骨折或并發(fā)胸部、腹部或骨盆內(nèi)重要臟器損傷也會引起休克體溫改變：骨折后體溫一般正常，開放性骨折出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)注意合并感染的可能，出血量較大的骨折血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱（三）骨折的臨床表現(xiàn)及X線檢查4、骨折的X線檢查：

X線攝片是骨折的常規(guī)檢查，也是重要檢查，其對了解骨折的類型、移位情況、復(fù)位固定情況和骨折愈合情況等均有重要的價(jià)值。X線攝片一般包括正、側(cè)位和鄰近關(guān)節(jié)片，有時(shí)還會加攝特定位置或相應(yīng)健側(cè)部位的對比X線片（四）骨折的并發(fā)癥早期并發(fā)癥：包括休克、感染、內(nèi)臟及重要?jiǎng)用}損傷、周圍神經(jīng)損傷、脊髓損傷等晚期并發(fā)癥：墜積性肺炎、壓瘡、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、缺血性肌攣縮、缺血性骨壞死、下肢深靜脈血栓形成等（五）骨折的愈合過程血腫機(jī)化期：骨折局部組織壞死引起無菌性炎性反應(yīng)，斷端形成血腫，來自骨外膜、髓腔和周圍軟組織的新生血管伸入血腫，大量間質(zhì)細(xì)胞增生分化，血腫被吸收、機(jī)化而演變?yōu)槿庋拷M織、，進(jìn)而轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維組織，將骨折端連在一起形成纖維愈合。這一過程約在骨折2~3周內(nèi)完成（五）骨折的愈合過程2、原始骨痂期：骨折端附近的外骨膜增生，新生血管長如其深層，開始膜內(nèi)骨化，髓腔內(nèi)的內(nèi)質(zhì)膜也同時(shí)產(chǎn)生新骨，但較慢。而填充于骨折斷端間和剝離的骨膜下，由血腫機(jī)化而形成的纖維組織大部分轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌?，?jīng)增生變形而成骨，即軟骨內(nèi)骨化，這一過程約在傷后6~10周內(nèi)完成（五）骨折的愈合過程3、成熟骨板期：新生骨小梁逐漸增加，排列漸趨規(guī)則。經(jīng)死骨吸收，新骨爬行替代，原始骨小梁被改造為成熟的板狀骨。這一過程約在傷后8~12周內(nèi)完成，此期也稱臨床愈合期4、塑形期：多余骨架逐漸被清除，骨小梁適應(yīng)力學(xué)要求重新排列，骨髓腔重新溝通，最終恢復(fù)骨的正常結(jié)構(gòu)，約2~4年才能完成（六）影響骨折愈合的因素年齡骨折部位的血液供應(yīng)感染的影響軟組織損傷程度軟組織在骨折斷段的嵌入全身健康狀況施加的治療方法（七）骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)局部無壓痛及縱向叩擊痛局部無異常運(yùn)動X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線外固定解除后傷肢能滿足以下要求：上肢能向上前平舉1kg長達(dá)1min；下肢能不扶拐平地連續(xù)步行3min,并不少于30步連續(xù)觀察兩周骨折處不變形，從觀察開始之日起倒算到最后一次復(fù)位的日期；其所歷時(shí)間為臨床愈合所需時(shí)間（八）骨折臨床治療原則復(fù)位：恢復(fù)正?；蚪跽５慕馄饰恢茫质址◤?fù)位和手術(shù)復(fù)位，復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)如下：解剖復(fù)位：使得各種移位矯正，恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，對位（兩骨折端的接觸面）和對線（骨折端在縱軸上的關(guān)系）完全良好時(shí)，稱解剖復(fù)位功能復(fù)位：盡最大努力仍未能達(dá)到解剖復(fù)位，但骨折愈合后對肢體功能無明顯影響者，稱功能復(fù)位（八）骨折臨床愈合原則2.固定：外固定和內(nèi)固定兩種外固定：夾板、石膏、繃帶、外展架、持續(xù)牽引、外固定器內(nèi)固定：克氏針、螺釘、三刃釘、鵝頭釘、接骨鋼板、加壓鋼板、髓內(nèi)釘?shù)冉饘賰?nèi)固定器和可吸收釘生物內(nèi)固定器3.功能鍛煉二、骨折的主要功能障礙1、疼痛和腫脹：骨折后肢體腫脹是由于組織損傷引起無菌性炎癥反應(yīng)，體液滲出，同時(shí)并發(fā)出血，導(dǎo)致局部腫脹。骨折愈合過程中由于血管壁彈性減弱，運(yùn)動減少至肌肉的“唧筒作用”減弱，血液回流障礙引起肢體腫脹2、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性減弱：由于制動使關(guān)節(jié)韌帶強(qiáng)度降低,同時(shí)部分肌肉萎縮、肌力下降,導(dǎo)致關(guān)節(jié)失穩(wěn)。并且因吸收及緩沖應(yīng)力的能力減弱,致使韌帶失去支持和保護(hù),而容易損傷。3、關(guān)節(jié)活動受限：骨折固定后因關(guān)節(jié)制動，關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶和疏松結(jié)締組織缺乏必要的牽拉而逐漸攣縮，使關(guān)節(jié)活動受限；關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷后局部血腫和滲出物吸收不完全，造成纖維化和瘢痕粘連，使關(guān)節(jié)活動能夠受限；非外傷部位的關(guān)節(jié)也可因長期不活動導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，均可使關(guān)節(jié)活動障礙4、骨質(zhì)疏松：骨質(zhì)疏松是由于制動使骨喪失了應(yīng)力負(fù)荷的刺激,同時(shí)使骨組織血液循環(huán)受到影響,導(dǎo)致骨代謝障礙,骨無機(jī)鹽流失引起。在肌腱、韌帶附著處骨質(zhì)疏松更為明顯,粗暴的被動活動則可能造成撕脫性骨折。5、局部肌肉萎縮和肌力下降：這是因?yàn)橹w被固定時(shí),肌肉收縮大為減少,神經(jīng)對肌肉的營養(yǎng)作用減少以及制動時(shí)局部組織血流減少,導(dǎo)致肌肉萎縮和肌力下降。另外因?yàn)榧∪鈱U用十分敏感,肢體制動后肌肉的廢用性萎縮很快發(fā)生。6.整體功能下隆：由于長期臥床休息,全身各系統(tǒng)功能均可產(chǎn)生明顯影響,如心肺功能水平降低,并發(fā)墜積性肺炎、壓瘡、尿路感染、血栓性靜脈炎及便秘等。7.日常生活活動能力下降：局部制動、長期臥床休息、肌力下降、關(guān)節(jié)活動受限及整體功能下降,均可使骨折患者日常生活和工作受到明顯影響。8、心理障礙：因患者會出現(xiàn)上述的各種康復(fù)問題,特別是經(jīng)過治療后仍存在較明顯的功能障碼,并在短期內(nèi)不會改善時(shí),患者可出現(xiàn)各種心理問題如焦慮、憂郁等。如果這種功能障礙嚴(yán)重影響到患者的生活質(zhì)量和工作要求時(shí),更應(yīng)注意其心理的異常變化。三、康復(fù)目標(biāo)1、上肢康復(fù)目標(biāo)：上肢的主要功能是手的應(yīng)用。當(dāng)關(guān)節(jié)功能不能完全恢復(fù)時(shí),則必須保證其最有效的起碼的活動范圍,即以各關(guān)節(jié)的功能位為中心而擴(kuò)大的活動范圍(1)肩關(guān)節(jié)的功能位:肩外展50°,前屈20°,內(nèi)旋25°(2)肘關(guān)節(jié)的功能位:屈曲90°,其最有用的活動范圍在60°~120°(3)前臂的功能位:旋前,旋后的中立位,其最有用的活動范圍是旋前、旋后各45°(4)腕關(guān)節(jié)的功能位:背伸20°三、康復(fù)目標(biāo)

2、下肢康復(fù)目標(biāo)：下肢的主要功能是負(fù)重和行走,要求各關(guān)節(jié)保持充分的穩(wěn)定。(1)踝關(guān)節(jié):行走時(shí)ROM在70°~110°,當(dāng)足跟離地時(shí)約為背屈70°,足趾離地時(shí)約為跖屈110°(2)膝關(guān)節(jié):ROM在5°~60°。(3)髖關(guān)節(jié):當(dāng)足跟著地時(shí)屈曲最大,而當(dāng)足根部離地時(shí),接近完全伸直。(4)下肢鍛煉的肌肉:臀大肌,股四頭肌和小腿三頭肌。四、骨折的康復(fù)評定關(guān)節(jié)活動范圍（ROM)測評肌力評定：MMT(lovett量表）肢體維度和長度的測定步態(tài)分析日常生活活動能力評定（ADL：吃飯、穿衣、上下樓梯，大便小便上廁所，洗澡修飾，輪椅轉(zhuǎn)移，步行）心肺功能檢查：長期臥床者，尤其是老年患者，應(yīng)注意對心肺功能的檢查五、骨折的康復(fù)治療（一）康復(fù)治療的作用1.促進(jìn)腫脹消退:在骨折復(fù)位、固定的基礎(chǔ)上,早期指導(dǎo)病人進(jìn)行肌肉等長收縮訓(xùn)練,有助于血液循環(huán),促進(jìn)腫脹消退。2.預(yù)防肌肉萎縮:骨折后肢體長時(shí)間制動,會引起肌肉的廢用性萎縮和肌力下降。通過肌肉收縮訓(xùn)繚能改善血液循環(huán)和肌肉營養(yǎng),促進(jìn)肌肉的生理作用,可預(yù)防或減輕廢用性肌萎縮。（一）康復(fù)治療的作用3.防止關(guān)節(jié)孿縮:康復(fù)治療能促進(jìn)血腫及炎癥滲出物的吸收,減輕關(guān)節(jié)內(nèi)外組織的粘連。適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)運(yùn)動,能牽伸關(guān)節(jié)囊及韌帶、改善關(guān)節(jié)的血液循環(huán)、促進(jìn)滑液分泌,從而防止廢用性關(guān)節(jié)孿縮。

4.促進(jìn)骨折愈合:康復(fù)治療可促進(jìn)局部血液循環(huán),加速新生血管的成長,正確的功能鍛煉可保持骨折端的良好接觸,產(chǎn)生軸向應(yīng)力刺激,促進(jìn)骨折愈合。（二）康復(fù)治療的原則1.早期康復(fù)康復(fù)治療在骨折復(fù)位、固定后即應(yīng)開始。早期功能訓(xùn)練有助于防止或減少并發(fā)癥、后遺癥,加速骨折愈合,縮短療程,促進(jìn)功能恢復(fù)。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,通過早期有保護(hù)的關(guān)節(jié)運(yùn)動訓(xùn)練,有助于關(guān)節(jié)面的塑形,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。（二）康復(fù)治療的原則2.整體恢復(fù)骨折后的康復(fù)治療不應(yīng)僅注重于局部骨折的愈合和功能恢復(fù),更重要的是促進(jìn)病人整體功能的恢復(fù)。如肘關(guān)節(jié)、前臂或腕部骨折的患者,由于長時(shí)間不做肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,在原骨折部位完全治愈后,肩關(guān)節(jié)反而遺留功能障礙。制定康復(fù)治療方案,必須考慮到局部和整體兼顧

（二）康復(fù)治療的原則

3.循序漸進(jìn)骨折愈合是一個(gè)較長的過程,康復(fù)治療應(yīng)隨著骨折愈合、修復(fù)的進(jìn)程,采取重點(diǎn)不同的措施,具有明確的針對性,從而使康復(fù)治療更加安全、有效。（三）康復(fù)治療方法一般分為兩個(gè)階段進(jìn)行1.第一階段(愈合期)骨折經(jīng)復(fù)位、固定等處理后,至臨床愈合，一般需要一個(gè)月至幾個(gè)月的時(shí)間。期間患肢制動,該階段康復(fù)治療的主要任務(wù)是預(yù)防廢用性綜合征、促進(jìn)骨折愈合1.第一階段(愈合期)（1）未制動關(guān)節(jié)的訓(xùn)練患肢未被固定的關(guān)節(jié),應(yīng)做各方向、全關(guān)節(jié)活動范圍的主動運(yùn)動鍛煉,必要時(shí)可給予輔助。上肢應(yīng)特別注意肩關(guān)節(jié)外展、外旋,掌指關(guān)節(jié)屈曲和拇指外展的訓(xùn)練;下肢應(yīng)注意踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練,防止跟腱孿縮;（2）肌肉訓(xùn)練在骨折復(fù)位、固定后,即可開始有節(jié)奏、緩慢地進(jìn)行肌肉等長練習(xí),這樣既可以防止廢用性肌萎縮,又可以使兩骨折端保持良好的接觸,有利于骨折愈合。

1.第一階段(愈合期)

(3)骨折累及關(guān)節(jié)面的處理為減輕關(guān)節(jié)功能受損,傷后2-3周,謹(jǐn)慎保護(hù)下每天短時(shí)間取下外固定,對關(guān)節(jié)進(jìn)行不負(fù)重主動活動訓(xùn)練,漸增活動范圍。有堅(jiān)固內(nèi)固定者,可早期應(yīng)用CMP裝置,進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動練習(xí)(4)對臥床病人的處理做維持健側(cè)肢體和軀干正常活動的練習(xí)。盡早使病人離床活動,避免長期臥床并發(fā)癥1.第一階段(愈合期)（5）應(yīng)用物理治療改善局部血液循環(huán),促進(jìn)血腫及滲出液的吸收,起到減少瘢痕粘連、減輕疼痛、促進(jìn)骨折愈合等。①光療法,包括紅外線、白熾燈、紫外線治療等；②直流電鈣、磷離子導(dǎo)入法；③超短波療法；④低頻率磁場療法；⑤超聲波療法等。2.第二階段（恢復(fù)期）

當(dāng)骨折達(dá)到臨床愈合,去除外固定物之后,骨折的康復(fù)治療進(jìn)入第二階段這時(shí),康復(fù)治療的主要任務(wù)是應(yīng)用各種手段,促進(jìn)關(guān)節(jié)活動和肌力充分恢復(fù)。注意進(jìn)行相應(yīng)的日常生活活動能力和工作能力方面的訓(xùn)練

2.第二階段（恢復(fù)期）

（1）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍運(yùn)動療法是基本治療方法,以主動運(yùn)動為主,輔以助力運(yùn)動、被動運(yùn)動和物理治療等①主動運(yùn)動和助力運(yùn)動：對受累關(guān)節(jié)做各方向的運(yùn)動,盡量牽伸孿縮、粘連的組織,以不引起明顯疼痛為度,逐步擴(kuò)大運(yùn)動幅度。每一動作應(yīng)多次重復(fù),每日進(jìn)行多次訓(xùn)練。剛?cè)コ夤潭〞r(shí),關(guān)節(jié)難以自主活動,可先采用助力運(yùn)動,隨關(guān)節(jié)活動改善而減少助力;

（1）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍

②被動運(yùn)動:組織攣縮或粘連嚴(yán)重主動運(yùn)動和助力運(yùn)動困難者，可采用被動運(yùn)動牽拉攣縮關(guān)節(jié)，但動作應(yīng)平穩(wěn)、柔和，不應(yīng)引起明顯③關(guān)節(jié)功能牽引：僵硬關(guān)節(jié)可行功能牽引。固定近端，遠(yuǎn)端施加適當(dāng)力量進(jìn)行牽引。以引起可耐受的酸痛感覺，又不產(chǎn)生肌肉痙攣為宜;（1）恢復(fù)關(guān)節(jié)活動范圍④間歇性固定關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重時(shí),為減少纖維組織回縮,在兩次功能鍛煉的間歇期間,可采用夾板、石膏托或矯形器等固定患肢,隨著關(guān)節(jié)活動范圍的增大,固定器具應(yīng)做相應(yīng)的調(diào)整或更換⑤物理治療進(jìn)行功能鍛煉之前,應(yīng)用物理治療使關(guān)節(jié)、肌肉放松,有助于鍛煉的進(jìn)行。行關(guān)節(jié)功能牽引的同時(shí),輔以熱療,如蠟療、水療和電療法,可明顯提高牽引功效。（2）恢復(fù)肌力

通過逐步增強(qiáng)肌肉的工作量,引起肌肉適度疲勞,是恢復(fù)肌力的有效方法。根據(jù)肌力評定的結(jié)果,針對不同的肌力水平,選擇適宜的肌力練習(xí)方法。

（2）恢復(fù)肌力

①當(dāng)肌力不足2級時(shí),可采用按摩、低頻脈沖電磁激、被動運(yùn)動、助力運(yùn)動等;②當(dāng)肌力為2~3級時(shí),肌力訓(xùn)練以主動運(yùn)動為主,輔以助力運(yùn)動,還可采用擺動運(yùn)動、水中運(yùn)動等③當(dāng)肌力達(dá)到4級時(shí),應(yīng)進(jìn)行抗阻運(yùn)動,使肌力獲得最大恢復(fù)。一般采用漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練法,肌肉練習(xí)的方式可選用等長、等張或等速練習(xí)等。（3）作業(yè)療法

應(yīng)用作業(yè)治療,增進(jìn)上肢的功能活動、提高日常生活活動能力,使患者盡早回歸家庭和社會。1.骨折愈合過程的不同階段，應(yīng)選擇與之相適應(yīng)的作業(yè)治療項(xiàng)目和強(qiáng)度。2.被選擇的作業(yè)活動符合患者的需求，并能被患者所接受，具有趣味性，使患者能積極主動地參加具體活動。3.被選擇的作業(yè)活動和