血液透析室診療常規(guī)

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血管通路的建立

一、中心靜脈臨時(shí)導(dǎo)管置管術(shù)

中心靜脈導(dǎo)管是各種血液凈化療法的血管通路之一.目前雙腔導(dǎo)管最常用。導(dǎo)管置入的

部位有頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈。

（一）適應(yīng)證

1.有透析指征的急性腎損傷（急性腎衰竭）。

2.急性藥物或毒物中毒需要急診進(jìn)行血液凈化治療的患者。

3.有可逆因素的慢性腎衰竭基礎(chǔ)上的急性加重。

4.內(nèi)屢成熟前需要透析的患者。

5.內(nèi)瘞栓塞或感染需臨時(shí)通路過渡。

6.腹膜透析、腎移植患者因病情需要的臨時(shí)血液透析。

7.其他原因需臨時(shí)血液凈化治療。

（二）禁忌證

無絕對(duì)禁忌證，相對(duì)禁忌證為：

I.廣泛腔靜脈系統(tǒng)血栓形成。

2.穿刺局部有感染。

3.凝血功能障礙。

4.患者不合作。

（三）術(shù)前評(píng)估

1.患者能否配合。

2.是否有可以供置管用的中心靜脈：頸內(nèi)靜脈、股靜臟及鎖骨下靜脈。

3.根據(jù)條件選擇患者的體位和穿刺部位。

4.必要時(shí)可采用超聲定位或超聲引導(dǎo)穿刺。

5.操作可在手術(shù)室或治療室內(nèi)進(jìn)行。

6.操作應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)醫(yī)生完成。

（四）操作方法

1.根據(jù)穿刺部位采取不同體位，如頸內(nèi)靜脈采用頭低仰臥位（Trendelenburg體位）。

2.穿刺部位皮膚消毒，銅無菌巾。

3.戴無菌手套。

4.0.5%?1%利多卡因局部浸潤麻醉。

5.采用穿刺針或套管針靜脈穿刺，穿入靜脈后有靜脈血液抽出。

6.固定穿刺針并插入導(dǎo)引鋼絲；如用套管針者，先將套管針拔出，將套管留置在中心靜脈

內(nèi)，沿套管插入導(dǎo)引鋼絲，并拔出套管針。注意插入引導(dǎo)鋼絲困難時(shí)，不可強(qiáng)行插入。

7.應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張組織，包括皮膚、皮下組織及中心靜脈。

8.插入導(dǎo)管取相應(yīng)的導(dǎo)管，導(dǎo)管各腔內(nèi)充滿肝素生理鹽水，沿導(dǎo)引鋼絲插入中心靜脈。

9.抽出導(dǎo)引鋼絲。

10.分別檢查導(dǎo)管各腔血流是否通暢。

11.用20?40mg/dl肝素生理鹽水充滿導(dǎo)管各腔，并蓋好肝素帽。

12.將導(dǎo)管縫合固定到皮狀上。

13.局部行無菌包扎。

（五）經(jīng)皮頸內(nèi)靜脈置管術(shù)

1.前路法：胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總動(dòng)脈，胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)（即喉結(jié)/甲狀軟骨

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上緣水平）。觸及頸總動(dòng)脈，旁開0.5?1.0cm。針干與皮膚冠狀面成30°?45°,針尖指向

同側(cè)乳頭，胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。此路徑位置高，頸內(nèi)靜脈深，合并氣胸機(jī)會(huì)

少，但易誤入頸總動(dòng)脈。

2.中路法：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖乳突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂

端作為穿刺點(diǎn)，距鎖骨上緣3?5cm。頸總動(dòng)脈前外側(cè)。頸骨內(nèi)側(cè)端上緣切跡作為骨性標(biāo)志，

頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此而下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)左拇指按壓此切跡，在其上方3?5cm

進(jìn)針，針干與皮膚成30°?45°,針尖略偏外。此路徑頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功機(jī)會(huì)大。

3.后路法：胸鎖乳突肌外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)（鎖骨上緣3?5cm）。針干呈水

平位，在胸鎖乳突肌的深部，指向胸骨柄上窩。

（六）經(jīng)皮股靜脈置管術(shù)

患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45。，特殊患者如心衰，不能平臥可采用半坐位。完

全坐位或前傾位則不宜行股靜脈置管。穿刺點(diǎn)選擇腹股溝韌帶下2?3cm,股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)0.5?

1cm處。其余操作步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺操作方法。

1.鎖骨下徑路：上肢垂子體側(cè)并略外展，頭低足高15°,肩后墊小枕（背曲），使鎖肋問

隙張開，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下1.0cm。按胸部手術(shù)要求消毒皮膚上

至發(fā)際，下及全胸與上臂，鋪洞巾。先用0.5%?1%利多卡因做穿刺點(diǎn)局麻；右手持連結(jié)注

射器之穿刺針，保持針尖向內(nèi)偏向頭端直指鎖骨胸骨端的后上緣進(jìn)針；針干與皮膚表面成

25°?30°,進(jìn)針3?5cm。余步驟同前所述。

2.鎖骨上徑路：肩部墊小枕、頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、暴露鎖骨上窩。穿刺點(diǎn)定位：胸鎖乳頭肌鎖骨

頭外側(cè)緣，鎖骨上約1.0cm。針干與鎖骨或矢狀切面成45°,在冠狀面針干成水平或略前偏

15°,朝向胸鎖關(guān)節(jié)進(jìn)針1.5?2.0cm。余同前。

二、中心靜脈長期導(dǎo)管置管術(shù)

（一）適應(yīng)證

1.肢體血管條件差，無法建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘦患者。

2.心功能較差不能耐受前靜脈內(nèi)疹分流的患者。

3.部分腹膜透析患者，因各種原因需暫停腹透，或短期可以行腎移植，用血液透析過渡，

可選擇長期導(dǎo)管作為血管通路。

4.病情較重，或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾患，預(yù)期生命有限的患者。

（-）禁忌證：無絕對(duì)禁忌證。

1.手術(shù)置管部位的皮膚或軟組織存在破損、感染、血腫、腫瘤。

2.患者不能配合，不能平臥。

3.患者有嚴(yán)重出血傾向。

4.患者存在頸內(nèi)靜脈解剖變異或嚴(yán)重狹窄甚至缺如。

5.既往在預(yù)定插管血管有血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。

（三）置管部位

1.首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈。

2.其他部位左側(cè)頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈。

（四）操作步驟

I.操作一般在手術(shù)室進(jìn)行，有條件時(shí)可在超聲引導(dǎo)下穿刺，或在放射介入科進(jìn)行，在X線

下調(diào)整導(dǎo)管位置。

2.以右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管為例，患者仰臥位，頭略偏向左，充分暴露右側(cè)頸部三角區(qū)（胸鎖

乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨上緣組成的三角區(qū)）。

3.術(shù)者戴帽子、口罩、穿刺區(qū)局部消毒，戴無菌手套，鋪無菌巾單。

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4.用0.5%?1%利多卡因局麻后，以此麻醉注射器試穿。針尖指向同側(cè)乳頭方向，與皮膚

成30°?45°進(jìn)針，注意進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度負(fù)壓，如成功進(jìn)入靜脈，記住方向、

角度及進(jìn)針深度后拔出試穿針。

5.以穿刺針沿麻醉針穿刺方向進(jìn)針，保持注射器適當(dāng)負(fù)壓，當(dāng)有突破感后，回抽血流通暢,

推注壓力不大，血液顏色暗紅，可判定穿刺針進(jìn)入靜脈中。

6.由穿刺針導(dǎo)絲孔送入導(dǎo)絲后，拔出穿刺針。

7.于體表標(biāo)記好長期導(dǎo)管的出口位置，使導(dǎo)管的滌綸套在出口內(nèi)1?2cm處，并使導(dǎo)管尖

端位于右側(cè)胸骨旁的第3、4肋間。

8.用0.5%?1%利多卡因局麻后，于做好標(biāo)記的長期導(dǎo)管出口處皮膚切2cm左右的小口，

沿切口向上分離皮下組織，形成皮下隧道至導(dǎo)絲出口處，并于導(dǎo)絲出口處做一2cm切口。

9.用隧道針將長期導(dǎo)管的末端從皮膚出口處沿皮下隧道引出至導(dǎo)絲處，調(diào)整長期管Cuff的

位置于離出口1?2cm處的皮下。

10.沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚及皮下組織后，沿導(dǎo)絲置入帶芯的撕脫鞘。

II.拔出導(dǎo)絲及撕脫鞘芯，同時(shí)立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進(jìn)入血管。

12.沿撕脫鞘腔置入長期導(dǎo)管，向兩側(cè)撕開撕脫鞘至長期導(dǎo)管全部進(jìn)入，注意避免導(dǎo)管打折。

13.注射器分別于留置導(dǎo)管的動(dòng)靜脈端反復(fù)抽吸、推注，確定兩端血流通暢。

14.X線下檢查留置導(dǎo)管的末端位置，正常應(yīng)位于上腔靜脈接近右心房的開口處。

15.肝素生理鹽水封管，關(guān)閉夾子，擰上肝素帽。

16.縫合切口，縫合固定留置導(dǎo)管于皮膚上，無菌敷料包扎。

三、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘦成形術(shù)

一、適應(yīng)證和禁忌證

1.適應(yīng)證：自體動(dòng)靜脈內(nèi)疹成形術(shù)適用于慢性腎衰竭需要長時(shí)間血液透析治療的患者。

2.絕對(duì)禁忌證

（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。

（2）患者前臂ALLEN試驗(yàn)陽性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)疹端端吻合。

3.禁忌證

（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3個(gè)月。

（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控制或低血壓患者。

（3）手術(shù)部位存在感染。

（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。

二、術(shù)前評(píng)估

1.血管條件：預(yù)期選擇的靜脈直徑22.5mm,且該側(cè)肢體近心端深靜脈和（或）中心靜脈

無明顯狹窄、明顯血栓或鄰近組織病變；預(yù)期選擇的動(dòng)脈直徑22.0mm,選擇上肢部位時(shí)，

應(yīng)避免同側(cè)存在心臟起搏器，選擇前臂端端吻合術(shù)式，患者同肢體的學(xué)動(dòng)脈弓應(yīng)完整。

2.可選用的血管：前博腕部槎動(dòng)脈-頭靜脈內(nèi)痿最常用；其次為腕部尺動(dòng)脈-貴要靜脈內(nèi)

痿、前臂靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)屢（主要是貴要靜脈-槎動(dòng)脈）、肘部內(nèi)屢（頭靜脈、貴要靜脈或肘正

中靜脈-肱動(dòng)脈或其分肢的機(jī)動(dòng)脈或尺動(dòng)脈）、下肢內(nèi)疹（大隱靜脈-足背動(dòng)脈、大隱靜脈

-脛前或脛后動(dòng)脈）、鼻咽窩內(nèi)痰等。原則上先上肢，后下肢：先非慣用側(cè)，后慣用側(cè)：先

遠(yuǎn)心端后近心端。

3.血管吻合方式主要包括：動(dòng)、靜脈端端吻合、端側(cè)吻合和側(cè)側(cè)吻合，首選動(dòng)、靜脈端側(cè)

吻合。

4.全身狀態(tài)和凝血功能：術(shù)前應(yīng)對(duì)患者心臟、肺臟、肝臟等重要臟器功能和循環(huán)血液動(dòng)力

學(xué)狀態(tài)進(jìn)行充分評(píng)估，檢則血常規(guī)、凝血指標(biāo)，評(píng)估患者的凝血功能。

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三、操作步驟（以頭靜脈?槎動(dòng)脈端側(cè)吻合為例）

1.患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，平放于手術(shù)操作臺(tái)上。用手術(shù)畫線筆或龍

膽紫棉簽標(biāo)記動(dòng)靜脈血管走行。

2.常規(guī)碘伏消毒、鋪巾。

3.1%利多卡因局部浸澗麻醉，也可以采取臂叢麻醉。

4.在梯動(dòng)脈和頭靜脈之叵縱行切開皮膚3?4cm,有時(shí)根據(jù)血管走行也可采用橫切口或其

他形狀切口，切口選擇應(yīng)盡量能充分暴露稅動(dòng)脈及頭靜脈，便于分離血管。若動(dòng)脈與靜脈相

距較遠(yuǎn)，也可在動(dòng)脈和靜脈側(cè)分別做兩個(gè)縱行切口。

5.血管鉗分離皮下組織，尋找并游離頭靜脈，結(jié)扎并切斷近心端分支，分支血管靠近頭靜

脈主干的殘端留取不易過短，以免結(jié)扎時(shí)引起頭靜脈狹窄。

6.頭靜脈游離長度為2?3cm,以能搭到樓動(dòng)脈處為宜，遠(yuǎn)端穿1號(hào)或0號(hào)絲線備用。

7.術(shù)者示指觸及槎動(dòng)脈搏動(dòng)，游離皮下組織，血管鉗分離腕掌側(cè)韌帶，用彎血管鉗前端挑

出動(dòng)脈鞘，穿一根專用皮筋牽拉，打開動(dòng)脈鞘，小心分離與之伴行的靜脈，游離梯動(dòng)脈10

1.5cm并結(jié)扎分支，再穿一根專用皮筋備用。

8.用血管鉗挑起已游離好的頭靜脈并確保頭靜脈無扭曲，近心端夾血管夾，遠(yuǎn)心端結(jié)扎。

在遠(yuǎn)心端斜行剪斷頭靜脈，斜面應(yīng)與動(dòng)脈走行平行。5ml注射器接無創(chuàng)針頭（可用18號(hào)或

20號(hào)無翼套管針外芯），1：1肝素生理鹽水（肝素100mg:生理鹽水100ml）注入頭靜

脈管腔沖洗殘余血液，如頭靜脈細(xì)小，可做液性擴(kuò)張。

9.血管吻合：有端側(cè)吻合和端端吻合

10.用手觸摸到吻合II血管震顫，說明內(nèi)痿通暢。若吻合口漏血速度快，可以補(bǔ)針，如輕度

漏血，可以輕壓吻合口數(shù)分鐘，一般都能止血，必要時(shí)也可局部敷用凝血酶或生物蛋白膠.

檢查無滲血后，可給與慶大霉素5ml沖洗切口，縫合皮膚（注意縫合皮膚不易過緊，以免

壓迫痿口影響?zhàn)舻难髁浚?/p>

四、術(shù)后處置

1.抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無滲血，可給予全身抗凝，如口

服腸溶阿司匹林片、氯毗格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個(gè)體化。

2.術(shù)后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；如有較多滲血需

要打開傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。

3.功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)

血栓形成，及時(shí)處理。

4.適當(dāng)抬高內(nèi)屢手術(shù)側(cè)肢體，可減輕肢體水腫。

5.每3d換藥一次，10?14d拆線，注意包扎敷料時(shí)不加壓力。

6.注意身體姿勢及袖口松緊，避免內(nèi)屢側(cè)肢體受壓。

7.術(shù)后避免在內(nèi)痿側(cè)肢體輸液、輸血及抽血化驗(yàn)。

8.手術(shù)側(cè)禁止測量血壓，術(shù)后2周內(nèi)手術(shù)側(cè)上肢禁止纏止血帶。

9.術(shù)后24h術(shù)側(cè)手部可適當(dāng)做握拳及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止血栓形成。

（六）內(nèi)瘦的成熟與使用

1.促使內(nèi)痿盡快“成熟”：在術(shù)后1周且傷口無感染、無滲血、愈合良好的情況下，每天

用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次3?5min；術(shù)后2周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖

套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次1?2min,每天可重復(fù)10?20次。

2.內(nèi)痿成熟至少需要4周，最好等待8?12周后再開始穿刺若術(shù)后8周靜脈還沒有充分?jǐn)U

張，血流量＜600ml/min,透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘦成熟不良或發(fā)

育不全。術(shù)后3個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為內(nèi)疹手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)屢。

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3.穿刺血管的選擇：動(dòng)靜脈內(nèi)疹初次穿刺時(shí)，首先要觀察內(nèi)屢血管走向，以觸摸來感受所

穿刺血管管壁的厚薄、彈性、深淺及瘦管是否通暢,通暢的內(nèi)疹觸診時(shí)有較明顯的震顫及搏

動(dòng)，聽診時(shí)能聽到動(dòng)脈分流產(chǎn)生的粗糙吹風(fēng)樣血管雜音。

4.穿刺順序與方法：內(nèi)櫻的使用要有計(jì)劃，一般從內(nèi)疹遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣

式穿刺，然后再回到運(yùn)心瑞，如此反復(fù)。不要輕易在吻合口附近穿刺和定點(diǎn)穿刺。

5.穿刺針選擇：在動(dòng)靜骯內(nèi)痿使用的最初階段，建議使用小號(hào)（17G或16G）穿刺針，并

采用較低的血流量（200?250ml/min）,以降低對(duì)內(nèi)摟的刺激與損傷。使用3?5次后，

再選用較粗的穿刺針（16G或15G）,并在患者耐受的情況下，盡量提高血流量（250?350

ml/min）。

血液凈化的抗凝治療

血液凈化的抗凝治療是指在評(píng)估患者凝血狀態(tài)的基礎(chǔ)上，個(gè)體化選擇合適的抗凝丸和劑

量，定期監(jiān)測、評(píng)估和調(diào)整，以維持血液在透析管路和透折淵中的流動(dòng)狀態(tài)，保證血液凈化

的順利實(shí)施：避免體外循環(huán)凝血而引起的血液丟失：預(yù)防因體外循環(huán)引起血液凝血活化所誘

發(fā)的血栓栓塞性疾??；防止體外循環(huán)過程中血液活化所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，提高血液凈化的生

物相容性，保障血液凈化的有效性和安全性。血液凈化抗凝治療的工作流程見下圖。

圖血液凈化抗凝治療的工作流程圖

一、評(píng)估血液凈化治療前患者的凝血狀態(tài)

（-）評(píng)估患者出血性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

1.有無血友病等遺傳性出血性疾病。

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2.是否長期使用華法林等抗凝血藥物或抗血小板藥物。

3.既往存在消化道潰瘍、肝硬化、痔瘡等潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的疾病。

4.嚴(yán)重創(chuàng)傷或外科手術(shù)后24h內(nèi)。

（二）評(píng)估患者臨床上血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)

1.患有糖尿病、系統(tǒng)性豈斑狼瘡、系統(tǒng)性血管炎等伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的基礎(chǔ)疾病。

2.既往存在靜脈血栓、腦血栓、動(dòng)脈栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病。

3.有效循環(huán)血容量不足，低血壓。

4.長期臥床。

5.先天性抗凝血前HI缺乏或合并大量蛋白尿?qū)е驴鼓誋I從尿中丟失過多。

6.合并嚴(yán)重的創(chuàng)傷、外科手術(shù)、急性感染。

（三）凝血指標(biāo)的檢測與評(píng)估

I.外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估：選擇性檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度或國際

標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）o

2.內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)的評(píng)估：選擇性檢測部份凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血時(shí)間（CT）

或活化凝血時(shí)間（ACT）°

3.凝血共同途徑狀態(tài)的評(píng)估：如果患者上述各項(xiàng)指標(biāo)均延長，則提示患者的凝血共同途徑

異常或血中存在抗凝物質(zhì)，此時(shí)應(yīng)檢測纖維蛋白原（FIB）和凝血酶時(shí)間（TT）,如果FIB水

平正常，則提示血中存在抗凝物質(zhì)或FIB功能異常。

4.血液高凝狀態(tài)：外源性凝血系統(tǒng)、內(nèi)源性凝血系統(tǒng)和共同途徑的各項(xiàng)凝血指標(biāo)均縮短，

則提示患者存在血液高凝狀態(tài)，易于發(fā)生血栓栓塞性疾病。

5.血小板活性狀態(tài)的評(píng)估：檢測全血血小板計(jì)數(shù)和出血時(shí)間（BT）初步評(píng)估血小板功能狀

態(tài)。

一、抗凝劑的使用禁忌

（-）肝素或低分子肝素

1.患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史。

2.患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）。

3.合并明顯出血性疾病。

4.有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶川活性，對(duì)于血漿抗凝血酶III活性＜50%的患

者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝立酶HI制劑或新鮮血漿，使患者血漿

抗凝血酶III活性250%后，再使用肝素或低分子肝素。

（-）枸椽酸鈉

I.嚴(yán)重肝功能障礙。

2.低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓V60mmHg）和（或）組織灌注不足。

3.代謝性堿中毒、高鈉血癥。

三、抗凝劑的合理選擇

1.對(duì)于臨床上沒有出血性疾病的發(fā)生和風(fēng)險(xiǎn)；沒有顯著的脂代謝和骨代謝的異常：血漿抗

凝血酶III活性在50%以上；血小板計(jì)數(shù)、血漿部分凝血活醐時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、國際標(biāo)

準(zhǔn)化比值、D-雙聚體正?；蛏叩幕颊?，推薦選擇普通肝素作為抗凝藥物。

2.對(duì)于臨床上沒有活動(dòng)性出血性疾病，血漿抗凝血酶川活性在50%以上，血小板數(shù)量基本

正常；但脂代謝和骨代謝的異常程度較重，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際

標(biāo)準(zhǔn)化比值輕度延長具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦選擇低分子肝素作為抗凝藥物。

3.對(duì)于臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、

凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長的患者，推薦選擇阿加曲班、枸椽酸鈉作為抗凝藥

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物，或采用無抗凝劑的方式實(shí)施血液凈化治療。

4.對(duì)于以糖尿病腎病、高血壓性腎損害等疾病為原發(fā)疾病，臨床上心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較

大，而血小板數(shù)量正?；蛏?、血小板功能正常或亢進(jìn)的患者，推薦每天給予抗血小板藥物

作為基礎(chǔ)抗凝治療。

5.對(duì)于長期臥床具有血栓栓塞性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值較低、血漿D-雙聚體水

平升高，血漿抗凝血酶【H活性在50%以上的患者，推薦每天給予低分子肝素作為基礎(chǔ)抗凝

治療。

6.合并肝素誘發(fā)的血小板減少癥，或先天性、后天性抗凝血酶HI活性在50%以下的患者，

推薦選擇阿加曲班或枸椽酸鈉作為抗凝藥物。此時(shí)不宜選擇普通肝素或低分子肝素作為抗凝

劑。

四、抗凝劑劑最的選擇

（-）普通肝素

1.血液透析、血液濾過或血液透析濾過：一般首劑量0.3?0.5mg/kg,追加劑量5?10mg/h,

間歇性靜脈注射或持續(xù)性齊脈輸注；血液透析結(jié)束前30-60min停止追加。應(yīng)依據(jù)患者的

凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量3

2.血液灌流、血漿吸附或血漿置換：一般首劑量0.5?LOmg/kg,追加劑量10?20mg/h,

間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注：預(yù)期結(jié)束前30min停止追加。實(shí)施前給予4mg/dl的肝

素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后,再給予生理鹽水50（）ml沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果,肝

素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。

3.持續(xù)性腎臟替代治療1CRRT）：采用前稀釋的患者，一般首劑量15?20mg,追加劑量

5?10mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注；采用后稀釋的患者，一般首劑量20?30mg,追

加劑量8?15mg/h,靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注；治療結(jié)束前30?60min停止追加?？鼓?/p>

藥物的劑量依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整；治療時(shí)間越長，給予的追加劑量應(yīng)逐漸減少。

（二）低分子肝素

一般給予60?80U/kg靜脈注射,血液透析、血液灌流、血漿吸附或血漿置換的患者無

需追加劑量；CRRT患者可每4?6h給予30?40U/kg靜脈注射，治療時(shí)間越長，給予的

追加劑展應(yīng)逐漸減少。有條件的單位應(yīng)監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結(jié)果調(diào)整劑

量。

（三）枸檬酸鈉

用于血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者。枸株酸濃度為4%?46.7%,以

臨床常用的一般給予4%枸核酸鈉為例，4%枸椽酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器

后的游離鈣離子濃度0.25?0.35mmol/L；在靜脈端給了0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水（10%

氯化鈣80ml加入到1000ml生理鹽水中】加ml/h,控制患者體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0?1.35

mmol/L：直至血液凈化治療結(jié)束。也可采用枸椽酸置換液實(shí)施。重要的是，臨床應(yīng)用局部

枸椽酸抗凝時(shí)，需要考慮患者實(shí)際血流量、并應(yīng)依據(jù)游離鈣離子的檢測相應(yīng)調(diào)整枸椽酸鈉（或

枸椽酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。

（四）無抗凝劑

血液透析、血液濾過、血液透析濾過或CRRT患者，血液凈化實(shí)施前給予4mg/dl的肝

素生理鹽水預(yù)沖、保留20min后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30、

60min,給予100?200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。

五、抗凝治療的并發(fā)癥與處理

（一）抗凝不足引起的并發(fā)癥主要包括：透析器和管路凝血；透析過程中或結(jié)束后發(fā)生血栓

栓塞性疾病。

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1.常見原因：因患者存在出血傾向而沒有應(yīng)用抗凝劑；透析過程中抗凝劑劑量不足；患者

先天性或因大量蛋白尿引起的抗凝血酹【II不足或缺乏，而選擇普通肝素或低分子肝素作為抗

凝藥物。

2.預(yù)防與處理

（1）對(duì)于合并出血或出血高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，有條件的單位應(yīng)盡可能選擇枸檄酸鈉或阿加曲

班作為抗凝藥物；采用無抗凝劑時(shí)應(yīng)加強(qiáng)濾器和管路的監(jiān)測，加強(qiáng)生理鹽水的沖洗。

（2）應(yīng)在血液凈化實(shí)施前對(duì)患者的凝血狀態(tài)充分評(píng)估，并在監(jiān)測血液凈化治療過程中凝血

狀態(tài)變化的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化的抗凝治療方案。

（3）有條件的單位應(yīng)在血液凈化治療前檢測患者血漿抗凝血醒川的活性，已明確是否適用

肝素或低分子肝素。

（4）發(fā)生濾器凝血后應(yīng)及時(shí)更換濾器；出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥的患者應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目鼓?/p>

促纖溶治療。

（二）出血

1.常見原因：抗凝劑劑量使用過大；合并出血性疾病。

2.預(yù)防與處理

（1）血液凈化實(shí)施前應(yīng)評(píng)估患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

（2）在對(duì)患者血液透析前和過程中凝血狀態(tài)檢測和評(píng)估的基礎(chǔ)上，確立個(gè)體化抗凝治療方

案。

（3）對(duì)于發(fā)生出血的患者，應(yīng)重新評(píng)估患者的凝血狀態(tài)，停止或減少抗凝藥物劑量，

重新選擇抗凝藥物及其劑量。

（4）針對(duì)不同出血的病因給予相應(yīng)處理，并針對(duì)不同的抗凝劑給予相應(yīng)的拮抗劑治療。肝

素或低分子肝素過量可給予適量的魚精蛋白；枸椽酸鈉過量補(bǔ)充鈣制劑；阿加曲班過量可短

哲觀察，嚴(yán)重過量可給予疑血前原制劑或血漿。

（三）抗凝劑本身的藥物不良反應(yīng)

1.肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）

（1）病因：機(jī)體產(chǎn)生抗肝素-血小板4因子復(fù)合物抗體所致。

（2）診斷：應(yīng)用肝素類制劑治療后5?l（）d內(nèi)血小板下降50%以上或降至10萬/口1以下,

合并血栓、栓塞性疾病（深靜脈最常見）以及HIT抗體陽性可以臨床診斷HIT；停用肝素5?

7d后，血小板數(shù)可恢復(fù)至正常則更支持診斷。

（3）治療：停用肝素類制劑，并給予抗血小板、抗凝或促纖溶治療，預(yù)防血栓形成；發(fā)生

HIT后，一般禁止再使用肝素類制劑。在HIT發(fā)生后100d內(nèi)，再次應(yīng)用肝素或低分子肝

素可誘發(fā)伴有全身過敏反應(yīng)的急發(fā)性HIT。

2.高脂血癥、骨質(zhì)脫鈣

（1）病因：長期使用肝素或低分子肝素所致。與肝素相比，低分子肝素較少發(fā)生。

（2）預(yù)防與處理：在保障充分抗凝的基礎(chǔ)上，盡可能減少肝素或低分子肝素劑量；

對(duì)存在明品高脂血癥和骨代謝異常的患者，優(yōu)先選擇低分子肝素：給予調(diào)脂藥物、活性維生

素D和鈣劑治療。

3.低鈣血癥、高鈉血癥和代謝性堿中毒

（1）病因：枸檄酸鈉使用劑量過大或使用時(shí)間過長，或患者存在電解質(zhì)和酸堿失衡。

（2）預(yù)防與處理：采用無鈣、無堿、無鈉的置換液；治療過程中密切監(jiān)測游離鈣離子濃度、

調(diào)整枸檄酸鈉輸入速度和劑量；發(fā)生后應(yīng)改變抗凝方式，并調(diào)整透析液和置換液的成分，給

予積極糾正。

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血液透析

一、適應(yīng)證及禁忌證

1.患者是否需要血液透析治療應(yīng)由有資質(zhì)的腎臟專科醫(yī)師決定。腎臟專科醫(yī)師負(fù)責(zé)患者的

篩選、治療方案的確定等，

2.適應(yīng)證

（1）終末期腎?。悍翘悄虿∧I病eGFR<10ml/（min-1.73m2）；糖尿病仔病eGFR<15

1.73m2）<.當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前開始透析治療：嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治

療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸

中毒；高磷血癥；貧血；體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。

（2）急性腎損傷。

（3）藥物或毒物中毒。

（4）嚴(yán)重水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

（5）其他：如嚴(yán)重高熱、低體溫等。

3.禁忌證：無絕對(duì)禁忌記，但下列情況應(yīng)慎用。

（1）顱內(nèi)出血或顱內(nèi)壓增高。

（2）藥物難以糾正的嚴(yán)重休克。

（3）嚴(yán)重心肌病變并有難治性心力衰竭。

（4）活動(dòng)性出血。

（5）精神障礙不能配合血液透析治療。

二、血管通路的建立

臨時(shí)或短期血液透析患者可以選用臨時(shí)中心靜脈置管血管通路，需較長期血液透析患者

應(yīng)選用長期血管通路。

三、透析處方確定及調(diào)整

（一）首次透析患者（誘導(dǎo)透析期）

1.透析前應(yīng)有肝炎病毒、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)，以決定透析治療分區(qū)及血透機(jī)安排。

2.確立抗凝方案：參照“血液凈化的抗凝治療”內(nèi)容。

3.確定每次透析治療時(shí)間：建議首次透析時(shí)間不超過2?3h,以后每次逐漸延長透析時(shí)間，

直至達(dá)到設(shè)定的透析時(shí)間（每周2次透析者5.0?5.5h/次，每周3次者4.0?4.5h/次；每

周總治療時(shí)間不低于10h：。

4.確定血流量：首次透析血流速度宜適當(dāng)減慢，可設(shè)定為150?200ml/min。以后根據(jù)患者

情況逐漸調(diào)高血流速度。

5.選擇合適膜面積透析器（首次透析應(yīng)選擇相對(duì)小面積透析器），以減少透析失衡綜合征

發(fā)生。

6.透析液流速：可設(shè)定為500ml/min。通常不需調(diào)整，如首次透析中發(fā)生嚴(yán)重透析失衡表

現(xiàn)，可調(diào)低透析液流速。

7.透析液成分：常不作特別要求，可參照透析室常規(guī)應(yīng)用。但如果患者嚴(yán)重低鈣，則可適

當(dāng)選擇高濃度鈣的透析液，

8.透析液溫度：常設(shè)定為36.5C左右。

9.確定透析超濾總量和速度：根據(jù)患者容量狀態(tài)及心肺功能、殘腎功能等情況設(shè)定透析超

濾量和超濾速度。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。存在嚴(yán)重水腫、急性肺水腫等

情況時(shí)，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。在1?3個(gè)月逐步使患者透后體重達(dá)到理想的''干體

重”。

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10.透析頻率：誘導(dǎo)透析期內(nèi)為避免透析失衡綜合征，建議適當(dāng)調(diào)高患者每周透析頻率。根

據(jù)患者透前殘腎功能，可采取開始透析的第1周透析3?5次，以后根據(jù)治療反應(yīng)及殘腎功

能、機(jī)體容量狀態(tài)等，逐步過渡到每周2?3次透析。

（二）維持透析期

維持透析患者每次透析前均應(yīng)進(jìn)行癥狀和體征評(píng)估，觀察有無出血，測量體重，評(píng)估血

管通路，并定期進(jìn)行血生化檢查及透析充分性評(píng)估，以調(diào)整透析處方。

1.確立抗凝方案。

2.超濾量及超濾速度設(shè)定

（1）干體重的設(shè)定：干體重是指透析后患者體內(nèi)過多的液體全部或絕大部分被清除時(shí)的體

重。由于患者營養(yǎng)狀態(tài)等的變化會(huì)影響體重，故建議每2周評(píng)估一次干體重。

（2）每次透析前根據(jù)患者既往透析過程中血壓和透析前血壓情況、機(jī)體容最狀況以及透前

實(shí)際體重，計(jì)算需要超濾量。建議每次透析超濾總量不超過體重的5%。存在嚴(yán)重水腫、急

性肺水腫等情況時(shí)，超濾速度和總量可適當(dāng)提高。

（3）根據(jù)透析總超濾量及預(yù)計(jì)治療時(shí)間，設(shè)定超濾速度。同時(shí)在治療中應(yīng)密切監(jiān)測血壓變

化，避免透析中低血壓等并發(fā)癥發(fā)生。

3.透析治療時(shí)間：依據(jù)透圻治療頻率，設(shè)定透析治療時(shí)間。建議每周2次透析者為每次5.0?

5.5h,每周3次者為4.0?4.5h/次，每周透析時(shí)間至少10h以上。

4.透析治療頻率：一般建議每周3次透析；對(duì)于殘腎功能較好、每天尿量200ml以上且透

析間期體重增長不超過3%?5%、心功能較好者，可予每周2次透析，但不作為常規(guī)透析方

案。

5.血流速度：每次透析時(shí)，先予150ml/min血流速度治療15min左右，如無不適反應(yīng)：調(diào)

高血流速度至200?400ml/niiiio要求每次透析時(shí)血流速度最低200?250ml/mino但存在嚴(yán)

重心律失常患者，可酌情減慢血流速度，井密切監(jiān)測患者治療中心律的變化。

6.透析液設(shè)定：每次透析時(shí)要對(duì)透析液流速、透析液溶質(zhì)濃度及溫度進(jìn)行設(shè)定。透析液流

速一般設(shè)定為500ml/min。如采用高通量透析，可適當(dāng)提高透析液流速至80（）ml/min。透析

液溶質(zhì)濃度中鈉濃度常為135?140mmol/L,應(yīng)根據(jù)血壓情況選擇。鉀濃度為0~4.0mmol/L,

常設(shè)定為2.0mmol/L對(duì)慢性透析患者，根據(jù)患者血鉀水平、存在心律失常等合并癥或并發(fā)

癥、輸血治療、透析模式情況，選擇合適鉀濃度透析液。鈣濃度常用為1.25?1.75mmol/L。

透析液鈣濃度過高易引起高鈣血癥，并導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生嚴(yán)直異位鈣化等并發(fā)癥，因此當(dāng)前應(yīng)用

最多的是鈣濃度為1.25mmol/L的透析液。透析液溫度常設(shè)定為36.5C。

四、血液透析操作流程包括：物品準(zhǔn)備、開機(jī)自檢、血液透析器和管路的安裝、密閉式預(yù)沖、

建立體外循環(huán)（上機(jī)）和回血下機(jī)。

五、透析患者的管理及監(jiān)測

（一）建立系統(tǒng)完整的病歷檔案

應(yīng)建立透析病史，記錄患者原發(fā)病、并發(fā)癥和合并癥情況，并對(duì)每次透析中出現(xiàn)的不良

反應(yīng)、平時(shí)的藥物及其他器械等治療情況、患者的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行記錄。有利

于醫(yī)護(hù)人員全面了解患者病情?，調(diào)整治療方案，最終提高患者生活質(zhì)量和長期生存率。

（二）透析間期的患者管理

I.加強(qiáng)教育，糾正不良生活習(xí)慣。包括戒煙、戒酒、生活規(guī)律等。

2.飲食控制。包括控制水和鈉鹽攝入，使透析間期體重漕長不超過5%或每日體重增長不超

過1kg;控制飲食中磷的攝入，少食高磷食物；控制飲食中鉀的攝入，以避免發(fā)生高鉀血癥。

保證患者每日蛋白質(zhì)攝入量達(dá)到1.0?1.2g/kg,并保證足夠的糖類攝入，以避免出現(xiàn)營養(yǎng)不

良。

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3.指導(dǎo)患者記錄每FI尿量及每日體重情況，并保證大便通暢：教育患者有條件時(shí)每日測量

血壓情況并記錄。

4.指導(dǎo)患者維護(hù)和監(jiān)測血管通路。對(duì)采用動(dòng)靜脈內(nèi)屢者每日應(yīng)對(duì)內(nèi)屢進(jìn)行檢查，包括觸診

檢查有無震顫，也可聽診檢查有無雜音；對(duì)中心靜脈置管患者每口應(yīng)注意置管部位出血、局

部分泌物和局部出現(xiàn)不適表現(xiàn)等，一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診.

（三）并發(fā)癥和合并癥定期評(píng)估與處理

1.血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)（包括血鉀、血鈣、血磷、HCO3-或CO2cp等）等指標(biāo)建

議每月檢測I次。一旦發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)調(diào)整透析處方和藥物治療。血糖和血脂等代謝指標(biāo)，

建議有條件者每I?3個(gè)月檢測I次。

2.鐵指標(biāo)建議每3個(gè)月檢查1次。一旦發(fā)現(xiàn)血清鐵蛋白低于200ng/ml或轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度低

于20%,需補(bǔ)鐵治療；如血紅蛋白（Hb）低于110g/L,則應(yīng)調(diào)整促紅細(xì)胞生成素用品，以

維持Hb于110?120g/Lo

3.血iPTH水平建議每3個(gè)月檢查1次。要求血清校正鈣水平維持在正常低限，為2.10?2.37

mmol/L（8.4-9.5mg/dl）；血磷水平維持在1.13~1.78mmol/L（3.5~-5.5mg/dl）；血鈣磷乘

積維持在55mg/dl及以下；血iPTH維持在150?300pg/ml。

4.整體營養(yǎng)評(píng)估及炎癥狀態(tài)評(píng)估建議每3個(gè)月評(píng)估1次。包括血清營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)、血hsCRP

水平、nPCR及與營養(yǎng)相關(guān)的體格檢查指標(biāo)等。

5.Kt/V和URR評(píng)估建議每3個(gè)月評(píng)估1次。要求spKt/V至少1.2,目標(biāo)為1.4：URR至少65%,

目標(biāo)為70%。

6.傳染病學(xué)指標(biāo)必須檢查，包括肝炎病毒標(biāo)記、HIV和梅毒血清學(xué)指標(biāo)。要求開始透析不

滿6個(gè)月患者，應(yīng)每1?3個(gè)月檢測1次；維持性透析6個(gè)月以上患者，應(yīng)每6個(gè)月檢測1次。

7.心血管結(jié)構(gòu)和功能測定包括心電圖、心臟超聲波、外周血管彩色超聲波等檢查。建議每

6?12個(gè)月1次。

8.內(nèi)疹血管檢查評(píng)估：每次內(nèi)疹穿刺前均應(yīng)檢查內(nèi)疹皮膚、血管震顏、有無腫塊等改變。

并定期進(jìn)行內(nèi)痰血管流量、血管壁彩色超聲等檢查，具體見“血管通路”內(nèi)容。

六、血液透析并發(fā)癥及處理

（一）透析中低血壓

1.緊急處理對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。

（1）采取頭低位。

（2）停止超濾。

（3）補(bǔ)充生理鹽水100ml,或20%甘露醇、或白蛋白溶液等。

（4）上述處理后，如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測血壓變化；如血壓無

好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘

因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)

可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與

透析治療結(jié)合的序貫治療s如臨床治療中開始先進(jìn)行單純超濾，然后再透析，稱為序賀超濾

透析；如先行透析，然后再行單純超濾，稱為序貫透析超濾。

2.積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。

（1）容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快［0.35ml/（kg-min）］、設(shè)定的干體重過低、透

析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。

（2）血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度

貧血、自主神經(jīng)功能隙礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。

（3）心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心臟壓塞、心肌

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梗死等。

（4）其他少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥等。

3.預(yù)防

（1）建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。

（2）對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析間期鈉鹽和水的攝入量，控制

透析間期體重增長不超過5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長每次透析時(shí)間（如每次透析延長

30min）等。

（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為

透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸

鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。

（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。

（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測，避免超漉速度過快。

（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、

序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。

（二）肌肉痙攣

1.尋找誘因是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過快及應(yīng)用低鈉透析液治

療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙攣?zhàn)畛Ｒ姷脑?；血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡

也可引起肌肉痙攣，如低鎂血癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。

2.治療：根據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水100ml（可酌情重復(fù)）、高滲

葡萄糖溶液或甘露S?溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。

3.預(yù)防：針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。

（1）防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長過多，每次透析間期體重增長不超過干體重

的5%。

（2）適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析％但應(yīng)注意患者血壓及透析

間期體重增長。

（3）積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。

（4）鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。

（三）惡心和嘔吐

1.積極尋找原因：常見原因有透析低血壓、透析失衡綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病導(dǎo)致的

胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成分異常（如高鈉、高鈣）等。

2.處理：對(duì)低血壓導(dǎo)致者采取緊急處理措施；在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)

用止吐藥；加強(qiáng)對(duì)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神志欠清者。

3.預(yù)防：針對(duì)誘因采取相應(yīng)預(yù)防措施是避免出現(xiàn)惡心嘔吐的關(guān)鍵，如采取措施避免透析中

低血壓發(fā)生。

（四）頭痛

1.枳極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長期飲

用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。

2.治療：明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)：如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙

酰氨基酚等止痛對(duì)癥治療。

3.預(yù)防：針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵，包括應(yīng)用低鈉透析，避免透析中高血壓發(fā)生,

規(guī)律透析等。

（五）胸痛和背痛

1.積極尋找原因：常見原因是心絞痛（心肌缺血），其他原因還有透析中溶血、低血壓、

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空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。

2.治療：在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。

3.預(yù)防：應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。

（六）皮膚瘙癢

1.尋找可能原因：尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，與尿毒癥木身、透析治療

及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)

有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。

2.治療：可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛藥的皮膚潤滑油

等。

3.預(yù)防：針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段，包括控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水

平，避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用時(shí)

皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一段保濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。

（七）失衡綜合征

1.病因：發(fā)病機(jī)制是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿

滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)

pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌醉和

血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。

2.治療

（1）輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過度變化。對(duì)伴肌

肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，

則提前終止透析。

（2）重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒別診斷，排除腦血

管意外，問時(shí)予輸注U露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其他相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏

迷一般于24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。

3.預(yù)防：針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。

（1）首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在

30%?40%。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)

間控制在2?3h內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。

（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外,

規(guī)律和充分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。

（八）透析器反應(yīng)：又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。臨床分為兩類：

A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)，其防治程序分別如下。

I.A型反應(yīng)：主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透

析開始后30min。發(fā)病率不到5次“0（X）0透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊

麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型

透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。

（1）緊急處理：立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。予抗組胺藥、激

素或腎上腺素藥物治療。如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。

（2）明確病因：主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所

致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán)氯乙烷）、透析器復(fù)用

的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素

轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACED應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。

（3）預(yù)防措施：依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。透析前充分沖洗透析器和管路。選用蒸

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汽或Y射線消毒透析器和管路。進(jìn)行透析器復(fù)用。對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，

并停用ACEI。

2.B型反應(yīng)：常于透析開始后20?60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3?5次/100透析例次。其發(fā)作

程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過程如下。

（1）明確病因：透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包

炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活

所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。

（2）處理：B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。

（3）預(yù)防：采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。

（九）心律失常

I.明確心律失常類型。

2.找到并糾正誘發(fā)因素：常見的誘發(fā)因素有血電解質(zhì)素亂，如高鉀血癥或低鉀血癥、低鈣

血癥等，酸堿失衡如酸中毒，心臟器質(zhì)性疾病等。

3.合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律：對(duì)于有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心

律失常，需要應(yīng)用抗心律失常藥物，但應(yīng)用時(shí)需考慮腎衰竭導(dǎo)致的藥物蓄積。建議在有經(jīng)驗(yàn)

的心臟科醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用，

4.嚴(yán)重者需安裝起搏器：對(duì)于重度心動(dòng)過緩及潛在致命性心律失常者可安裝起搏器。

（十）溶血

1.明確病因

（1）血路管相關(guān)因素：如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。

（2）透析液相關(guān)因素：如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白

粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。

（3）透析中錯(cuò)誤輸血。

2.處理：一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。

（1）重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。

（2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將Hb提高至許可范圍。

（3）嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。

3.預(yù)防

（1）透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。

（2）避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。

（3）嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。

（d'?一）空氣栓塞

1.緊急搶救

（1）立即夾閉靜脈血路管，停止血泵。

（2）采取左側(cè)臥位，并頭和胸部低、腳高位。

（3）心肺支持，包括吸純氧，采用面罩或氣管插管。

（4）如空氣量較多，有條件者可予右心房或右心室穿刺抽氣。

2.明確病因：與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫

落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。

3.預(yù)防：空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓

塞。上機(jī)前嚴(yán)格檢杳管路和透析器有無破損。做好內(nèi)疹針或深靜脈插管的固定，透析管路之

間、管路與透析器之間的連接。透析過程中密切觀察內(nèi)痿針或插管、透析管路連接等有無松

動(dòng)或脫落。透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。注意透析機(jī)空氣報(bào)警裝置的維護(hù)。

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（十二）發(fā)熱

I.原因

（1）多由致熱原進(jìn)入血液引起，如透析管路和透析器等復(fù)用不規(guī)范、透析液受污染等。

（2）透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。

（3）其他少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。

2.處理：對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、II服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)

低透析液溫度?？紤]細(xì)菌感染時(shí)做血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24h內(nèi)

好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗生素治療?？紤]非感染引起

者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。

3.預(yù)防：在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范操作，避免因操作引起致熱原

污染。有條件可使用一次性透析器和透析管路。透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。加強(qiáng)

透析用水及透析液監(jiān)測，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。

（十三）透析器破膜

1.緊急處理

（1）一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中血液。

（2）更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析。

（3）嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)

處理措施。

2.尋找原因

（I）透析器質(zhì)量問題。

（2）透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。

（3）透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高。

（4）對(duì)于復(fù)用透析器，如復(fù)用處理和儲(chǔ)存不當(dāng)、復(fù)用次數(shù)過多也易發(fā)生破膜。

3.預(yù)防

（1）透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。

（2）透析中嚴(yán)密監(jiān)測跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。

（3）透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測，避免發(fā)生故障。

（4）透析器復(fù)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行破膜試驗(yàn)。

（十四）體外循環(huán)凝血

1.尋找體外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血

發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外如下因素易促發(fā)凝血，包括：

（1）血流速度過慢。

（2）外周血Hb過高。

（3）超濾率過高。

（4）透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。

（5）透析通路再循環(huán)過大。

（6）使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。

2.處理

（1）輕度凝血：常可通過追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測

患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。

（2）重度凝血：常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透

析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞。

3.預(yù)防

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（1）透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。

（2）加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測，并早期采取措施進(jìn)行防治,包括：壓力參數(shù)改變

（動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低）、管路和透析器血液顏色變暗、透析

器見小黑線、管路（動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)等。

（3）避免透析中愉注血液、血制品和脂肪乳等，特別是愉注凝血因子。

（4）定期監(jiān)測血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。

（5）避免透析時(shí)血流速度過低。如需調(diào)低血流速度，且時(shí)間較長，應(yīng)加大抗凝劑用量。

血液濾過

一、適應(yīng)證：HF適于急、慢性腎衰竭患者，特別是伴以下情況者。

1.常規(guī)透析易發(fā)生低血壓。

2.頑固性高血壓。

3.常規(guī)透折不能控制的體液過多和心力衰竭。

4.嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)。

5.尿毒癥神經(jīng)病變。

6.心血管功能不穩(wěn)定、多臟器衰竭及病情危重患者。

二、禁忌證：HF無絕對(duì)禁忌證，但出現(xiàn)如下情況時(shí)應(yīng)慎用。

1.藥物難以糾正的嚴(yán)重休克或低血壓。

2.嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的心力衰竭。

3.嚴(yán)重心律失常。

4.精神障礙不能配合血液凈化治療。

三、治療方式和處方

（-）方式：前稀釋置換法（置換液在血濾器之前輸入）、后稀釋置換法（置換液在血濾器

之后輸入）或混合稀釋法（置換液在血濾器前及后輸入）。

（二）處方：通常每次HF治療4h,建議血流量〉250ml/min。

1.前稀釋置換法優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血最少和不易形成濾過膜上的蛋白

覆蓋層。缺點(diǎn)是清除率低，所需置換液量較大。建議前稀釋法置換量不低于40?50Lo

患者需做無肝素血濾時(shí)，建議選擇本方式。

2.后稀釋置換法置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患

者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20?30Lo一般患者均可選擇本置換法，但有

高凝傾向的患者不宜選擇本方式。

3.混合稀釋法清除效率較高，濾器不易堵塞，對(duì)于血細(xì)胞比容高者較實(shí)用。置換量可參考

前稀釋法。

四、血濾器選擇：要求使用高通量透析器或?yàn)V器。

1.具有高水分通透性和高溶質(zhì)濾過率，有足夠的超濾系數(shù)［通常250ml/（h?mmHg）］,

以保證中小分子毒素被有效清除。

2.根據(jù)患者體表面積選攔濾器的膜面積。

五、置換液

（-）置換液的組成：要求無菌、無致熱原；置換液的成分應(yīng)與細(xì)胞外液一致。盡量做到個(gè)

體化治療，做到可調(diào)鈉、鈣。常用置換液配方mmol/L：鈉135?145mmol/L、鉀2.0?

3.0mmol/L>鈣1.25?1.75mmol/L>鎂0.5?0.75mmol/L>氯103?110mmol/L>碳酸氫鹽

30?34nunol/Lo

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（二）置換液的制備方式

1.聯(lián)機(jī)法（on-line）：為目前主要方式，反滲水與濃縮液按比例稀釋制備成置換液，再經(jīng)過

濾后輸入體內(nèi)。

2.用靜脈輸液制劑制作：按前述置換液成分配制，并根據(jù)患者具體情況進(jìn)行調(diào)整，價(jià)格昂

貴，臨床基木不使用。

九、操作程序及監(jiān)測

（一）操作步驟：物品準(zhǔn)備、開機(jī)自檢、血液濾過器和管路的安裝、密閉式預(yù)沖、建立體外

循環(huán)（上機(jī)）和回血下機(jī)3

血液透析濾過

一、適應(yīng)證和禁忌證

1.血液透析濾過適應(yīng)證與血液濾過相似。

2.血液透折濾過禁忌證同血液透折。

二、治療方式和處方

（一）治療方式：前稀釋置換法、后稀釋置換法及混合稀釋法。

（-）處方

I.常需較快的血流速度［建議>250ml/min）和透析液流速（500?800ml/min）,以清除

適量的溶質(zhì)。

2.置換液補(bǔ)充量：后稀釋置換法為15?25L,前稀釋置換法為30?50L。為防止跨膜壓報(bào)

警，置換量的設(shè)定需根據(jù)血流速度進(jìn)行調(diào)整。

三、操作及監(jiān)測

I.血管通路準(zhǔn)備：動(dòng)靜脈內(nèi)痿穿刺、中心靜脈留置導(dǎo)管連接

2.血液透析濾過中的監(jiān)測：體外循環(huán)建立后，立即測量血壓、脈搏，詢問患者的自我感覺，

詳細(xì)記錄在血液濾過記錄單上。血液濾過治療過程中，每1h仔細(xì)詢問患者自我感覺，測量

血壓、脈搏，觀察穿刺部位有無滲血、穿刺針有無脫出移位，并準(zhǔn)確記錄。如果患者血壓、

脈搏等生命體征出現(xiàn)明顯變化，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測，必要時(shí)給予心電監(jiān)護(hù)。

3.回血（下機(jī)）：消毒用于回血的生理鹽水瓶塞和瓶口；插入無菌大針頭，放置在機(jī)器頂部，

調(diào)整血液流量至50?1001nl/min：關(guān)閉血泵，夾閉動(dòng)脈穿刺針夾子，拔出動(dòng)脈針，按壓穿刺

部位，擰下穿刺針；將動(dòng)脈管路與生理鹽水上的無菌大針頭連接；打開血泵，用生理鹽水全

程回血。當(dāng)生理鹽水回輸至靜脈壺、安全夾自動(dòng)關(guān)閉后，停止繼續(xù)回血：夾閉靜脈管路夾子

和靜脈穿刺針處夾子，拔出靜脈針，壓迫穿刺部位2?3min左右用彈力繃帶或膠布加壓包

扎動(dòng)、靜脈穿刺部位10?20min后,檢查動(dòng)、靜脈穿刺升部位無山血或滲血后松開包扎帶;

測量生命體征，記錄治療單，簽名；治療結(jié)束囑患者平臥10?2（）min,生命體征平穩(wěn)，穿

刺部位無出血，聽診內(nèi)摟雜音良好；向患者交代注意事項(xiàng)，送患者離開血液凈化中心。

連續(xù)性腎臟替代治療

連續(xù)性腎臟替代治療（coniinuousrenalreplacemeni【herapy,CRRT）是指一組體外血液

凈化的治療技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。傳統(tǒng)CRRT技術(shù)每

天持續(xù)治療24h,目前臨床常根據(jù)患者病情治療時(shí)間做適當(dāng)調(diào)整。

一、適應(yīng)證

1.腎臟疾病

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（1）重癥急性腎損傷（AKI）：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如

AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜

合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等。

（2）慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等。

2.非腎臟疾病包括多器官功能障礙粽合征（MODS）、膿毒血癥或敗血癥性休克、急性呼

吸窘迫綜合征（ARDS）、擠壓綜合征、乳酸酸中毒、急性重癥胰腺炎、心肺體外循環(huán)手術(shù)

慢性心力衰竭、肝性腦病、藥物或毒物中毒、嚴(yán)重液體潴留、需要大量補(bǔ)液、嚴(yán)重的電解質(zhì)

和酸堿代謝紊亂、腫瘤溶解綜合征、過高熱等。

二、禁忌證：CRRT無絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用。

1.無法建立合適的血管通路。

2.嚴(yán)重的凝血功能障礙。

3.嚴(yán)重的活動(dòng)性出