鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)保崗位管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)保崗位管理，規(guī)范醫(yī)保工作流程，提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)保政策在基層得到有效落實(shí)，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)保崗位的所有工作人員，包括醫(yī)保專干、村醫(yī)及相關(guān)協(xié)助人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定。2.服務(wù)群眾原則：以保障群眾基本醫(yī)療需求為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)。3.責(zé)任明確原則：明確各崗位人員職責(zé)，確保醫(yī)保工作有序開(kāi)展。4.監(jiān)督考核原則：建立健全監(jiān)督考核機(jī)制，對(duì)醫(yī)保工作進(jìn)行定期檢查和評(píng)估，確保制度執(zhí)行到位。二、崗位設(shè)置與職責(zé)（一）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保崗位設(shè)置及職責(zé)1.醫(yī)保專干負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作的組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)，制定工作計(jì)劃并組織實(shí)施。宣傳醫(yī)保政策法規(guī)，提高群眾對(duì)醫(yī)保政策的知曉率。審核本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保人員的醫(yī)保信息，確保信息準(zhǔn)確無(wú)誤。負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保費(fèi)用的初審、結(jié)算和上報(bào)工作，確保醫(yī)保基金安全。協(xié)調(diào)處理本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作中的各類問(wèn)題，及時(shí)向上級(jí)部門(mén)反饋。對(duì)村醫(yī)進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高村醫(yī)醫(yī)保服務(wù)水平。2.醫(yī)保審核員負(fù)責(zé)對(duì)參保人員的就醫(yī)費(fèi)用進(jìn)行審核，確保費(fèi)用符合醫(yī)保政策規(guī)定。對(duì)醫(yī)保報(bào)銷憑證進(jìn)行審核，核實(shí)憑證的真實(shí)性、合法性和完整性。對(duì)醫(yī)保報(bào)銷數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出改進(jìn)建議。協(xié)助醫(yī)保專干處理醫(yī)保報(bào)銷中的疑難問(wèn)題，提供專業(yè)的審核意見(jiàn)。3.醫(yī)保信息管理員負(fù)責(zé)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。及時(shí)準(zhǔn)確地錄入、更新參保人員的基本信息和醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。負(fù)責(zé)醫(yī)保信息的安全保密工作，防止信息泄露。協(xié)助醫(yī)保專干查詢和統(tǒng)計(jì)醫(yī)保信息，為醫(yī)保工作提供數(shù)據(jù)支持。（二）村醫(yī)保崗位設(shè)置及職責(zé)1.村醫(yī)負(fù)責(zé)本村參保人員的醫(yī)保政策宣傳和咨詢服務(wù)。協(xié)助村民辦理參保登記、信息變更等手續(xù)。對(duì)本村村民的就醫(yī)情況進(jìn)行記錄和跟蹤，及時(shí)反饋醫(yī)保報(bào)銷信息。按照醫(yī)保政策規(guī)定，合理診治本村患者，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干做好醫(yī)保費(fèi)用的初審和報(bào)銷工作，提供相關(guān)資料。2.村級(jí)醫(yī)保協(xié)管員協(xié)助村醫(yī)開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳工作，提高村民對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)識(shí)。收集本村村民的醫(yī)保相關(guān)信息，及時(shí)上報(bào)村醫(yī)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干。協(xié)助村民填寫(xiě)醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)表，指導(dǎo)村民準(zhǔn)備報(bào)銷所需資料。對(duì)本村醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行公示，接受村民監(jiān)督。三、醫(yī)保工作流程（一）參保登記與信息變更1.參保登記村民攜帶身份證、戶口本等相關(guān)資料到村醫(yī)處申請(qǐng)參保登記。村醫(yī)對(duì)村民提交的資料進(jìn)行初審，無(wú)誤后錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并將資料報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干對(duì)村醫(yī)報(bào)送的資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后完成參保登記手續(xù)。2.信息變更參保人員信息發(fā)生變更時(shí)，由本人或代理人攜帶相關(guān)證明材料到村醫(yī)處申請(qǐng)信息變更。村醫(yī)對(duì)變更資料進(jìn)行初審，錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并將資料報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干對(duì)變更資料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后更新參保人員信息。（二）就醫(yī)管理1.門(mén)診就醫(yī)參保人員在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)時(shí)，村醫(yī)應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用醫(yī)保個(gè)人賬戶，告知患者醫(yī)保報(bào)銷政策和流程。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算門(mén)診費(fèi)用時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷金額直接從醫(yī)保個(gè)人賬戶中扣除。村醫(yī)負(fù)責(zé)收集本村門(mén)診報(bào)銷資料，定期報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干進(jìn)行初審。2.住院就醫(yī)參保人員需住院治療時(shí)，應(yīng)選擇本鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或符合規(guī)定的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?；颊呋蚣覍僭谵k理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者身份進(jìn)行核實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者出院時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定進(jìn)行結(jié)算，報(bào)銷金額由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。村醫(yī)協(xié)助患者或家屬收集住院報(bào)銷資料，報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干進(jìn)行初審。（三）醫(yī)保報(bào)銷1.門(mén)診報(bào)銷村醫(yī)將收集的本村門(mén)診報(bào)銷資料整理后報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干對(duì)報(bào)銷資料進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括就醫(yī)憑證、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷比例等。初審?fù)ㄟ^(guò)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干將報(bào)銷資料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后，將報(bào)銷費(fèi)用撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所將報(bào)銷款發(fā)放給參保人員。2.住院報(bào)銷村醫(yī)協(xié)助患者或家屬將住院報(bào)銷資料報(bào)送鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干對(duì)報(bào)銷資料進(jìn)行初審，審核內(nèi)容包括住院病歷、費(fèi)用清單、診斷證明、醫(yī)保憑證等。初審?fù)ㄟ^(guò)后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干將報(bào)銷資料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)審。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審?fù)ㄟ^(guò)后，將報(bào)銷費(fèi)用撥付至鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政所將報(bào)銷款發(fā)放給參保人員。（四）醫(yī)?；鸨O(jiān)管1.日常監(jiān)管鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干定期對(duì)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保工作進(jìn)行檢查，包括醫(yī)保政策執(zhí)行情況、報(bào)銷資料審核情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r等。村醫(yī)應(yīng)配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干的檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)整改，確保醫(yī)保基金安全。2.專項(xiàng)檢查醫(yī)保部門(mén)不定期對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)保工作進(jìn)行專項(xiàng)檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)性、報(bào)銷流程的規(guī)范性等。鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)保崗位人員應(yīng)積極配合專項(xiàng)檢查工作，提供相關(guān)資料和信息。對(duì)專項(xiàng)檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，將按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。四、培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)1.培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)保政策法規(guī)培訓(xùn)，包括國(guó)家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策文件等。醫(yī)保業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，包括參保登記、就醫(yī)管理、醫(yī)保報(bào)銷、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)流程和操作規(guī)范。服務(wù)技能培訓(xùn)，包括溝通技巧、服務(wù)態(tài)度、信息化操作等方面的培訓(xùn)。2.培訓(xùn)方式定期組織集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)保部門(mén)專家或業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課。開(kāi)展線上培訓(xùn)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布培訓(xùn)資料和視頻，供工作人員自主學(xué)習(xí)。以會(huì)代訓(xùn)，在工作會(huì)議上對(duì)醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)進(jìn)行講解和培訓(xùn)。3.培訓(xùn)要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)保崗位人員應(yīng)積極參加各類培訓(xùn)，按時(shí)完成培訓(xùn)任務(wù)。培訓(xùn)結(jié)束后，工作人員應(yīng)及時(shí)將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用到實(shí)際工作中，提高工作水平。（二）考核1.考核內(nèi)容工作業(yè)績(jī)考核，包括參保登記完成情況、醫(yī)保報(bào)銷審核準(zhǔn)確率、醫(yī)?；鸢踩芾砬闆r等。工作態(tài)度考核，包括服務(wù)意識(shí)、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)協(xié)作等方面。業(yè)務(wù)能力考核，包括醫(yī)保政策法規(guī)掌握程度、業(yè)務(wù)操作熟練程度等。2.考核方式定期考核，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保專干對(duì)村醫(yī)及相關(guān)協(xié)助人員進(jìn)行季度考核，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保崗位人員進(jìn)行年度考核。不定期抽查，醫(yī)保部門(mén)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)村醫(yī)保工作進(jìn)行不定期抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行記錄和考核。3.考核結(jié)果應(yīng)用將考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤，對(duì)考核優(yōu)秀的人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)考核不合格的人員進(jìn)行批評(píng)教育或調(diào)整崗位?？己私Y(jié)果作為工作人員晉升、評(píng)優(yōu)的重要依據(jù)。五、工作紀(jì)律與廉政建設(shè)（一）工作紀(jì)律1.嚴(yán)格遵守工作時(shí)間，不得遲到、早退、曠工。2.認(rèn)真履行崗位職責(zé)，不得擅自離崗、脫崗。3.嚴(yán)格遵守醫(yī)保工作流程和操作規(guī)范，不得違規(guī)操作。4.保守醫(yī)保工作秘密，不得泄露參保人員信息和醫(yī)?；鹦畔ⅰ?.不得利用工作之便謀取私利，不得接受服務(wù)對(duì)象的禮品、