互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院病歷管理，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)、保存、使用等行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的所有病歷管理活動(dòng)，包括電子病歷和紙質(zhì)病歷的管理。（三）基本原則1.合法性原則：病歷管理應(yīng)符合國(guó)家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定。2.真實(shí)性原則：病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地反映患者的病情及診療過(guò)程。3.完整性原則：確保病歷資料不缺失，涵蓋診療全過(guò)程的各種信息。4.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露。5.便利性原則：在保障醫(yī)療安全和質(zhì)量的前提下，提供便捷的病歷查閱、調(diào)閱等服務(wù)。二、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)要求1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的計(jì)量單位、符號(hào)、代碼和診斷名稱應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（二）書(shū)寫(xiě)內(nèi)容與格式1.門(mén)（急）診病歷首頁(yè)：包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、過(guò)敏史等基本信息。就診記錄：記錄就診時(shí)間、科室、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、處理意見(jiàn)等。復(fù)診病歷：應(yīng)記錄本次就診的病情變化、治療經(jīng)過(guò)、調(diào)整后的診斷及處理措施等。2.住院病歷首頁(yè)：包含患者基本信息、住院信息、診斷信息、手術(shù)及操作信息、護(hù)理等級(jí)等。病程記錄：首次病程記錄：患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，包括病例特點(diǎn)、擬診討論、診療計(jì)劃等。日常病程記錄：對(duì)患者每天的病情變化、診療情況進(jìn)行記錄，記錄間隔根據(jù)病情需要而定，一般每天至少一次。上級(jí)醫(yī)師查房記錄：上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情分析、診療指導(dǎo)等情況的記錄。會(huì)診記錄：記錄會(huì)診申請(qǐng)、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況等。轉(zhuǎn)科記錄：原科室醫(yī)師記錄患者轉(zhuǎn)科原因、目前病情、轉(zhuǎn)科注意事項(xiàng)等，接收科室醫(yī)師記錄轉(zhuǎn)入時(shí)的病情及診療計(jì)劃。出院記錄：患者出院時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，包括入院日期、出院日期、住院天數(shù)、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院醫(yī)囑等。醫(yī)囑單：分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單，記錄患者的用藥、檢查、治療等醫(yī)囑信息。輔助檢查報(bào)告：包括檢驗(yàn)報(bào)告、影像檢查報(bào)告等，應(yīng)及時(shí)歸入病歷。護(hù)理記錄：護(hù)士對(duì)患者護(hù)理過(guò)程的記錄，包括病情觀察、護(hù)理措施及效果等。（三）書(shū)寫(xiě)人員職責(zé)1.經(jīng)治醫(yī)師：負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)本科室患者的病歷，及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄患者的病情變化、診療措施等。2.上級(jí)醫(yī)師：對(duì)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷進(jìn)行審核、修改，并給予指導(dǎo)，對(duì)患者的診療方案進(jìn)行把關(guān)。3.實(shí)習(xí)醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下書(shū)寫(xiě)病歷，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核、修改并簽字確認(rèn)。4.護(hù)士：負(fù)責(zé)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，及時(shí)反映患者的護(hù)理情況。三、病歷審核與修改（一）審核流程1.實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、準(zhǔn)確性、完整性等。2.經(jīng)治醫(yī)師完成病歷書(shū)寫(xiě)后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提交上級(jí)醫(yī)師審核，上級(jí)醫(yī)師審核合格后簽字確認(rèn)。3.對(duì)于疑難、復(fù)雜病例或存在爭(zhēng)議的診療方案，科室應(yīng)組織病例討論，參與討論的醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn)行審核并提出意見(jiàn)。（二）修改要求1.病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)別字、語(yǔ)句不通順等錯(cuò)誤，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字、漏字上，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.上級(jí)醫(yī)師審核后需要修改病歷的，應(yīng)在原病歷上進(jìn)行修改，并注明修改時(shí)間和修改人簽名。修改內(nèi)容較多時(shí)，可另起一頁(yè)書(shū)寫(xiě)修改內(nèi)容，并注明“修改頁(yè)”及原病歷日期。3.病歷已經(jīng)歸檔的，如需修改，應(yīng)按照相關(guān)規(guī)定辦理補(bǔ)正手續(xù)。四、病歷保存與歸檔（一）保存方式1.本院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的病歷以電子病歷為主，同時(shí)保留部分紙質(zhì)病歷作為備份。2.電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)指定的服務(wù)器中，存儲(chǔ)設(shè)備應(yīng)具備安全可靠、數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)等功能，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。（二）保存期限1.門(mén)（急）診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管不少于15年。2.住院病歷保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。3.涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等案件的病歷，按照有關(guān)法律法規(guī)的要求進(jìn)行保存，直至案件終結(jié)。（三）歸檔管理1.病歷書(shū)寫(xiě)完成后，經(jīng)審核無(wú)誤，應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和流程進(jìn)行歸檔。2.電子病歷由系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行歸檔處理，形成電子病歷檔案。紙質(zhì)病歷應(yīng)按照科室、時(shí)間順序整理裝訂，裝入病歷檔案袋，注明患者姓名、病歷號(hào)、住院號(hào)等信息，并進(jìn)行歸檔存放。3.病歷歸檔后，應(yīng)建立病歷索引，便于查閱和管理。五、病歷查閱與調(diào)閱（一）查閱權(quán)限1.本院醫(yī)師根據(jù)工作需要，在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部可以查閱患者的病歷。2.進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師經(jīng)所在科室主任同意，并在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下，可以查閱本科室患者的病歷。3.醫(yī)院管理人員因管理需要，在履行相關(guān)手續(xù)后，可以查閱部分病歷信息，但不得泄露患者隱私。4.涉及醫(yī)療糾紛、訴訟等案件，需要查閱病歷的，按照相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定辦理手續(xù)。（二）調(diào)閱流程1.本院內(nèi)部人員查閱病歷，應(yīng)通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)進(jìn)行申請(qǐng)，填寫(xiě)查閱理由，經(jīng)所在科室主任審核同意后，可在醫(yī)院指定的場(chǎng)所查閱病歷。2.外單位因科研、教學(xué)等需要調(diào)閱病歷的，應(yīng)向本院提出書(shū)面申請(qǐng)，說(shuō)明調(diào)閱目的、范圍、時(shí)間等，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門(mén)審核批準(zhǔn)后，按照規(guī)定辦理調(diào)閱手續(xù)。調(diào)閱病歷應(yīng)在醫(yī)院指定的場(chǎng)所進(jìn)行，不得將病歷帶離醫(yī)院。3.司法機(jī)關(guān)等因辦案需要調(diào)閱病歷的，應(yīng)出具相關(guān)證明和法律文書(shū)，按照醫(yī)院規(guī)定辦理調(diào)閱手續(xù)。醫(yī)院應(yīng)積極配合，提供必要的協(xié)助，但調(diào)閱病歷僅限于與案件直接相關(guān)的部分，并嚴(yán)格遵守保密規(guī)定。（三）查閱記錄與保密要求1.對(duì)病歷查閱情況應(yīng)進(jìn)行記錄，包括查閱時(shí)間、查閱人、查閱內(nèi)容等，記錄應(yīng)妥善保存。2.查閱病歷人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，不得私自復(fù)印、傳播病歷內(nèi)容，不得泄露患者隱私信息。如因查閱病歷人員原因?qū)е禄颊唠[私泄露，應(yīng)依法追究相關(guān)責(zé)任。六、病歷質(zhì)量管理（一）質(zhì)量監(jiān)控組織成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科室主任、質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人等組成，負(fù)責(zé)制定病歷質(zhì)量管理方案、審核病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、定期檢查病歷質(zhì)量等工作。（二）質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，包括格式規(guī)范、內(nèi)容完整、字跡清晰、語(yǔ)言準(zhǔn)確等。2.診斷應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范，治療措施應(yīng)合理、有效，醫(yī)囑開(kāi)具應(yīng)符合法律法規(guī)和醫(yī)療常規(guī)。3.輔助檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，與病歷內(nèi)容相符，檢查結(jié)果的分析和應(yīng)用應(yīng)合理。4.病歷審核應(yīng)嚴(yán)格，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真審核下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的問(wèn)題。（三）質(zhì)量檢查與反饋1.質(zhì)量管理部門(mén)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，檢查結(jié)果進(jìn)行量化評(píng)分，并對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析。2.將病歷質(zhì)量檢查情況向科室進(jìn)行反饋，提出整改意見(jiàn)和要求?？剖覒?yīng)針對(duì)存在的問(wèn)題組織醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和整改，并將整改情況及時(shí)上報(bào)。3.對(duì)病歷質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)病歷質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行批評(píng)教育，并與績(jī)效考核等掛鉤。七、病歷安全管理（一）網(wǎng)絡(luò)安全1.加強(qiáng)醫(yī)院信息系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，采取防火墻、入侵檢測(cè)、加密傳輸?shù)燃夹g(shù)手段，防止非法入侵和數(shù)據(jù)泄露。2.定期對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評(píng)估和漏洞掃描，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并修復(fù)安全隱患。3.規(guī)范信息系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，嚴(yán)格設(shè)定不同人員對(duì)病歷信息的訪問(wèn)級(jí)別，防止越權(quán)操作。（二）數(shù)據(jù)備份與恢復(fù)1.建立完善的數(shù)據(jù)備份制度，定期對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，備份數(shù)據(jù)應(yīng)存儲(chǔ)于不同的物理位置，如磁帶庫(kù)、磁盤(pán)陣列等。2.制定數(shù)據(jù)恢復(fù)預(yù)案，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)演練，確保在數(shù)據(jù)丟失或損壞時(shí)能夠及時(shí)恢復(fù)，保障病歷信息的完整性和可用性。（三）應(yīng)急預(yù)案1.制定病歷安全應(yīng)急預(yù)案，明確在發(fā)生自然災(zāi)害、網(wǎng)絡(luò)故障、數(shù)據(jù)丟失等突發(fā)事件時(shí)的應(yīng)急處置流程。2.定期組織應(yīng)急演練，提高醫(yī)院應(yīng)對(duì)病歷安全突發(fā)事件的能力，確保能夠迅速、有效地采取措施，減少損失。八、病歷復(fù)印與發(fā)放（一）復(fù)印申請(qǐng)患者或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷資料的，應(yīng)向醫(yī)院提出申請(qǐng)，填寫(xiě)《病歷復(fù)印申請(qǐng)表》，并提供有效身份證件。（二）復(fù)印范圍1.患者本人或其代理人申請(qǐng)復(fù)印的病歷資料包括門(mén)（急）診病歷、住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等客觀病歷資料。2.保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)復(fù)印的病歷資料還應(yīng)包括醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單等。（三）復(fù)印流程1.醫(yī)院受理復(fù)印申請(qǐng)后，對(duì)申請(qǐng)人的身份及申請(qǐng)材料進(jìn)行審核，審核通過(guò)后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)安排復(fù)印。2.復(fù)印病歷資料應(yīng)使用醫(yī)院