鄉(xiāng)村健康建設(shè)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)村健康建設(shè)工作，保障鄉(xiāng)村居民的身體健康，提高鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于參與鄉(xiāng)村健康建設(shè)的所有相關(guān)部門、機(jī)構(gòu)以及工作人員。（三）基本原則1.以人為本原則：以保障鄉(xiāng)村居民健康為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，提供全方位、全周期的健康服務(wù)。2.預(yù)防為主原則：強(qiáng)化健康教育與健康促進(jìn)，普及健康知識(shí)，提高鄉(xiāng)村居民的健康意識(shí)和自我保健能力，預(yù)防疾病的發(fā)生。3.公平可及原則：確保鄉(xiāng)村健康建設(shè)服務(wù)公平地惠及每一位居民，讓居民能夠便捷地獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。4.整合協(xié)同原則：整合鄉(xiāng)村各類健康資源，加強(qiáng)部門間、機(jī)構(gòu)間的協(xié)同合作，形成工作合力。5.持續(xù)改進(jìn)原則：不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)優(yōu)化工作流程和服務(wù)質(zhì)量，推動(dòng)鄉(xiāng)村健康建設(shè)工作持續(xù)發(fā)展。二、健康管理組織架構(gòu)與職責(zé)（一）組織架構(gòu)成立鄉(xiāng)村健康建設(shè)管理委員會(huì)，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任主任，衛(wèi)生健康、民政、財(cái)政、農(nóng)業(yè)等部門負(fù)責(zé)人為成員。管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，設(shè)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，負(fù)責(zé)日常工作的組織協(xié)調(diào)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為鄉(xiāng)村健康建設(shè)的核心機(jī)構(gòu)，設(shè)立健康管理科，具體負(fù)責(zé)各項(xiàng)健康管理工作的實(shí)施。各村設(shè)立衛(wèi)生室，配備鄉(xiāng)村醫(yī)生，承擔(dān)本村居民的基本醫(yī)療和健康管理服務(wù)。（二）職責(zé)分工1.鄉(xiāng)村健康建設(shè)管理委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌規(guī)劃鄉(xiāng)村健康建設(shè)工作，制定發(fā)展戰(zhàn)略和政策措施。協(xié)調(diào)各部門之間的工作，整合資源，保障鄉(xiāng)村健康建設(shè)工作的順利開展。監(jiān)督檢查鄉(xiāng)村健康建設(shè)工作的落實(shí)情況，及時(shí)解決工作中存在的問題。2.管理委員會(huì)辦公室貫徹執(zhí)行管理委員會(huì)的決策部署，制定具體工作計(jì)劃并組織實(shí)施。組織開展鄉(xiāng)村健康建設(shè)工作的調(diào)研、統(tǒng)計(jì)和信息收集、分析工作。負(fù)責(zé)與上級(jí)相關(guān)部門及其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)報(bào)送工作進(jìn)展情況。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)鄉(xiāng)村居民的基本醫(yī)療服務(wù)，包括常見疾病的診治、預(yù)防保健、康復(fù)護(hù)理等。組織實(shí)施國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，如居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、慢性病管理等。負(fù)責(zé)對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。參與鄉(xiāng)村健康建設(shè)工作的宣傳和動(dòng)員，提高居民的健康意識(shí)。4.村衛(wèi)生室在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導(dǎo)下，開展本村居民的基本醫(yī)療服務(wù)，如常見傷病的診治、基本藥物的使用等。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施，如入戶隨訪、健康體檢等。負(fù)責(zé)本村居民的健康信息收集和上報(bào)，及時(shí)反饋居民的健康需求。開展健康教育宣傳活動(dòng)，普及健康知識(shí)。5.鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民提供基本醫(yī)療服務(wù)，認(rèn)真診治患者，合理用藥，確保醫(yī)療安全。按照要求完成國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目任務(wù)，建立健全居民健康檔案，定期進(jìn)行隨訪和健康指導(dǎo)。積極參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提高自身業(yè)務(wù)水平和服務(wù)能力。宣傳衛(wèi)生健康政策和防病知識(shí)，引導(dǎo)村民養(yǎng)成良好的健康生活方式。三、鄉(xiāng)村居民健康檔案管理（一）檔案建立1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)為本轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，檔案內(nèi)容包括個(gè)人基本信息、健康體檢、重點(diǎn)人群健康管理記錄、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等。2.居民首次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室就診時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)為其建立健康檔案，并及時(shí)錄入相關(guān)信息。3.對(duì)于行動(dòng)不便的居民，可提供上門服務(wù)，為其建立健康檔案。（二）檔案更新1.定期對(duì)居民健康檔案進(jìn)行更新，根據(jù)居民的健康體檢結(jié)果、疾病診療情況、重點(diǎn)人群隨訪等信息，及時(shí)補(bǔ)充和完善檔案內(nèi)容。2.對(duì)于患有慢性病、嚴(yán)重精神障礙等重點(diǎn)人群，應(yīng)增加隨訪頻次，詳細(xì)記錄病情變化和治療情況，及時(shí)更新檔案。3.居民健康檔案信息發(fā)生變更時(shí)，如姓名、性別、聯(lián)系方式、家庭住址等，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改。（三）檔案使用1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)居民健康檔案信息，為居民提供個(gè)性化的健康服務(wù)，如健康指導(dǎo)、疾病篩查、預(yù)防接種等。2.上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對(duì)鄉(xiāng)村居民進(jìn)行診療服務(wù)時(shí)，可查閱居民健康檔案，以便全面了解患者健康狀況，制定合理的診療方案。3.嚴(yán)格保護(hù)居民健康檔案信息安全，不得泄露居民隱私。除法律法規(guī)規(guī)定的情況外，未經(jīng)居民本人同意，不得向任何單位和個(gè)人提供居民健康檔案信息。四、健康教育與健康促進(jìn)（一）宣傳內(nèi)容1.普及健康素養(yǎng)基本知識(shí)和技能，如合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等。2.宣傳常見疾病的防治知識(shí)，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等。3.開展衛(wèi)生法律法規(guī)、政策宣傳，提高居民的法律意識(shí)和自我保護(hù)能力。4.宣傳季節(jié)性傳染病的防控知識(shí)，指導(dǎo)居民做好預(yù)防措施。（二）宣傳方式1.舉辦健康教育講座：定期組織開展健康教育講座，邀請(qǐng)專業(yè)人員為居民講解健康知識(shí)，每季度不少于[X]次。2.發(fā)放宣傳資料：制作并發(fā)放各類健康教育宣傳資料，如宣傳手冊(cè)、海報(bào)、折頁等，每年不少于[X]種。3.設(shè)立健康教育宣傳欄：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及公共場(chǎng)所設(shè)立健康教育宣傳欄，定期更新宣傳內(nèi)容，每季度不少于[X]次。4.利用新媒體平臺(tái)：通過微信公眾號(hào)、抖音等新媒體平臺(tái)發(fā)布健康知識(shí)，擴(kuò)大宣傳覆蓋面。5.開展健康咨詢活動(dòng)：在集市、廟會(huì)等人員密集場(chǎng)所開展健康咨詢活動(dòng)，為居民提供現(xiàn)場(chǎng)健康指導(dǎo)。（三）效果評(píng)估1.定期對(duì)健康教育與健康促進(jìn)工作效果進(jìn)行評(píng)估，通過問卷調(diào)查、居民健康知識(shí)知曉率和行為形成率等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，分析存在的問題，及時(shí)調(diào)整宣傳內(nèi)容和方式，不斷提高健康教育與健康促進(jìn)工作的質(zhì)量和效果。五、預(yù)防接種管理（一）疫苗管理1.嚴(yán)格按照國家免疫規(guī)劃疫苗種類、免疫程序、接種部位、接種途徑等要求，做好疫苗的采購、儲(chǔ)存、運(yùn)輸和使用管理。2.建立疫苗冷鏈管理制度，確保疫苗在儲(chǔ)存、運(yùn)輸過程中的冷鏈狀態(tài)，定期對(duì)冷鏈設(shè)備進(jìn)行檢查和維護(hù)，記錄冷鏈溫度。3.按照疫苗儲(chǔ)存要求，設(shè)置疫苗專用冷庫（柜），分類分區(qū)存放疫苗，建立疫苗出入庫登記制度，做到賬物相符。（二）接種服務(wù)1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)按照預(yù)防接種工作規(guī)范，為轄區(qū)內(nèi)適齡兒童和重點(diǎn)人群提供預(yù)防接種服務(wù)。2.接種人員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，取得資格證書，嚴(yán)格遵守接種操作規(guī)程，確保接種安全。3.做好接種前的告知、健康詢問、接種禁忌核查等工作，在家長或監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書后進(jìn)行接種。4.及時(shí)為接種對(duì)象建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡，記錄接種疫苗的品種、劑次、時(shí)間等信息，并做好信息錄入和上傳工作。（三）異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)與處置1.建立預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，接種單位在接種后應(yīng)及時(shí)觀察受種者的反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)報(bào)告，并做好現(xiàn)場(chǎng)處置和記錄。2.對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)進(jìn)行調(diào)查診斷，明確診斷結(jié)果后，按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)償和處理。3.定期對(duì)預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析總結(jié)，采取針對(duì)性措施，不斷提高預(yù)防接種工作的安全性。六、慢性病患者健康管理（一）患者篩查1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過居民健康體檢、門診診療等途徑，對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病患者進(jìn)行篩查。2.對(duì)于篩查出的可疑慢性病患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)查或轉(zhuǎn)診，明確診斷后納入慢性病患者健康管理。（二）健康管理1.為納入管理的慢性病患者建立健康檔案，制定個(gè)性化的健康管理方案，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥指導(dǎo)等。2.對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪頻率根據(jù)病情確定，高血壓患者每年不少于[X]次，糖尿病患者每年不少于[X]次。隨訪內(nèi)容包括患者癥狀、血壓、血糖控制情況、用藥依從性等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理健康問題。3.按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，為慢性病患者提供免費(fèi)的健康體檢，包括一般體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等，評(píng)估患者健康狀況，調(diào)整管理方案。（三）健康指導(dǎo)1.開展慢性病患者健康教育，向患者及家屬傳授慢性病防治知識(shí)和技能，提高患者自我管理能力。2.指導(dǎo)患者合理飲食，減少鈉鹽、脂肪攝入，增加蔬菜水果攝入；適量運(yùn)動(dòng)，根據(jù)自身情況選擇適合的運(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；遵醫(yī)囑規(guī)范用藥，不得自行增減藥量或停藥。3.定期組織慢性病患者自我管理小組活動(dòng)，鼓勵(lì)患者之間相互交流、相互支持，共同提高健康管理水平。七、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理（一）患者發(fā)現(xiàn)與登記1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室及相關(guān)部門要加強(qiáng)協(xié)作，通過日常診療、社區(qū)走訪、線索調(diào)查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者。2.對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷，確診后為患者建立嚴(yán)重精神障礙患者管理檔案，并進(jìn)行信息登記。（二）健康管理1.對(duì)納入管理的嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪頻率根據(jù)病情確定，每年不少于[X]次。隨訪內(nèi)容包括患者精神癥狀、自知力、社會(huì)功能、服藥依從性、不良反應(yīng)等情況。2.根據(jù)患者病情，制定個(gè)性化的治療方案，指導(dǎo)患者規(guī)范服藥，定期進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)和心理支持。3.協(xié)助精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)做好患者應(yīng)急醫(yī)療處置、危險(xiǎn)性評(píng)估等工作，發(fā)現(xiàn)患者病情不穩(wěn)定或有肇事肇禍傾向時(shí)，及時(shí)報(bào)告并配合做好相關(guān)處理。（三）關(guān)愛幫扶1.建立嚴(yán)重精神障礙患者關(guān)愛幫扶小組，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、村醫(yī)、民警、民政工作人員等組成，對(duì)患者進(jìn)行關(guān)愛幫扶。2.幫助患者解決生活中的實(shí)際困難，如協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療救助、生活救助等；鼓勵(lì)患者參與社會(huì)活動(dòng)，提高社會(huì)適應(yīng)能力。3.加強(qiáng)對(duì)患者家屬的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高家屬對(duì)患者的護(hù)理能力和關(guān)愛水平，督促家屬履行監(jiān)護(hù)責(zé)任。八、孕產(chǎn)婦健康管理（一）孕早期管理1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室通過健康教育、早孕檢查等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦，并為其建立孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)。2.為孕早期孕婦提供健康指導(dǎo)，包括補(bǔ)充葉酸、合理營養(yǎng)、避免接觸有害物質(zhì)等，告知孕婦定期產(chǎn)檢的時(shí)間和項(xiàng)目。3.對(duì)孕早期高危孕婦進(jìn)行篩查，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估和管理。（二）孕中期與孕晚期管理1.定期對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查，孕中期至少進(jìn)行[X]次檢查，孕晚期至少進(jìn)行[X]次檢查。檢查項(xiàng)目包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超檢查等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理孕期并發(fā)癥和合并癥。2.為孕產(chǎn)婦提供孕期保健指導(dǎo)，包括孕期營養(yǎng)、心理調(diào)適、自我監(jiān)護(hù)等，指導(dǎo)孕婦正確數(shù)胎動(dòng)。3.對(duì)孕中晚期高危孕婦進(jìn)行專案管理，增加隨訪次數(shù)，密切觀察孕婦病情變化，根據(jù)病情及時(shí)轉(zhuǎn)診。（三）產(chǎn)后訪視1.產(chǎn)婦出院后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在產(chǎn)婦出院后[X]天內(nèi)進(jìn)行第一次產(chǎn)后訪視，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會(huì)陰或腹部傷口恢復(fù)等情況。2.在產(chǎn)后[X]天進(jìn)行第二次產(chǎn)后訪視，了解產(chǎn)婦飲食、睡眠、情緒等情況，檢查新生兒生長發(fā)育、母乳喂養(yǎng)等情況，為產(chǎn)婦和新生兒提供健康指導(dǎo)。3.對(duì)產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行處理，如指導(dǎo)產(chǎn)婦正確母乳喂養(yǎng)、處理產(chǎn)后并發(fā)癥等，必要時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。九、06歲兒童健康管理（一）新生兒家庭訪視1.新生兒出院后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)在[X]天內(nèi)到新生兒家中進(jìn)行訪視，了解新生兒出生情況、預(yù)防接種情況、喂養(yǎng)與睡眠等情況。2.為新生兒進(jìn)行體格檢查，包括測(cè)量體溫、體重、身長、頭圍、胸圍等，檢查皮膚、眼、耳、鼻、口、喉、心肺、腹部等部位，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指導(dǎo)處理。3.為家長提供新生兒護(hù)理、喂養(yǎng)、預(yù)防接種等健康指導(dǎo)，宣傳科學(xué)育兒知識(shí)。（二）嬰幼兒健康管理1.定期為嬰幼兒進(jìn)行健康體檢，1歲以內(nèi)嬰兒每年[X]次，12歲幼兒每年[X]次，36歲兒童每年[X]次。體檢項(xiàng)目包括體格檢查、生長發(fā)育評(píng)估、血常規(guī)、聽力篩查、視力篩查等。2.根據(jù)嬰幼兒生長發(fā)育特點(diǎn)，提供喂養(yǎng)、營養(yǎng)、語言、運(yùn)動(dòng)等方面的指導(dǎo)，促進(jìn)嬰幼兒健康成長。3.對(duì)體弱兒、早產(chǎn)兒等特殊兒童進(jìn)行專案管理，增加隨訪次數(shù)，加強(qiáng)營養(yǎng)指導(dǎo)和疾病防治。（三）學(xué)齡前兒童健康管理1.為學(xué)齡前兒童提供健康檢查，重點(diǎn)做好口腔、眼保健等工作，發(fā)現(xiàn)齲齒、視力異常等問題及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。2.開展學(xué)齡前兒童健康教育，培養(yǎng)兒童良好的衛(wèi)生習(xí)慣和生活方式，如勤洗手、早晚刷牙、不挑食等。3.做好兒童入托、入學(xué)前的健康體檢和健康證明發(fā)放工作。十、中醫(yī)藥健康管理（一）老年人中醫(yī)藥健康管理1.為65歲及以上老年人提供中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，每年進(jìn)行1次中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。2.通過中醫(yī)問診、體格檢查、舌象脈象等方法，對(duì)老年人進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)，判斷其體質(zhì)類型，并根據(jù)不同體質(zhì)類型提供相應(yīng)的中醫(yī)藥保健指導(dǎo)，包括飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、情志調(diào)攝等。3.記錄老年人的中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)結(jié)果和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)內(nèi)容，納入健康檔案管理。（二）兒童中醫(yī)藥健康管理1.在兒童6、12、18、24、30、36月齡時(shí)，為其家長提供兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)，包括中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)、穴位推拿等。2.根據(jù)兒童不同月齡特點(diǎn)，傳授相應(yīng)的中醫(yī)保健知識(shí)和方法，如摩腹、捏脊等，增強(qiáng)兒童體質(zhì)，提高抗病能力。3.向家長宣傳中醫(yī)藥在兒童保健中的作用，提高家長對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)知度和接受度。十一、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理（一）醫(yī)療質(zhì)量管理1.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室應(yīng)建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全。2.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，定期開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技能考核。3.嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范和操作規(guī)程，加強(qiáng)病歷書寫、處方管理、藥品使用等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制。4.定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）藥品管理1.嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度，配備使用基本藥物，優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品。2.建立藥品采購、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管、發(fā)放、使用等管理制度，確保藥品質(zhì)量安全。3.規(guī)范藥品采購