上海醫(yī)?；楣芾碇贫纫弧⒖倓t（一）目的為加強(qiáng)上海醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)?；樾袨?，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?、安全運(yùn)行，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國(guó)家及上海市有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際情況，制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于上海市行政區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）以及參與醫(yī)保服務(wù)的相關(guān)工作人員和參保人員。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家和上海市醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)、政策規(guī)定開展醫(yī)?；楣ぷ?，確?；樾袨楹戏?、合規(guī)。2.公平公正原則對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員一視同仁，不偏袒、不歧視，公平公正地進(jìn)行醫(yī)保稽查和處理。3.預(yù)防與查處并重原則注重加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鹗褂玫娜粘１O(jiān)管，預(yù)防違規(guī)行為的發(fā)生；同時(shí)對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為嚴(yán)肅查處，追究責(zé)任。4.教育與處罰相結(jié)合原則在查處違規(guī)行為的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保政策宣傳教育，引導(dǎo)其自覺(jué)遵守醫(yī)保規(guī)定。二、醫(yī)?；槁氊?zé)分工（一）醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定本市醫(yī)?；楣ぷ饔?jì)劃、方案和相關(guān)制度，并組織實(shí)施。2.組織開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常巡查、專項(xiàng)檢查和重點(diǎn)抽查等稽查工作。3.受理對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保違規(guī)行為的舉報(bào)、投訴，并進(jìn)行調(diào)查處理。4.建立醫(yī)?；樾畔⒐芾硐到y(tǒng)，收集、整理、分析醫(yī)?；閿?shù)據(jù)，為醫(yī)保管理決策提供依據(jù)。5.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，根據(jù)考核結(jié)果實(shí)施相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)職責(zé)1.建立健全本單位醫(yī)保管理制度，明確醫(yī)保管理責(zé)任部門和人員，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的內(nèi)部管理。2.組織本單位工作人員參加醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其對(duì)醫(yī)保政策的知曉度和執(zhí)行能力。3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩?.配合醫(yī)保管理部門開展醫(yī)?；楣ぷ?，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息，不得拒絕、阻撓或隱瞞。5.對(duì)本單位醫(yī)保違規(guī)行為進(jìn)行自查自糾，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改問(wèn)題，主動(dòng)報(bào)告違規(guī)行為及處理情況。（三）醫(yī)保監(jiān)督檢查人員職責(zé)1.熟悉掌握醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定和醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，依法依規(guī)開展醫(yī)保稽查工作。2.遵守工作紀(jì)律，保守稽查工作秘密，不得泄露被檢查單位的商業(yè)秘密和參保人員的個(gè)人隱私。3.認(rèn)真履行職責(zé)，客觀、公正地記錄檢查情況，收集相關(guān)證據(jù)資料，確保稽查結(jié)果真實(shí)、準(zhǔn)確。4.對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，提出處理建議，并跟蹤督促整改落實(shí)情況。三、醫(yī)?；閮?nèi)容與方式（一）稽查內(nèi)容1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為就醫(yī)管理：是否嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、因病施治原則，有無(wú)掛床住院、分解住院、冒名頂替住院等違規(guī)行為。診療服務(wù)：是否合理檢查、合理治療、合理用藥，有無(wú)過(guò)度醫(yī)療、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等問(wèn)題。藥品及醫(yī)用耗材管理：藥品和醫(yī)用耗材的采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用是否符合規(guī)定，有無(wú)串換藥品、醫(yī)用耗材等行為。醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)是否真實(shí)、準(zhǔn)確，有無(wú)虛報(bào)、多報(bào)、騙取醫(yī)保基金等行為。2.參保人員醫(yī)保待遇享受情況就醫(yī)行為：是否存在利用醫(yī)保身份為他人冒名就醫(yī)、購(gòu)藥等騙取醫(yī)保待遇的行為。報(bào)銷憑證：報(bào)銷憑證是否真實(shí)有效，有無(wú)偽造、變?cè)靾?bào)銷憑證等騙取醫(yī)保報(bào)銷的行為。（二）稽查方式1.日常巡查醫(yī)保管理部門定期或不定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查，檢查其醫(yī)保服務(wù)行為是否規(guī)范，醫(yī)?；鹗褂檬欠窈侠?。巡查內(nèi)容包括現(xiàn)場(chǎng)查看、病歷審查、費(fèi)用核對(duì)等。2.專項(xiàng)檢查根據(jù)醫(yī)保管理工作需要，針對(duì)醫(yī)?；鹗褂弥械闹攸c(diǎn)問(wèn)題或特定領(lǐng)域，開展專項(xiàng)檢查。如開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動(dòng)、高值醫(yī)用耗材專項(xiàng)檢查等。專項(xiàng)檢查可采取全面檢查或重點(diǎn)抽查的方式進(jìn)行。3.重點(diǎn)抽查對(duì)群眾舉報(bào)投訴較多、醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量較差、醫(yī)保費(fèi)用增長(zhǎng)異常的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)抽查。重點(diǎn)抽查可深入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室、病房，詳細(xì)檢查醫(yī)保服務(wù)行為和醫(yī)?；鹗褂们闆r。4.智能監(jiān)控利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的智能監(jiān)控功能，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和違規(guī)行為線索。智能監(jiān)控可包括費(fèi)用監(jiān)控、診療行為監(jiān)控、藥品使用監(jiān)控等。四、醫(yī)保違規(guī)行為認(rèn)定與處理（一）違規(guī)行為認(rèn)定1.依據(jù)國(guó)家和上海市醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定以及醫(yī)保服務(wù)協(xié)議條款，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員的醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行審查，確定是否存在違規(guī)行為。2.對(duì)于疑似違規(guī)行為，通過(guò)收集相關(guān)證據(jù)資料，如病歷、處方、費(fèi)用清單、報(bào)銷憑證、監(jiān)控視頻等，進(jìn)行綜合分析判斷，準(zhǔn)確認(rèn)定違規(guī)行為的性質(zhì)和程度。（二）處理措施1.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的處理措施責(zé)令限期整改：對(duì)發(fā)現(xiàn)的一般性違規(guī)行為，下達(dá)責(zé)令限期整改通知書，要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在規(guī)定期限內(nèi)整改到位。追回醫(yī)?；穑簩?duì)違規(guī)使用的醫(yī)保基金，責(zé)令定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期追回，并上繳醫(yī)保基金專戶。暫停醫(yī)保服務(wù)：對(duì)情節(jié)較為嚴(yán)重的違規(guī)行為，暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)資格16個(gè)月不等，期間停止其醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議：對(duì)嚴(yán)重違規(guī)或?qū)也閷曳傅亩c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。行政處罰：對(duì)違反法律法規(guī)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，依法給予行政處罰，如罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等。2.對(duì)參保人員的處理措施追回醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用：對(duì)騙取醫(yī)保待遇的參保人員，責(zé)令其退回已報(bào)銷的醫(yī)保費(fèi)用。暫停醫(yī)保待遇：視情節(jié)輕重，暫停參保人員312個(gè)月的醫(yī)保待遇，期間停止其醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷。行政處罰：對(duì)涉嫌違法犯罪的參保人員，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。3.對(duì)相關(guān)工作人員的處理措施批評(píng)教育：對(duì)在醫(yī)保服務(wù)中存在輕微違規(guī)行為的工作人員，進(jìn)行批評(píng)教育，責(zé)令其改正。內(nèi)部處分：對(duì)違規(guī)情節(jié)較重的工作人員，按照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的內(nèi)部管理制度給予相應(yīng)的處分，如警告、記過(guò)、降職、撤職等。取消醫(yī)保從業(yè)資格：對(duì)嚴(yán)重違規(guī)或造成重大損失的工作人員，取消其醫(yī)保從業(yè)資格，禁止其從事醫(yī)保相關(guān)工作。（三）處理程序1.立案醫(yī)保管理部門在發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)行為線索后，經(jīng)初步核實(shí)，認(rèn)為需要立案查處的，填寫立案審批表，報(bào)部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后立案。2.調(diào)查取證成立調(diào)查組，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行調(diào)查取證。調(diào)查人員不得少于兩人，并向被調(diào)查單位或個(gè)人出示執(zhí)法證件。調(diào)查過(guò)程中，要全面、客觀、公正地收集相關(guān)證據(jù)資料，包括書證、物證、視聽資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論、勘驗(yàn)筆錄等。3.告知與陳述申辯調(diào)查終結(jié)后，醫(yī)保管理部門制作《行政處罰事先告知書》，告知被調(diào)查單位或個(gè)人擬作出的處理決定及其事實(shí)、理由和依據(jù)，并告知其依法享有的陳述、申辯權(quán)利。被調(diào)查單位或個(gè)人應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)進(jìn)行陳述、申辯，醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)充分聽取其意見，并對(duì)其提出的事實(shí)、理由和證據(jù)進(jìn)行復(fù)核。4.作出處理決定醫(yī)保管理部門根據(jù)調(diào)查結(jié)果和陳述申辯情況，經(jīng)集體討論后，作出處理決定。處理決定以書面形式送達(dá)被處理單位或個(gè)人，并告知其申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟的權(quán)利。5.執(zhí)行與監(jiān)督被處理單位或個(gè)人應(yīng)按照處理決定的要求，履行相應(yīng)的義務(wù)。醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)對(duì)處理決定的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，確保處理決定得到有效執(zhí)行。對(duì)逾期不履行處理決定的，依法申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。五、醫(yī)?；楣ぷ髁鞒蹋ㄒ唬┗闇?zhǔn)備1.制定稽查計(jì)劃根據(jù)醫(yī)保管理工作重點(diǎn)和實(shí)際情況，制定年度醫(yī)?；楣ぷ饔?jì)劃，明確稽查目標(biāo)、范圍、內(nèi)容、方式和時(shí)間安排等。2.組建稽查隊(duì)伍挑選熟悉醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、責(zé)任心強(qiáng)的人員組成稽查小組，明確小組成員的職責(zé)分工。3.收集資料收集與本次稽查相關(guān)的醫(yī)保政策文件、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本信息、歷史稽查數(shù)據(jù)等資料，為稽查工作提供參考依據(jù)。（二）現(xiàn)場(chǎng)稽查1.首次會(huì)議到達(dá)被檢查單位后，召開首次會(huì)議，向被檢查單位介紹稽查目的、內(nèi)容、方式和程序，要求其配合稽查工作，并提供必要的工作條件。2.資料審查按照稽查內(nèi)容要求，對(duì)被檢查單位的醫(yī)保相關(guān)資料進(jìn)行審查，包括醫(yī)保管理制度、病歷、處方、費(fèi)用清單、藥品和醫(yī)用耗材進(jìn)銷存記錄、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算報(bào)表等。3.現(xiàn)場(chǎng)檢查深入到被檢查單位的科室、病房、藥房等場(chǎng)所，進(jìn)行實(shí)地查看，檢查醫(yī)療服務(wù)行為是否規(guī)范，醫(yī)?；鹗褂檬欠窈侠?。可采取現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)、查閱實(shí)物、查看監(jiān)控等方式進(jìn)行檢查。4.數(shù)據(jù)比對(duì)將被檢查單位的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)與醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行比對(duì)，分析費(fèi)用數(shù)據(jù)的合理性和準(zhǔn)確性，查找異常數(shù)據(jù)和違規(guī)行為線索。5.人員訪談與被檢查單位的醫(yī)保管理人員、醫(yī)務(wù)人員、財(cái)務(wù)人員等進(jìn)行訪談，了解醫(yī)保政策執(zhí)行情況、醫(yī)保服務(wù)中存在的問(wèn)題以及對(duì)醫(yī)保稽查工作的意見和建議等。（三）稽查結(jié)果匯總與分析1.整理證據(jù)資料對(duì)稽查過(guò)程中收集的證據(jù)資料進(jìn)行整理、分類、編號(hào)，確保證據(jù)資料的完整性和真實(shí)性。2.匯總稽查情況稽查人員對(duì)各自負(fù)責(zé)的稽查內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，匯總本次稽查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，包括違規(guī)行為的事實(shí)、性質(zhì)、涉及金額等。3.分析違規(guī)原因?qū)Πl(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為進(jìn)行深入分析，查找違規(guī)行為產(chǎn)生的原因，如醫(yī)保政策宣傳不到位、內(nèi)部管理不善、利益驅(qū)動(dòng)等。4.撰寫稽查報(bào)告根據(jù)稽查情況匯總和分析結(jié)果，撰寫醫(yī)?；閳?bào)告。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括稽查基本情況、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、違規(guī)行為認(rèn)定依據(jù)、處理建議等。（四）處理與反饋1.提出處理建議根據(jù)稽查報(bào)告，提出對(duì)被檢查單位和相關(guān)責(zé)任人的處理建議，報(bào)醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人審批。2.作出處理決定醫(yī)保管理部門負(fù)責(zé)人根據(jù)審批意見，作出處理決定，并以書面形式送達(dá)被檢查單位和相關(guān)責(zé)任人。3.跟蹤整改落實(shí)對(duì)被檢查單位下達(dá)責(zé)令限期整改通知書后，跟蹤督促其整改落實(shí)情況。整改期限屆滿后，對(duì)整改情況進(jìn)行復(fù)查，確保問(wèn)題得到徹底解決。4.反饋與通報(bào)將醫(yī)?；榻Y(jié)果反饋給被檢查單位，要求其針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改，并在一定范圍內(nèi)對(duì)醫(yī)?；榍闆r進(jìn)行通報(bào)，起到警示和教育作用。六、醫(yī)?；樾畔⒐芾恚ㄒ唬┙⒒樾畔?shù)據(jù)庫(kù)1.收集整理醫(yī)?；橄嚓P(guān)信息，包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)基本信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、稽查計(jì)劃、稽查報(bào)告、處理決定、整改情況等，建立醫(yī)保稽查信息數(shù)據(jù)庫(kù)。2.對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)中的信息進(jìn)行分類管理，設(shè)置不同的字段和索引，方便查詢和統(tǒng)計(jì)分析。（二）信息系統(tǒng)應(yīng)用1.利用醫(yī)保信息系統(tǒng)的智能監(jiān)控功能，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)數(shù)據(jù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和違規(guī)行為線索，并將相關(guān)信息推送至醫(yī)保稽查信息管理系統(tǒng)。2.通過(guò)醫(yī)保稽查信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)稽查工作流程的信息化管理，包括立案、調(diào)查取證、處理決定、執(zhí)行監(jiān)督等環(huán)節(jié)的信息錄入、查詢和統(tǒng)計(jì)分析。3.定期對(duì)醫(yī)保稽查信息進(jìn)行分析，總結(jié)醫(yī)保違規(guī)行為的特點(diǎn)和規(guī)律，為制定醫(yī)?；楣ぷ饔?jì)劃、完善醫(yī)保政策和管理制度提供數(shù)據(jù)支持。（三）信息安全與保密1.建立健全醫(yī)?；樾畔踩芾碇贫?，采取必要的技術(shù)措施，保障醫(yī)?；樾畔⑾到y(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行，防止信息泄露、篡改和丟失。2.對(duì)涉及醫(yī)?；楣ぷ鞯男畔?yán)格保密，未經(jīng)授權(quán)不得向任何單位和個(gè)人透露。對(duì)因工作需要查閱、使用醫(yī)?；樾畔⒌娜藛T，要進(jìn)行嚴(yán)格的登記和審批。七、醫(yī)?；楣ぷ鞯谋O(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理部門定期對(duì)醫(yī)?；楣ぷ鬟M(jìn)行內(nèi)部檢查，查看稽查工作程序是否規(guī)范、證據(jù)資料是否齊全、處理決定是否恰當(dāng)?shù)取?.建立醫(yī)?；楣ぷ髻|(zhì)量考核制度，對(duì)稽查人員的工作質(zhì)量進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。（二）社會(huì)監(jiān)督1.設(shè)立醫(yī)保舉報(bào)投訴電話、郵箱等舉報(bào)渠道，接受社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)保違規(guī)行為的舉報(bào)投訴，并及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理。對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)投訴，給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。2.定期向社會(huì)公開醫(yī)?；楣ぷ髑闆r，包括稽查結(jié)果、處理情況等，接受社會(huì)公眾的監(jiān)督。（三）考核評(píng)價(jià)1.制