社區(qū)居民慢病管理制度總則目的為加強(qiáng)社區(qū)居民慢性病管理，提高居民健康水平，有效控制慢性病的發(fā)生、發(fā)展，規(guī)范慢性病管理服務(wù)行為，特制定本制度。適用范圍本制度適用于本社區(qū)內(nèi)患有高血壓、糖尿病等慢性病的居民。基本原則1.以人為本，以健康為中心，為居民提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的慢性病管理服務(wù)。2.遵循慢性病防治的科學(xué)規(guī)律，采用適宜技術(shù)和方法，提高管理效果。3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與居民共同參與，充分發(fā)揮居民的自我管理作用。4.定期評(píng)估，動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)居民病情變化及時(shí)調(diào)整管理方案。管理職責(zé)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定本社區(qū)居民慢性病管理工作計(jì)劃和實(shí)施方案，并組織實(shí)施。2.建立慢性病患者健康檔案，對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪、健康評(píng)估和分類干預(yù)。3.為慢性病患者提供健康教育、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)。4.協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展慢性病患者的雙向轉(zhuǎn)診工作。5.定期對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行總結(jié)分析，不斷改進(jìn)管理質(zhì)量。社區(qū)醫(yī)生職責(zé)1.負(fù)責(zé)對(duì)本社區(qū)慢性病患者進(jìn)行篩查、診斷和登記，建立健康檔案。2.按照慢性病管理規(guī)范，定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，了解病情變化，提供健康指導(dǎo)。3.根據(jù)患者病情，合理調(diào)整治療方案，及時(shí)處理患者的健康問(wèn)題。4.對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者的自我管理能力。5.協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好慢性病管理的各項(xiàng)工作。社區(qū)護(hù)士職責(zé)1.協(xié)助社區(qū)醫(yī)生開展慢性病患者的隨訪工作，負(fù)責(zé)患者的基本信息采集和健康狀況評(píng)估。2.為慢性病患者提供護(hù)理服務(wù)，如測(cè)量血壓、血糖等，指導(dǎo)患者正確用藥和自我護(hù)理。3.參與社區(qū)慢性病患者的健康教育活動(dòng)，提高患者的健康意識(shí)和自我管理能力。4.協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好慢性病管理的資料整理和歸檔工作。慢性病篩查與診斷篩查對(duì)象本社區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民。篩查內(nèi)容1.測(cè)量血壓、身高、體重、腰圍等基本體格檢查。2.詢問(wèn)吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式。3.了解家族病史、慢性疾病史等。診斷標(biāo)準(zhǔn)1.高血壓：收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。2.糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，并伴有糖尿病癥狀。診斷流程1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)篩查出的疑似慢性病患者進(jìn)行登記，并通知患者到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步診斷。2.上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，明確診斷，并出具診斷證明。3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明，將確診患者納入慢性病管理。慢性病患者健康檔案管理檔案建立1.社區(qū)醫(yī)生對(duì)確診的慢性病患者進(jìn)行詳細(xì)信息采集，包括個(gè)人基本信息、健康狀況、疾病史、家族史、生活方式等。2.將采集到的信息錄入電子健康檔案系統(tǒng)，建立完整的慢性病患者健康檔案。檔案內(nèi)容1.個(gè)人基本信息：姓名、性別、年齡、聯(lián)系方式、家庭住址等。2.健康狀況：血壓、血糖、血脂等檢查結(jié)果。3.疾病史：慢性病診斷時(shí)間、治療方案、用藥情況等。4.家族史：家族中慢性病患者情況。5.生活方式：吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)等情況。檔案更新1.社區(qū)醫(yī)生定期對(duì)慢性病患者進(jìn)行隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果及時(shí)更新健康檔案信息。2.患者病情發(fā)生變化或出現(xiàn)新的健康問(wèn)題時(shí)，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)記錄并更新檔案。檔案保管1.慢性病患者健康檔案由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一保管，確保檔案的安全和完整。2.檔案管理人員應(yīng)定期對(duì)檔案進(jìn)行整理、歸檔，防止檔案丟失或損壞。3.嚴(yán)格遵守檔案保密制度，保護(hù)患者隱私。慢性病患者隨訪管理隨訪頻率1.高血壓患者：血壓控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪1次；血壓控制不滿意者，每2周隨訪1次，直至血壓控制平穩(wěn)。2.糖尿病患者：血糖控制平穩(wěn)者，每3個(gè)月隨訪1次；血糖控制不滿意者，每2周隨訪1次，直至血糖控制平穩(wěn)。隨訪內(nèi)容1.測(cè)量血壓、血糖，了解患者病情變化。2.詢問(wèn)患者癥狀，如頭痛、頭暈、心慌、口渴等。3.了解患者用藥情況，是否規(guī)律服藥，有無(wú)藥物不良反應(yīng)。4.詢問(wèn)患者生活方式，如飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒等情況，給予健康指導(dǎo)。5.對(duì)患者進(jìn)行健康教育，提高患者的自我管理能力。隨訪方式1.門診隨訪：患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行面對(duì)面隨訪。2.電話隨訪：對(duì)行動(dòng)不便或不能到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者，通過(guò)電話進(jìn)行隨訪。3.家庭訪視：對(duì)病情較重或有特殊需求的患者，社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行家庭訪視。隨訪記錄1.社區(qū)醫(yī)生每次隨訪后，應(yīng)及時(shí)將隨訪內(nèi)容記錄在慢性病患者隨訪記錄表上。2.隨訪記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、清晰，包括患者基本信息、隨訪時(shí)間、隨訪內(nèi)容、處理意見等。3.隨訪記錄由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一保存，作為慢性病管理的重要資料。慢性病患者健康評(píng)估評(píng)估時(shí)間每年對(duì)慢性病患者進(jìn)行1次全面的健康評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容1.健康狀況評(píng)估：包括血壓、血糖、血脂、體重、腰圍等指標(biāo)的變化情況。2.疾病控制情況評(píng)估：評(píng)估患者慢性病的控制效果，如血壓、血糖是否達(dá)標(biāo)。3.生活方式評(píng)估：了解患者吸煙、飲酒、飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式的改善情況。4.并發(fā)癥評(píng)估：評(píng)估患者是否出現(xiàn)慢性病并發(fā)癥，如高血壓腎病、糖尿病足等。評(píng)估方法1.查閱患者健康檔案，了解患者的病史、檢查結(jié)果、隨訪記錄等。2.對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，測(cè)量相關(guān)指標(biāo)。3.詢問(wèn)患者癥狀和生活方式，了解患者的自我管理情況。評(píng)估結(jié)果處理1.根據(jù)健康評(píng)估結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行分類管理。2.對(duì)病情控制良好的患者，給予繼續(xù)保持健康生活方式的建議，并定期隨訪。3.對(duì)病情控制不滿意的患者，調(diào)整治療方案，加強(qiáng)健康教育和指導(dǎo)，增加隨訪頻率。4.對(duì)出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。慢性病患者分類干預(yù)血壓控制不滿意1.調(diào)整藥物治療方案，增加降壓藥物劑量或種類。2.加強(qiáng)健康教育，指導(dǎo)患者合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒。3.增加隨訪頻率，每2周隨訪1次，密切觀察血壓變化。4.如血壓持續(xù)不達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。血糖控制不滿意1.調(diào)整降糖藥物治療方案，增加降糖藥物劑量或種類。2.指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制飲食，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的攝入量。3.鼓勵(lì)患者適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，每周至少150分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)。4.增加隨訪頻率，每2周隨訪1次，監(jiān)測(cè)血糖變化。5.如血糖持續(xù)不達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)低血糖、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)并發(fā)癥1.立即轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。2.社區(qū)醫(yī)生協(xié)助上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好患者的轉(zhuǎn)診工作，提供患者的健康檔案和相關(guān)資料。3.患者轉(zhuǎn)診后，社區(qū)醫(yī)生應(yīng)及時(shí)跟蹤患者的治療情況，做好后續(xù)的康復(fù)指導(dǎo)和管理工作。慢性病患者健康教育教育內(nèi)容1.慢性病防治知識(shí)：如高血壓、糖尿病的病因、癥狀、危害、治療方法等。2.健康生活方式：包括合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等。3.自我管理技能：如血壓、血糖的自我監(jiān)測(cè)方法，正確用藥方法，應(yīng)急處理措施等。教育方式1.舉辦健康教育講座：定期邀請(qǐng)專家為慢性病患者舉辦健康教育講座，講解慢性病防治知識(shí)和健康生活方式。2.發(fā)放宣傳資料：為慢性病患者發(fā)放宣傳手冊(cè)、折頁(yè)等資料，宣傳慢性病防治知識(shí)。3.個(gè)體指導(dǎo)：社區(qū)醫(yī)生在隨訪過(guò)程中，根據(jù)患者的具體情況，給予個(gè)性化的健康教育指導(dǎo)。4.健康咨詢：設(shè)立健康咨詢熱線或咨詢臺(tái)，為慢性病患者提供健康咨詢服務(wù)。教育效果評(píng)估1.定期對(duì)慢性病患者進(jìn)行健康教育效果評(píng)估，了解患者對(duì)健康教育知識(shí)的掌握程度和健康行為的改變情況。2.通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)、觀察患者行為等方式進(jìn)行評(píng)估。3.根據(jù)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整健康教育內(nèi)容和方式，提高健康教育效果。慢性病患者用藥管理用藥指導(dǎo)1.社區(qū)醫(yī)生向慢性病患者詳細(xì)介紹藥物的名稱、用法、用量、不良反應(yīng)等。2.指導(dǎo)患者正確用藥，如按時(shí)服藥、飯前飯后服藥、注意藥物相互作用等。3.告知患者藥物治療的重要性，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持規(guī)律服藥。藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)1.社區(qū)醫(yī)生在隨訪過(guò)程中，密切觀察患者的藥物不良反應(yīng)情況。2.如發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)采取相應(yīng)的措施，如調(diào)整藥物劑量、更換藥物等。3.指導(dǎo)患者正確處理藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，可繼續(xù)觀察；如不良反應(yīng)較重，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。藥品管理1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)建立藥品管理制度，規(guī)范藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、發(fā)放等環(huán)節(jié)。2.確保藥品質(zhì)量安全，定期檢查藥品的有效期、質(zhì)量等。3.按照規(guī)定為慢性病患者提供免費(fèi)或優(yōu)惠的基本藥物。慢性病患者康復(fù)指導(dǎo)康復(fù)目標(biāo)1.提高慢性病患者的身體功能，改善生活質(zhì)量。2.預(yù)防和減少慢性病并發(fā)癥的發(fā)生。3.幫助慢性病患者恢復(fù)日常生活自理能力。康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容1.運(yùn)動(dòng)康復(fù)：根據(jù)患者的病情和身體狀況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳、八段錦等。2.心理康復(fù)：關(guān)注慢性病患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導(dǎo)，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行日常生活自理能力訓(xùn)練，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等。4.康復(fù)器具使用：根據(jù)患者的需要，指導(dǎo)患者正確使用康復(fù)器具，如輪椅、拐杖等。康復(fù)指導(dǎo)方式1.個(gè)體指導(dǎo)：社區(qū)醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況，為患者制定個(gè)性化的康復(fù)指導(dǎo)方案，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。2.小組康復(fù)：組織慢性病患者參加康復(fù)小組活動(dòng)，通過(guò)集體訓(xùn)練和交流，提高患者的康復(fù)效果。3.家庭康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者家屬協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高患者的家庭康復(fù)能力。慢性病管理信息系統(tǒng)系統(tǒng)建設(shè)1.建立社區(qū)居民慢性病管理信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)慢性病患者健康檔案的電子化管理。2.信息系統(tǒng)應(yīng)具備患者信息錄入、查詢、統(tǒng)計(jì)、分析等功能。數(shù)據(jù)管理1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)慢性病管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)錄入和維護(hù)。2.確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和及時(shí)性，定期對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，防止數(shù)據(jù)丟失。信息利用1.利用慢性病管理信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，為制定工作計(jì)劃和決策提供依據(jù)。2.通過(guò)信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息共享，方便患者的轉(zhuǎn)診和治療。慢性病管理質(zhì)量控制質(zhì)量控制指標(biāo)1.慢性病患者健康檔案建檔率：≥[X]%。2.慢性病患者規(guī)范管理率：≥[X]%。3.慢性病患者血壓、血糖控制率：≥[X]%。4.慢性病患者健康教育知曉率：≥[X]%。質(zhì)量控制方法1.定期檢查：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心定期對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。2.抽查核實(shí)：上級(jí)衛(wèi)生行政部門或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)定期對(duì)社區(qū)慢性病管理工作進(jìn)行抽查核實(shí)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行通報(bào)和督促整改。3.績(jī)效考核：將慢性病管理工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)工作成績(jī)突出的單位和個(gè)人進(jìn)行表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。慢性病管理工作保障人員保障1.配備