最新：老年高血壓合并認(rèn)知障礙診療中國專家共識(shí)

高血壓是老年人最常見的慢病。我國2012—2015年調(diào)查數(shù)據(jù)顯

示，年齡及60歲老年人高血壓患病率為53.24%,)80歲患病率達(dá)

60.27%［l］o高血壓不僅是我國腦卒中發(fā)生的首要原因，也是血管性癡

呆(vasculardementia,VD)、阿爾茨海默病(Alzheimer，sdisease,

AD)等認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素［2-5］。認(rèn)知障礙根據(jù)其程度分為輕度認(rèn)

知障礙(mildcognitiveimpairment,MCI)和癡呆(dementia)兩個(gè)階

段。國外研究報(bào)道與正常血壓者比較，高血壓患者的癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)增加

1.4倍［6］;我國于2020年發(fā)表的一項(xiàng)對(duì)2015—2018年的全國流行病調(diào)

查發(fā)現(xiàn)，高血壓分別與癡呆和MCI的風(fēng)險(xiǎn)增加1.86、1.62倍相關(guān)⑺。

全球2018年癡呆患者5000萬，預(yù)計(jì)到2050年全球?qū)⒂?.5億癡呆患

者［8］;我國2020年年齡》60歲成年人MCI患病率為15.54%(3877

萬)，癡呆患病率為6.04%(1507萬)［7］；另外一項(xiàng)2019年調(diào)查報(bào)

道，我國年齡》65歲老年人癡呆患病率達(dá)5.6%陰。老年合并認(rèn)知障

礙者日常生活能力減退，伴有腦梗死、腦出血、骨折等疾病的共病風(fēng)

險(xiǎn)增加，致殘、致死率高，全球醫(yī)療支出高達(dá)604()億美元［10］。對(duì)老

年認(rèn)知障礙進(jìn)行早期篩查，發(fā)現(xiàn)其潛在的、可改變的病因、危險(xiǎn)因素

和綜合干預(yù),對(duì)于延緩認(rèn)知障礙［尤其是血管性認(rèn)知障礙(vascular

cognitiveimpairment,VCI)］的進(jìn)展、防治老年癡呆十分重要［3,11］。

2018年WHO指南建議，降低血壓可以降低認(rèn)知減退和癡呆風(fēng)險(xiǎn)［8］o

2016年以來美國、日本等多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體或指南評(píng)價(jià)了高血壓與認(rèn)知障

礙的關(guān)系及治療進(jìn)展［12-14］。但是目前在老年人不同年齡段，尤其是

高齡老年人中血壓與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系研究結(jié)論尚不一致，降壓治

療對(duì)認(rèn)知障礙發(fā)生和發(fā)展的獲益研究證據(jù)也有所不同。

為減少老年高血壓合并認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)、中

國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)高血壓分會(huì)和認(rèn)知障礙分會(huì)、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)

研究中心（解放軍總醫(yī)院）、國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心-老年

心血管病防治聯(lián)盟聯(lián)合邀請(qǐng)高血壓、神經(jīng)認(rèn)知領(lǐng)域的專家合作撰寫本

共識(shí)。旨在通過對(duì)當(dāng)前國內(nèi)外相關(guān)研究和文獻(xiàn)的匯總分析，指導(dǎo)相關(guān)

學(xué)科對(duì)老年高血壓合并認(rèn)知障礙的早期篩查、及時(shí)轉(zhuǎn)診、個(gè)性化綜合

干預(yù)，推動(dòng)并積累我國的循證研究證據(jù)。

定義和概念

1老年高血壓的定義、分級(jí)與危險(xiǎn)分層

依據(jù)《中國老年高血壓管理指南2019》的推薦［15］,年齡＞65歲、

未使用降壓藥物情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓）140mmHg

和（或）舒張壓＞90mmHg（1mmHg=0.133kPa）,診斷為老年高血

壓。對(duì)收縮壓及140mmHg而舒張壓V90mmHg者診斷為單純收縮期

高血壓。老年高血壓患者進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層，評(píng)估的方式和危險(xiǎn)等

級(jí)分層可參考《中國老年高血壓管理指南2019》［15］0由于老年本身

即是危險(xiǎn)因素，老年高血壓患者至少屬于心血管病中危人群口司。

2老年認(rèn)知障礙的定義和分類

認(rèn)知功能是人腦接受外界信息，經(jīng)過加工處理轉(zhuǎn)換成內(nèi)在的心理

活動(dòng)，從而獲取知識(shí)或應(yīng)用知識(shí)的過程。認(rèn)知功能包括記憶力、注意

/執(zhí)行功能、語言功能、視空間和結(jié)構(gòu)能力、運(yùn)用等認(rèn)知域。老年認(rèn)

知障礙是由于各種原因引起的老年人腦結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常，導(dǎo)

致一項(xiàng)或多項(xiàng)認(rèn)知功能受損的綜合征［16］。具有以下特點(diǎn)：（1）以腦

器質(zhì)性損害為基礎(chǔ)，而非重度抑郁或精神疾病等引起；（2）后天因

素導(dǎo)致認(rèn)知功能較前明顯下降，而非先天性智能發(fā)育不全；（3）認(rèn)

知功能下降至少持續(xù)3個(gè)月以上；（4）除外譙安導(dǎo)致的認(rèn)知功能下

降。

老年認(rèn)知障礙根據(jù)其受損程度可分為MCI到嚴(yán)重程度不等的癡

呆。MCI是指認(rèn)知功能較前輕度F降，但未引起日常生活能力F降的

程度。癡呆是指嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，至少合并兩項(xiàng)認(rèn)知域損害，并

引起患者日常生活能力下降、精神行為癥狀的綜合征。包括認(rèn)知障礙

（cognitiveimpairment）、精神行為癥狀（behavioralandpsychological

symptomsofdementia,BPSD）和日常生活能力減退（activityofdaily

病理因素經(jīng)常并存c長(zhǎng)期高血壓促進(jìn)腦血管結(jié)構(gòu)的改變，血管內(nèi)皮損

傷，導(dǎo)致腦血流灌注降低；還可能通過增加腦內(nèi)B淀粉樣蛋白(amyloid

P-protein,Ap)的沉積作用［26］、損害腦內(nèi)的清除能力、促進(jìn)鄧

前體蛋白裂解從而導(dǎo)致認(rèn)知障礙。高血壓可促進(jìn)大腦皮層以及與認(rèn)知

功能關(guān)系最為密切的海馬結(jié)構(gòu)發(fā)生萎縮，加速腦白質(zhì)變性，增加腦卒

中和認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)［27-29］o

2血壓水平、年齡與認(rèn)知障礙

持續(xù)的血壓水平升高是認(rèn)知障礙的重要危險(xiǎn)因素。許多長(zhǎng)期隊(duì)列

研究支持中年時(shí)期發(fā)生的高血壓是晚年期老年人認(rèn)知功能下降和癡

呆癥的危險(xiǎn)因素［2-3,5,3()］。但是在老年不同階段血壓水平與認(rèn)知功能

下降、癡呆癥的關(guān)系研究結(jié)論尚不一致［31-32］。51?70歲高血壓人群

的VD患病風(fēng)險(xiǎn)增加26%［33］0大多數(shù)AD患弟在發(fā)病前15?20年有

血壓明顯增高病史，并且血壓水平增高越明顯，患AD的風(fēng)險(xiǎn)越大。

老年時(shí)期(65?84歲)的橫斷面研究和長(zhǎng)期隊(duì)列研究中，多數(shù)報(bào)道提

示血壓升高與認(rèn)知障礙有關(guān)，但也有血壓與認(rèn)知障礙呈“U”型由線

或無關(guān)的報(bào)道［34-42］,可能與采用的認(rèn)知功能評(píng)價(jià)方法不同以及評(píng)估

認(rèn)知域不同有關(guān)。目前關(guān)于高齡老年人群血壓水平與認(rèn)知障礙關(guān)系的

長(zhǎng)期隊(duì)列研究較少，臨床研究結(jié)果也不一致。多數(shù)研究提示較高的血

壓水平與更好的認(rèn)知功能評(píng)分相關(guān)［43］;而一項(xiàng)意大利的橫斷面研究、

弗萊明翰心臟研究(FraminghamHeartStudy,FHS)發(fā)現(xiàn)高齡老年人

的高血壓和認(rèn)知障礙無關(guān)［42］。因此，血壓水平與認(rèn)知功能的關(guān)系在

不同年齡段可能有所不同，需要研究血壓長(zhǎng)期變化軌跡與認(rèn)知功能改

變的關(guān)系。

3高血壓的特殊類型、血壓節(jié)律與認(rèn)知障礙

在低血壓老年人中，合并體位性低血壓增加了認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)；

而在高血壓患者中，合并體位性低血壓減少了認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)［43］,

多數(shù)研究提示體位性低血壓與遠(yuǎn)期認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)［44-45］,但

也有研究提示其與認(rèn)知障礙無關(guān)［46-47］。

高血壓患者的24h血壓變異和夜間非杓型節(jié)律都可能是認(rèn)知功

能障礙的危險(xiǎn)因素［48-54］,長(zhǎng)時(shí)血壓變異較短時(shí)血壓變異與認(rèn)知障礙

的相關(guān)性更為密切［55］,是發(fā)生認(rèn)知損害和腦白質(zhì)異常的重要的預(yù)測(cè)

因子［56］,可以預(yù)測(cè)認(rèn)知障礙［57］和癡呆癥［58］的發(fā)生。

4衰弱與認(rèn)知障礙

衰弱(frailty)反映老年人身體多維度健康問題，是指老年人脆

性增加，對(duì)應(yīng)激原反應(yīng)下降的狀態(tài)［59］,與失能、住院、跌倒、死亡

風(fēng)險(xiǎn)增加［59-60］以及老年人血壓偏低相關(guān)［61］,并影響老年人從降壓

治療中獲益［62］。越來越多的研究提示，衰弱也增加老年人癡呆癥和

認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)［63］。衰弱老年人罹患認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)是健康者的8

倍［64］。米蘭年齡》75歲老年人隊(duì)列研究表明，在老年人和身體功能

狀態(tài)受損的人群中，較高的血壓與更好的認(rèn)知功能［65］及較低死亡風(fēng)

險(xiǎn)［66］相關(guān)。早期研究發(fā)現(xiàn)，在年齡＞85歲衰弱并接受降壓治療的老

年人中，較低的收縮壓與全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加和認(rèn)知功能下降相關(guān)［60,

67］o新近老年人整合照護(hù)(IntegratedSystematicCareforolderPeople,

ISCOPE)研究報(bào)道［12］,接受降壓治療的老年人(平均年齡82.4歲)

中隨訪一年發(fā)現(xiàn)，與基線收縮壓＜130mmHg相比，收縮壓＞130mmHg

者的認(rèn)知功能和身體功能均下降更少，尤其在有多種復(fù)雜健康問題

時(shí)，這種效應(yīng)更強(qiáng)。因此，建議在評(píng)估老且高血壓患者的癡呆癥風(fēng)險(xiǎn)

時(shí)要進(jìn)行衰弱的篩查［68］。

5高血壓合并認(rèn)知障礙的代謝因素

糖尿病是癡呆及認(rèn)知障礙的重要危險(xiǎn)因素，無論急性還是慢性高

血糖，以及低血糖均將損害認(rèn)知功能［69］。

機(jī)體內(nèi)維生素D3水平不足會(huì)增加老年人患認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)，且

維生素D3對(duì)老年高血壓合并認(rèn)知障礙具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［70］。代

謝和營養(yǎng)障礙所導(dǎo)致的葉酸、維生素B12水平降低也是可能導(dǎo)致癡呆

的危險(xiǎn)因素。所以，臨床早期積極干預(yù)維生素B12/葉酸的代謝可能

是降低高血壓腦卒中患者認(rèn)知障礙、癡呆發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的重要手段［71］。

6其他與高血壓合并認(rèn)知障礙相關(guān)的危險(xiǎn)因素

性別、種族因素彩響血壓與不同認(rèn)知域的關(guān)系較為復(fù)雜。收縮壓

和脈壓每升高5mmHg,男性高血壓患者語言流利性表現(xiàn)不佳的幾率

是非高血壓者的1.97倍，女性高血壓患者TrailsB測(cè)試表現(xiàn)不佳的幾

率是非高血壓者的1.51倍，但這種性別的差異關(guān)系只在年齡＜80歲老

年人中可見［72］o血壓升高對(duì)晚年認(rèn)知功能下降的累積效應(yīng)在非洲裔

人中較白人更大。

老齡患者實(shí)施手術(shù)麻醉時(shí)易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙或術(shù)前已經(jīng)存在

的認(rèn)知功能障礙加重，可能與血壓波動(dòng)和腦灌注不足有關(guān)；中年時(shí)心

血管病危險(xiǎn)因素多［73卜腦卒中后［74］、載脂蛋白E基因表型［6］也增加

癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。

老年高血壓合并認(rèn)知障礙的篩查和評(píng)估

目前尚缺少早期篩查、評(píng)估老年高血壓合并認(rèn)知障礙可改善患者

預(yù)后的直接臨床研究證據(jù)，但是由于持續(xù)的血壓水平升高是認(rèn)知障礙

的重要危險(xiǎn)因素；而高齡老年人合并多種共病、衰弱的風(fēng)險(xiǎn)均增高，

亦是導(dǎo)致認(rèn)知障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高的因素。因此，本共識(shí)推薦對(duì)老年高

血壓患者，尤其是高齡、有記憶障礙主訴者，除進(jìn)行傳統(tǒng)的血壓、心

血管危險(xiǎn)分層評(píng)估外，應(yīng)積極篩查認(rèn)知功能和進(jìn)行老年綜合評(píng)估，以

便對(duì)老年人進(jìn)行早期、綜合、全面的干預(yù)。

1認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估原則

1.1病史與神經(jīng)心理評(píng)估相結(jié)合詢問病史時(shí)，一定要包括

“ABC”三個(gè)方面的癥狀和知情者提供的信息。神經(jīng)心理評(píng)估則可提

供認(rèn)知障礙的客觀證據(jù)，有助于橫向、縱向比較。切忌單純依據(jù)神經(jīng)

心理測(cè)查診斷認(rèn)知障礙。

1.2臨床表現(xiàn)、輔助檢測(cè)、腦影像檢查相結(jié)合臨床表現(xiàn)是判斷

癡呆與認(rèn)知障礙的主要依據(jù)；檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)輔助檢查

有助于了解是否存在全身疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙。腦核磁共振檢查（例

如腦白質(zhì)缺血性改變）可以明確有無腦器質(zhì)性病變及其嚴(yán)重程度。

1.3動(dòng)態(tài)觀察當(dāng)認(rèn)知功能無特殊變化時(shí)，一般可3?6個(gè)月隨訪

一次，對(duì)于判斷有無認(rèn)知障礙及其病因、治療效果等有重要意義。

2老年高血壓合并認(rèn)知障礙的篩查、評(píng)估內(nèi)容

對(duì)于非神經(jīng)內(nèi)科門診的醫(yī)生，建議掌握認(rèn)知篩查基本工具，一旦

發(fā)現(xiàn)合并認(rèn)知障礙，推薦老年人到神經(jīng)內(nèi)科門診進(jìn)一步評(píng)估、診斷和

治療。對(duì)老年人認(rèn)知障礙的評(píng)估則需要包括是否合并認(rèn)知障礙、合并

認(rèn)知障礙的程度、原因三個(gè)方面。

2.1老年高血壓合并認(rèn)知功能障礙的篩查、評(píng)估工具認(rèn)知功能

的評(píng)估包括總體認(rèn)知功能評(píng)估和多個(gè)認(rèn)知域的評(píng)估?？傮w認(rèn)知功能的

評(píng)估常采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini-mentalstateexamination,MMSE)

和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montrealcognitiveassessment,MoCA)。

研究表明，在老年高血壓患者中評(píng)估MMSE和老年抑郁量表(geriatric

depressionscale,GDS)、長(zhǎng)谷川癡呆量表對(duì)評(píng)估遠(yuǎn)期癡呆癥的發(fā)生、

心血管病的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測(cè)不良預(yù)后有益［32,75-77］?！?018中國癡呆與

認(rèn)知障礙診治指南》推薦MMSE用于癡呆的篩查(A級(jí)推薦)、MoCA

用于MCI的篩查［78］。

非神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行認(rèn)知功能快速篩查可以采用以下自

評(píng)量表或快速篩查量表08條目癡呆篩查問卷(ascertaindementia8-item

questionnaire,AD8)自評(píng)量表由患者自己或照料者評(píng)分，初步判斷有

無認(rèn)知障礙。如測(cè)評(píng)結(jié)果》2個(gè)條目回答“是”提示為認(rèn)知損害的界

限分值，需進(jìn)一步請(qǐng)?？漆t(yī)生進(jìn)行評(píng)估。簡(jiǎn)易智力狀態(tài)評(píng)估量表

(Mini-cog)是極簡(jiǎn)短的認(rèn)知功能快速篩查工具，包括2個(gè)簡(jiǎn)單的認(rèn)

知測(cè)試：對(duì)3個(gè)單詞的記憶-回憶(皮球、國旗、樹木)和畫鐘試驗(yàn)。

Mini-cog對(duì)篩查癡呆有較好的敏感性。采用AD8或自查評(píng)分或快速篩

查低于正常時(shí)，可推薦老年人進(jìn)行專業(yè)篩查量表評(píng)估，請(qǐng)專科醫(yī)師判

斷有無認(rèn)知障礙。

2.2老年高血壓合并認(rèn)知障礙的程度評(píng)估對(duì)于經(jīng)篩查提示可能

存在認(rèn)知障礙的老年高血壓患者，可推薦到?？漆t(yī)生進(jìn)一步評(píng)估老年

人的各個(gè)認(rèn)知域受累的程度、范圍以及日常生活能力。日常生活能力

評(píng)估通常可采用日常能力量表(Alzheimer*sdiseasecooperativestudy-

activitiesofdailyliving,ADCS-ADL)、Lawton工具性日常活動(dòng)能力量

表(Lawtoninstrumentalactivitiesofdailylivingscale,IADL)、社會(huì)功

能問卷(functionalactivitiesquestionnaire,FAQ)o根據(jù)患者是否合并

日常生活能力下降和認(rèn)知域受累的維度判斷認(rèn)知障礙的程度為MCI

或癡呆癥［60,78］［或依據(jù)美國國立衰老研究院和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)

(NationalInstituteonAging-Alzheimer'sAssociation,NIA-AA)提出

的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)［79］］。

2.3老年高血壓合并認(rèn)知障礙的病因評(píng)估對(duì)認(rèn)知篩查結(jié)果可疑

的老年高血壓患者可進(jìn)一步完善檢驗(yàn)、檢查，以便協(xié)助專科醫(yī)生確定

認(rèn)知障礙的原因及危險(xiǎn)因素，制定綜合防治方案。檢測(cè)包括：(1)

血常規(guī)、血沉、血糖、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺素水平、葉

酸、維生素B12、梅毒血清學(xué)等檢測(cè)，以確定有無可治療的疾?。?5］;

(2)腦結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查(推薦核磁共振檢查)，以確定腦白質(zhì)損害、

腦萎縮的程度和部位［75］、腦積水；有無腦梗死或腦出血及其部位、

數(shù)目、大小等，對(duì)于確定認(rèn)知障礙的原因有重要意義。對(duì)于絕大多數(shù)

患者，常規(guī)磁共振成像平掃即可，疑診微出血或淀粉樣血管病時(shí)，可

加做磁敏感加權(quán)序列或梯度回波序列；懷疑急性腦梗死應(yīng)加做擴(kuò)散加

權(quán)成像(diffusion-weightedimaging,DWI)序列；(3)所有患者均應(yīng)

進(jìn)行經(jīng)顱多普勒(transcranialDoppler,TCD)和頸動(dòng)脈超聲檢查，以

評(píng)估顱內(nèi)外動(dòng)脈硬化情況；(4)懷疑顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，建議進(jìn)行核

磁共振血管成像(magneticresonanceangiography,MRA)或CT血管

造影(CTangiography,CTA)檢查，必要時(shí)進(jìn)行全腦數(shù)字減影血管造

影。CT灌注掃描(computedtomographyperfusionimaging,CTPT)、

磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注技術(shù)(arterialspinlabeling,ASL)對(duì)于了解

腦血流灌注及側(cè)支循環(huán)等有重要幫助。

3血壓狀況的評(píng)估

對(duì)首次發(fā)現(xiàn)高血壓的老年人，需進(jìn)行靶器官損害、心血管病危險(xiǎn)

因素和繼發(fā)性高血壓的篩查，以便進(jìn)行危險(xiǎn)分層。此外，將診室血壓

測(cè)量與診室外血壓測(cè)量方式相結(jié)合，需要了解收縮壓、舒張壓、脈壓。

有條件者進(jìn)一步評(píng)估24h動(dòng)態(tài)血壓，也可根據(jù)患者情況由家人或監(jiān)

護(hù)人進(jìn)行家庭血壓測(cè)量了解長(zhǎng)時(shí)血壓變異。需詳細(xì)記錄每次測(cè)量血壓

的日期、時(shí)間及血壓讀數(shù)，并觀察是否存在體位性血壓波動(dòng)(體位性

低血壓、體位性低血壓伴臥位高血壓)、餐后低血壓。

4高血壓合并認(rèn)知障礙的老年綜合評(píng)估

對(duì)合并認(rèn)知障礙的老年高血壓患者均應(yīng)進(jìn)行老年綜合評(píng)估，了解其合

并多種共病、多重用藥、衰弱、生活自理和活動(dòng)能力、精神心理、感

知覺與溝通能力、可獲得的社會(huì)支持等，對(duì)于指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后及

照護(hù)需求等有重要意義[60,79-84]o

對(duì)年齡＞80歲的高齡高血壓患者尤其需要重視衰弱的評(píng)估[60,

68]o衰弱狀態(tài)篩查可采用FRAIL量表、步速測(cè)定，評(píng)估可使用加拿

大健康與老化研究(CanadianStudyofHealthandAging,CSHA)標(biāo)準(zhǔn)

或Fried衰弱綜合征評(píng)估表[15,85-88]o

關(guān)于采用簡(jiǎn)單易行的老年綜合評(píng)估工具給高血壓合并認(rèn)知障礙

管理帶來的獲益，今后仍需進(jìn)一步研究。

I：對(duì)于老年高血壓患者，尤其對(duì)高齡、有記憶障礙主訴者，應(yīng)

積極進(jìn)行認(rèn)知功能的篩查和包括衰弱評(píng)估在內(nèi)的綜合評(píng)估。

n:非神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行認(rèn)知功能快速篩查可以采用AD8

自評(píng)量表、Mini-cog量表。經(jīng)AD8或自查評(píng)分或快速篩查低于正常時(shí)，

可推薦至神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師進(jìn)一步評(píng)估老年人的認(rèn)知域受累程度以

及日常生活能力和病因。

m:對(duì)老年高血壓患者除進(jìn)行診室血壓監(jiān)測(cè)和傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)

分層外，應(yīng)注意體位性低血壓或血壓變異對(duì)認(rèn)知障礙的影響?？赏ㄟ^

24h動(dòng)態(tài)血壓和家庭血壓測(cè)量觀察短時(shí)和長(zhǎng)時(shí)血壓變異。

推薦意見

老年高血壓合并認(rèn)知障礙的綜合干預(yù)

目前隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，五大類降壓藥物均可用于高

血壓合并認(rèn)知障礙的治療［89］。利尿劑［90-92］、§受體阻滯劑［93］、鈣

離子通道阻滯劑(calciumchannelblockers,CCB)［94-97］＞血管緊張

素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin-convertingenzymeinhibitors,ACEI)

［98-105］s血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin11receptorantagonist,

ARB)［106-107］可能通過降低血壓效應(yīng)或特定的神經(jīng)保護(hù)作用降低癡

呆或認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)c但合并認(rèn)知障礙的不同年齡段老年人的最佳血壓

靶目標(biāo)值以及不同種類降壓藥物對(duì)認(rèn)知功能的改善作用研究結(jié)論尚

不一致。加強(qiáng)多重用藥管理和綜合干預(yù)方式(合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、

認(rèn)知訓(xùn)練、控制血管危險(xiǎn)因素)可獲得更好的認(rèn)知改善結(jié)果［108］。

1老年高血壓合并認(rèn)知障礙的血壓管理

1.1降壓治療降低認(rèn)知障礙發(fā)生的臨床研究證據(jù)降壓治療對(duì)認(rèn)

知障礙發(fā)生、發(fā)展的影響研究證據(jù)不完全一致［89,109-112］,一些著名

的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較了不同種類的降壓藥物對(duì)認(rèn)知功能下降和癡呆

癥的改善作用o歐洲收縮期高血壓(SystolicHypertensioninEurope,

Syst-Eur)研究是第一項(xiàng)證明降壓治療可以顯著降低癡呆癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

的隨機(jī)對(duì)照研究［113］。雖然某些研究存在爭(zhēng)議，如高齡老年人高血壓

試驗(yàn)(HYpertcnsionintheVeryElderlyTrial,HYVET)、心臟結(jié)局預(yù)

防評(píng)估研究(HeartOutcomesPreventionEvaluation-3,HOPE-3)、有

效避免二次腦卒中的預(yù)防方案(PreventionRegimenforEffectively

AvoidingSecondStrokes,PRoFESS)［114］＞替米沙坦單獨(dú)和與雷夫普

利聯(lián)用的全球終點(diǎn)試驗(yàn)(OngoingTelmisartanAloneandinCombination

WithRamiprilGlobalEndpointTrial,ONTARGET)［115］、替米沙坦治

療ACEI不耐受患者的隨機(jī)評(píng)估研究(TRANSCEND)［115］未發(fā)現(xiàn)降

壓治療與認(rèn)知功能障礙或癡呆癥的改善有關(guān)。可能與這些隨機(jī)對(duì)照試

驗(yàn)未把認(rèn)知功能作為干預(yù)終點(diǎn)，出現(xiàn)提前終止試驗(yàn)的情況，如老年人

的高血壓-認(rèn)知試驗(yàn)(HypertensionintheVeryElderlyTrial-cognitive

functionassessment,HYVEi'-COG)與Syst-Eur研究［116］,或是與

隨訪時(shí)間較短有關(guān)［13］。另一方面可能與認(rèn)知評(píng)估方法比較局限有關(guān)，

如有研究只采用MMSE觀察了總體認(rèn)知功能，未能采取更為敏感的

方法觀察某個(gè)認(rèn)知域；也有部分研究發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)一步在有認(rèn)知功能下

降的高風(fēng)險(xiǎn)患者中開展降壓治療的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨

訪，并且把認(rèn)知功能作為一級(jí)終點(diǎn)深入研究“17］。2020年發(fā)表在Lanct

Neurology雜志上的一篇薈萃分析納入了基于社區(qū)的6項(xiàng)前瞻性研究

(包含31090例參與者)，結(jié)果顯示，在高血壓患者中，與未接受降

壓治療相比,接受降壓治療可降低12%的癡呆風(fēng)險(xiǎn)和16%的AD風(fēng)險(xiǎn)，

且這種效應(yīng)在ACEI、ARB、p受體阻滯劑、CCB和利尿劑中差異無統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義［118］。

1.2降壓目標(biāo)和強(qiáng)度盡管有長(zhǎng)期隊(duì)列研究顯示降壓治療可以降

低癡呆風(fēng)險(xiǎn)，而且最新國外綜述推薦收縮壓120?130mmHg作為血

壓管理的目標(biāo)［119］,但是關(guān)于較低的血壓控制目標(biāo)對(duì)認(rèn)知功能障礙的

影響仍未完全明確，因此尚不能根據(jù)高血壓患者認(rèn)知功能狀態(tài)設(shè)立特

定的血壓控制目標(biāo)c由于心、腦、腎等靶器官損害是高血壓致死、致

殘的主要原因，降壓治療以及血壓控制目標(biāo)應(yīng)以保護(hù)心、腦、腎等靶

器官為主要目的，但在降壓治療過程中應(yīng)兼顧對(duì)認(rèn)知功能的影響。

I：合理的降壓治療在老年高血壓患者中具有保護(hù)認(rèn)知功能的作

用，在高血壓合并認(rèn)知障礙患者中可以給予降壓治療°

n:年齡＞65歲者，如血壓＞140/90mmHg,在生活方式干預(yù)的

同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，將血壓降至vl4()/90mmHg。如能耐受，還

可進(jìn)一步降低。

m：年齡）80歲，如血壓）150/90mmHg,即在改善生活方式的

同時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療，將血壓降至＜150/90mmHg。若耐受良好，

則進(jìn)一步將血壓降至＜140/90mmHg。如存在衰弱，應(yīng)根據(jù)患者具體

情況設(shè)立個(gè)體化血壓控制目標(biāo)。

IV:對(duì)于存在嚴(yán)重認(rèn)知功能減退甚至癡呆的獨(dú)居患者，以及多種

疾病共存或一般健康狀況較差的衰弱患者，過于嚴(yán)格的血壓控制對(duì)患

者可能具有潛在的不利影響，宜采取較為寬松的血壓控制策略，將V

150/90mmHg作為血壓初步控制目標(biāo)。在啟動(dòng)降壓藥物治療后應(yīng)該更

為密切地觀察治療反應(yīng)，必要時(shí)適度下調(diào)治療強(qiáng)度。

2改善認(rèn)知障礙藥物的使用及在血壓管理中注意事項(xiàng)

老年高血壓合并VC1的患者藥物治療應(yīng)遵循《2019年中國血管

性認(rèn)知障礙診治指南》[120],膽堿酯酶抑制劑（多奈哌齊、卡巴拉汀

和加蘭他敏）臨床研究證實(shí)對(duì)腦小血管病所致的認(rèn)知功能障礙患者有

明確治療效果。一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了N.甲基-D-天冬氨酸

（N-methyl-D-asparticacidreceptor,NMDA）受體拮抗劑（鹽酸美金

剛）對(duì)輕中度VD患者的作用，結(jié)果提示患者各認(rèn)知域評(píng)分均得以提

高，但總體執(zhí)行功能與安慰劑組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，美金剛在患者中

耐受性較好，無明顯不良反應(yīng)。膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗

劑用于VCI治療的部分原因是AD與VD病理共存關(guān)系比較常見，而

臨床診斷與鑒別診斷中AD的生物標(biāo)志物檢測(cè)尚未普遍開展。其他有

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療va的協(xié)同藥物［121］有丁苯岷、奧拉西坦、胞磷膽

堿、銀杏葉提取物及尼莫地平等。有隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，奧拉西坦干

預(yù)組100例腦卒中后認(rèn)知功能障礙者，治療6個(gè)月后其MoCA、MMSE

及ADL量表評(píng)分均高于對(duì)照組，隨著用藥時(shí)間延長(zhǎng)，療效改善情況

更佳，且認(rèn)知功能障礙改善程度優(yōu)于叱拉西坦。丁苯獻(xiàn)能夠改善皮質(zhì)

下非癡呆性VCI患者的認(rèn)知功能和整體功能，且安全性和耐受性良

好，對(duì)患者血壓無明顯影響［121］。尼莫地平與其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用

時(shí)需謹(jǐn)慎導(dǎo)致血壓下降的風(fēng)險(xiǎn)。上述藥物的治療效果均需要更大樣本

量的臨床試驗(yàn)證實(shí)c

老年高血壓合并AD患者的藥物治療應(yīng)遵循近年來國內(nèi)外的癡

呆治療指南［122］?！?018中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南》提出，明確

診斷為AD的患者可以選用膽堿酯酶抑制劑，多奈哌齊、卡巴拉汀、

加蘭他敏治療輕中度AD在改善認(rèn)知功能、總體印象和日常生活能力

的療效明確。膽堿酯酶抑制劑之間可相互轉(zhuǎn)換。明確診斷為中重度

AD患者可以選用NMDA受體拮抗劑-美金剛或美金剛與多奈哌齊、

卡巴拉汀聯(lián)合治療，美金剛能選擇性改善中重度AD的關(guān)鍵認(rèn)知域障

礙如語言、記憶、定向力、行為、視空間能力，對(duì)中重度AD患者妄

想、激越等精神行為異常有一定治療作用°對(duì)患有“病竇綜合征”或

其他室上性心臟傳導(dǎo)疾病如竇房或房室傳導(dǎo)阻滯的患者需慎用膽堿

酯酶抑制劑。

I：膽堿酯酶抑制劑與NMDA受體拮抗劑用于VCI的治療效果

有待進(jìn)一步臨床評(píng)價(jià)。對(duì)于VCI合并AD的混合性癡呆，膽堿酯晦抑

制劑與美金剛是治療選項(xiàng)。丁苯釀、奧拉西坦、胞磷膽堿、銀杏葉提

取物及尼莫地平等對(duì)va的治療可能有效，但還需要更多的臨床研

究證據(jù)。

II:明確診斷為AD患者可以選用膽堿酯酶抑制劑，治療無效或

不良反應(yīng)不能耐受時(shí)膽堿酯酶抑制劑之間可相互轉(zhuǎn)換。明確診斷為中

重度AD患者或明顯精神行為異常的重度AD患者可以選用美金剛或

美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療。

3共病的管理

老年高血壓常同時(shí)合并血脂紊亂、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性

心臟病、腦卒中、肥胖等，這些因素也是MCI的危險(xiǎn)因素。有所究

報(bào)道降糖、調(diào)脂治療改善認(rèn)知功能［123］。有少數(shù)研究觀察了在高血壓

合并癡呆癥患者中降壓治療對(duì)認(rèn)知功能的作用，發(fā)現(xiàn)降壓、同時(shí)控制

動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素與AD的認(rèn)知功能F降延緩有關(guān)［124］。盡管還

需要更多大規(guī)模、長(zhǎng)期、隨機(jī)對(duì)照的循證研究證據(jù)，推薦積極尋找認(rèn)

知障礙可治療的危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。

應(yīng)積極尋找老年高血壓合并認(rèn)知障礙可治療的危險(xiǎn)因素，給予合

理控制血糖、血脂等動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的綜合管理。

4綜合管理

4.1體力活動(dòng)/體育鍛煉目前尚缺少體育鍛煉對(duì)高血壓合并認(rèn)

知障礙影響的病例對(duì)照研究。WHO建議認(rèn)知正常的成年人進(jìn)行身體

活動(dòng)，以降低認(rèn)知能力下降風(fēng)險(xiǎn)(強(qiáng)推薦)。有研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者

保持體力活動(dòng)與認(rèn)知評(píng)分稍高有關(guān)口25］;其他研究證據(jù)表明體育鍛煉

結(jié)合認(rèn)知訓(xùn)練可改善老年認(rèn)知功能障礙患者的總體認(rèn)知功能、日常生

活能力和情緒［126］或減少患者罹患認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)［127］。體育鍛

煉的種類、頻率、持續(xù)時(shí)間可個(gè)體化制定［128］,推薦每周3次至少持

續(xù)40min的快走［129］,增加有氧運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間。

4.2認(rèn)知干預(yù)(cognitiveintervention)認(rèn)知干預(yù)分為認(rèn)知刺激

(cognitivestimulation)、認(rèn)木口康復(fù)(cognitiverehabilitation)和認(rèn)當(dāng)口訓(xùn)

練(cognitivetraining)三種類型。盡管在高血壓合并認(rèn)知障礙者認(rèn)知

干預(yù)的證據(jù)較少，但在認(rèn)知領(lǐng)域有研究報(bào)道認(rèn)知訓(xùn)練可改善健康老年

人和MCI患者的整體認(rèn)知功能和多個(gè)認(rèn)知域功能［130］。認(rèn)知訓(xùn)練實(shí)

施的方式有多種，包括一對(duì)一指導(dǎo)訓(xùn)練、居家訓(xùn)練和采用基于互聯(lián)網(wǎng)

的認(rèn)知訓(xùn)練?？刹捎眉埞P材料進(jìn)行訓(xùn)練或借助計(jì)算機(jī)輔助程序進(jìn)行訓(xùn)

練，還可以通過虛擬現(xiàn)實(shí)、生物反饋等方式進(jìn)行訓(xùn)練。訓(xùn)練的內(nèi)容應(yīng)

采用涵蓋多認(rèn)知域的綜合性認(rèn)知訓(xùn)練。有研究報(bào)道，健康老年人每次

訓(xùn)練時(shí)間不短于30min,每周3次以上訓(xùn)練，總訓(xùn)練時(shí)間在20h以上，

可以取得更為明顯的訓(xùn)練效果口31］,對(duì)訓(xùn)練的效果要實(shí)時(shí)監(jiān)控。

4.3衰弱的管理目前缺少衰弱老年人高血壓合并認(rèn)知功能障礙

特異性干預(yù)的循證研究證據(jù)?！?019ICFSR國際臨床實(shí)踐指南：身體

衰弱的識(shí)別和管理》［132］和《亞洲衰弱管理指南》［133］推薦加強(qiáng)抗阻

訓(xùn)練、多重用藥等可改善體力衰弱。經(jīng)評(píng)估為衰弱的老年人應(yīng)制定個(gè)

性化的血壓靶目標(biāo)C

4.4營養(yǎng)目前已有證據(jù)［134-135］支持膳食及營養(yǎng)狀況的改變能

夠維持良好的認(rèn)知健康,膳食多樣性評(píng)分與認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)呈顯著負(fù)相

關(guān)口36］。地中海膳食模式已證實(shí)具有保護(hù)認(rèn)知的作用，在高血壓患者

中的應(yīng)用需要進(jìn)一步研究證據(jù)。

4.5合并情感障礙的管理對(duì)于認(rèn)知功能障礙患者伴隨精神行為

癥狀，如抑郁、焦慮、妄想、幻覺、睡眠顛倒、激越、沖動(dòng)攻擊行為

等［137］,用藥前應(yīng)明確告知患者及家屬潛在的獲益及風(fēng)險(xiǎn)，特別是死

亡的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)遵循謹(jǐn)慎使用、個(gè)體化用藥、低劑量起始、緩慢加量、

非典型抗精神藥物首選的原則，盡可能選用心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)小，

錐體外系反應(yīng)少，鎮(zhèn)靜作用弱和無肝腎毒性的藥物。

4.6圍手術(shù)期的管理