介入科安全管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)介入科醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療事故和差錯，保障患者的醫(yī)療安全和權(quán)益，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于介入科全體工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、技師、管理人員等。（三）依據(jù)本制度依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度制定。（四）基本原則1.以患者為中心，將保障患者安全放在首位。2.依法依規(guī)開展醫(yī)療活動，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。3.全員參與，明確各崗位人員職責(zé)，共同維護(hù)醫(yī)療安全。4.持續(xù)改進(jìn)，不斷完善安全管理措施，提高醫(yī)療安全水平。二、人員管理（一）資質(zhì)準(zhǔn)入1.介入科醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書，并經(jīng)過介入專業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)的介入診療技術(shù)資格證書。2.護(hù)士應(yīng)具備護(hù)士執(zhí)業(yè)證書，經(jīng)過介入護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)，熟悉介入手術(shù)護(hù)理流程。3.技師需具備相關(guān)專業(yè)技術(shù)資格證書，熟練掌握介入設(shè)備的操作和維護(hù)。（二）培訓(xùn)與教育1.定期組織介入科工作人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用，醫(yī)療安全知識等，不斷更新知識結(jié)構(gòu)，提高業(yè)務(wù)水平。2.新入職人員必須接受科室組織的崗前培訓(xùn)，內(nèi)容包括科室規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范等，經(jīng)考核合格后方可上崗。3.鼓勵工作人員參加學(xué)術(shù)交流活動，了解國內(nèi)外介入醫(yī)學(xué)發(fā)展動態(tài)，借鑒先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)。（三）考核與評價1.建立工作人員考核機(jī)制，定期對工作業(yè)績、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度等進(jìn)行考核評價。2.考核結(jié)果與績效掛鉤，對表現(xiàn)優(yōu)秀的人員給予獎勵，對存在問題的人員及時進(jìn)行督促整改，對違反規(guī)定的人員按照醫(yī)院相關(guān)制度進(jìn)行處理。三、醫(yī)療安全核心制度（一）首診負(fù)責(zé)制度1.患者來介入科就診，首診醫(yī)生應(yīng)詳細(xì)詢問病史、進(jìn)行體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷并進(jìn)行相應(yīng)處理。2.對于診斷不明或病情復(fù)雜的患者，首診醫(yī)生應(yīng)及時請上級醫(yī)生會診，組織相關(guān)科室進(jìn)行病例討論，制定合理的治療方案。3.首診醫(yī)生負(fù)責(zé)患者從就診到離院期間的全程管理，對需住院治療的患者應(yīng)及時辦理住院手續(xù)，妥善安排住院科室。（二）三級醫(yī)師查房制度1.實(shí)行科主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2.科主任每周至少查房2次，全面了解患者病情，指導(dǎo)治療方案的制定和調(diào)整，解決疑難問題。3.副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師每日查房，對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)檢查，分析病情變化，提出處理意見，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。4.住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察患者病情變化，及時向上級醫(yī)師匯報，認(rèn)真執(zhí)行上級醫(yī)師的醫(yī)囑，做好各項(xiàng)醫(yī)療記錄。（三）疑難病例討論制度1.對診斷不明、治療效果不佳、病情復(fù)雜或涉及多學(xué)科的疑難病例，應(yīng)及時組織疑難病例討論。2.由科主任或上級醫(yī)師主持，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員參加，必要時邀請其他科室專家參加。3.討論前主管醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備好詳細(xì)的病歷資料，包括病史、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等。討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，分析病情，提出診斷和治療方案。4.做好疑難病例討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、病情摘要、討論意見、結(jié)論等，記錄應(yīng)妥善保存。（四）會診制度1.科內(nèi)會診：對本科室診斷、治療有困難的病例，由主管醫(yī)生提出，上級醫(yī)生組織本科室醫(yī)生進(jìn)行會診，共同討論治療方案。2.科間會診：病情需要其他科室協(xié)助診斷或治療時，由主管醫(yī)生填寫會診申請單，經(jīng)本科室上級醫(yī)生審核簽字后，送往相關(guān)科室會診。接受會診科室應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)安排會診，并將會診意見及時反饋給申請科室。3.全院會診：對于病情復(fù)雜、涉及多個學(xué)科的病例，由科主任提出申請，醫(yī)務(wù)科組織全院相關(guān)科室專家進(jìn)行會診。會診時各科室專家應(yīng)充分發(fā)表意見，共同制定最佳治療方案。（五）術(shù)前討論制度1.介入手術(shù)前必須進(jìn)行術(shù)前討論，由手術(shù)醫(yī)生主持，手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員、麻醉醫(yī)生、護(hù)士等參加。2.討論內(nèi)容包括患者病情、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥、手術(shù)方式、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防范措施、麻醉方式選擇等。3.參加討論人員應(yīng)認(rèn)真分析病情，充分發(fā)表意見，明確手術(shù)風(fēng)險和應(yīng)對策略。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)根據(jù)討論結(jié)果制定詳細(xì)的手術(shù)方案。4.術(shù)前討論記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括討論時間、地點(diǎn)、主持人和參加人員姓名、病情分析、手術(shù)方案、風(fēng)險評估及防范措施等，記錄人簽字確認(rèn)后存檔。（六）手術(shù)安全核查制度1.手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士按照《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險評估結(jié)果等。2.實(shí)施手術(shù)安全核查的三方應(yīng)準(zhǔn)確填寫核查內(nèi)容，確認(rèn)無誤后簽字。3.術(shù)中用藥、輸血的核查由麻醉醫(yī)生或手術(shù)醫(yī)生根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并雙人核查，護(hù)士執(zhí)行。4.手術(shù)安全核查是保障手術(shù)安全的重要措施，必須嚴(yán)格執(zhí)行，確保核查內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。（七）手術(shù)分級管理制度1.根據(jù)手術(shù)的復(fù)雜程度、風(fēng)險程度等，將介入手術(shù)分為不同級別。2.各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)，按照規(guī)定開展手術(shù)。低年資醫(yī)生在上級醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行較低級別的手術(shù)，高年資醫(yī)生可獨(dú)立開展較高級別的手術(shù)。3.醫(yī)院定期對手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)操作技能進(jìn)行評估，對不具備相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)或手術(shù)效果不佳的醫(yī)師，暫停其手術(shù)資格，進(jìn)行培訓(xùn)和考核，合格后方可恢復(fù)手術(shù)權(quán)限。（八）病歷書寫與管理制度1.介入科病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求進(jìn)行，客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2.住院病歷應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，急診病歷應(yīng)在接診后及時書寫。病歷內(nèi)容包括病史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、病情變化記錄等。3.手術(shù)病歷應(yīng)在術(shù)后及時完成手術(shù)記錄，內(nèi)容包括手術(shù)時間、手術(shù)名稱、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理情況等。4.科室指定專人負(fù)責(zé)病歷的審核與保管，確保病歷質(zhì)量。病歷應(yīng)按照規(guī)定的期限妥善保存，防止丟失、損壞。（九）醫(yī)療差錯事故登記報告制度1.建立醫(yī)療差錯事故登記本，對發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故及時進(jìn)行登記。登記內(nèi)容包括發(fā)生時間、地點(diǎn)、患者姓名、性別、年齡、差錯事故經(jīng)過、原因分析、后果及處理情況等。2.發(fā)生醫(yī)療差錯后，當(dāng)事人應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)及時組織調(diào)查處理，采取有效措施減輕或消除不良后果，并在24小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)科。3.發(fā)生醫(yī)療事故后，應(yīng)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)規(guī)定及時報告、調(diào)查、處理，妥善保存相關(guān)資料，不得隱瞞、涂改、偽造、銷毀有關(guān)證據(jù)。4.對發(fā)生的醫(yī)療差錯事故應(yīng)定期進(jìn)行分析總結(jié)，查找原因，提出防范措施，不斷改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。四、醫(yī)療設(shè)備與物資管理（一）設(shè)備管理1.介入科設(shè)備應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)管理，建立設(shè)備檔案，記錄設(shè)備的購置日期、規(guī)格型號、性能參數(shù)、維修保養(yǎng)記錄等。2.設(shè)備操作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟悉設(shè)備操作規(guī)程，嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用設(shè)備。3.定期對設(shè)備進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)，包括清潔、校準(zhǔn)、調(diào)試、檢查等，確保設(shè)備性能良好，運(yùn)行正常。4.設(shè)備出現(xiàn)故障時，應(yīng)及時報告設(shè)備管理部門，安排專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行維修。維修后應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)收，確保設(shè)備恢復(fù)正常功能，并做好維修記錄。5.新設(shè)備投入使用前，應(yīng)組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其熟悉設(shè)備性能和操作方法，制定設(shè)備操作規(guī)程和管理制度。（二）物資管理1.介入科物資包括藥品、耗材、辦公用品等，應(yīng)建立物資管理制度，專人負(fù)責(zé)采購、驗(yàn)收、儲存、發(fā)放等工作。2.物資采購應(yīng)按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行，選擇資質(zhì)合格、信譽(yù)良好的供應(yīng)商，確保物資質(zhì)量。3.物資驗(yàn)收時應(yīng)嚴(yán)格核對品種、規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等，合格后方可入庫。入庫物資應(yīng)分類存放，妥善保管，防止損壞、變質(zhì)。4.根據(jù)臨床需要，定期發(fā)放物資，建立物資發(fā)放登記制度，記錄發(fā)放時間、品種、數(shù)量、領(lǐng)取人等信息。5.定期對物資進(jìn)行盤點(diǎn)，做到賬物相符。對積壓、過期、變質(zhì)的物資應(yīng)及時清理，按照規(guī)定進(jìn)行處理。五、醫(yī)院感染管理（一）環(huán)境管理1.保持介入科室內(nèi)外環(huán)境清潔、整齊，定期進(jìn)行清掃、消毒。2.手術(shù)間應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)室消毒隔離規(guī)范進(jìn)行管理，每日進(jìn)行空氣消毒，定期進(jìn)行物體表面、地面消毒。每次手術(shù)前后應(yīng)對手術(shù)間進(jìn)行清潔消毒。3.介入操作間應(yīng)配備必要的消毒設(shè)備和防護(hù)用品，操作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止交叉感染。（二）人員管理1.介入科工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理規(guī)定，做好個人防護(hù)。接觸患者前后應(yīng)洗手或使用手消毒劑消毒，進(jìn)行侵入性操作時應(yīng)戴口罩、帽子、手套等。2.定期組織工作人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，提高感染防控意識，掌握正確的消毒隔離技術(shù)和方法。3.對感染性疾病患者或疑似感染患者應(yīng)采取隔離措施，防止感染傳播。（三）醫(yī)療廢物管理1.按照醫(yī)療廢物分類標(biāo)準(zhǔn)，對介入科產(chǎn)生的醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，嚴(yán)禁混放。2.醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋或容器盛裝，并有明顯的警示標(biāo)識。3.醫(yī)療廢物收集后應(yīng)及時交由醫(yī)院指定的醫(yī)療廢物處置部門進(jìn)行處理，做好交接登記，記錄醫(yī)療廢物的種類、數(shù)量、交接時間、交接人等信息。4.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理制度，防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散等事故發(fā)生。六、患者安全管理（一）患者身份識別1.建立患者身份識別制度，在辦理住院手續(xù)、手術(shù)、護(hù)理操作、用藥、輸血等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)格核對患者身份信息。2.采用至少兩種以上方式識別患者身份，如姓名、年齡、病案號、身份證號等，確保患者身份準(zhǔn)確無誤。3.對意識不清、語言交流障礙等特殊患者，應(yīng)使用腕帶等標(biāo)識明確患者身份，便于識別。（二）患者跌倒、墜床防范1.對易發(fā)生跌倒、墜床的患者進(jìn)行風(fēng)險評估，采取相應(yīng)的防范措施，如設(shè)置警示標(biāo)識、加床檔、專人陪護(hù)等。2.保持病房地面干燥、整潔，通道暢通，消除安全隱患。3.對患者進(jìn)行跌倒、墜床相關(guān)知識的健康教育，提高患者自我防范意識。（三）患者壓瘡防范1.對長期臥床、手術(shù)時間長、病情危重等易發(fā)生壓瘡的患者進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，制定并實(shí)施個性化的預(yù)防措施。2.定期為患者翻身、更換體位，保持皮膚清潔、干燥，使用減壓床墊、氣墊床等預(yù)防壓瘡設(shè)備。3.加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，提高壓瘡預(yù)防和護(hù)理水平。（四）患者用藥安全1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確核對患者姓名、藥品名稱、劑量、用法、用藥時間等，防止用藥差錯。2.加強(qiáng)對藥品的管理，按照藥品儲存條件妥善保存，防止藥品變質(zhì)、失效。3.對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，告知患者藥物的作用、用法、用量、注意事項(xiàng)等，提高患者用藥依從性。4.觀察患者用藥后的反應(yīng)，及時處理不良反應(yīng)。（五）患者輸血安全1.嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，遵循輸血原則，確保輸血安全。2.輸血前必須進(jìn)行血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)等，由兩名醫(yī)護(hù)人員核對患者和供血者信息，無誤后方可輸血。3.輸血過程中密切觀察患者反應(yīng)，嚴(yán)格按照輸血操作規(guī)程進(jìn)行操作，不得隨意調(diào)整輸血速度。4.輸血完畢后，將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。七、應(yīng)急管理（一）應(yīng)急預(yù)案制定1.制定介入科醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案，包括火災(zāi)、地震、設(shè)備故障、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、大出血等突發(fā)事件的應(yīng)急處理流程。2.應(yīng)急預(yù)案應(yīng)明確應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)、各成員職責(zé)、應(yīng)急響應(yīng)程序、應(yīng)急處置措施等內(nèi)容。（二）應(yīng)急演練1.定期組織介入科工作人員進(jìn)行應(yīng)急演練，提高應(yīng)對突發(fā)事件的能力和協(xié)同配合能力。2.演練內(nèi)容應(yīng)包括火災(zāi)撲救、地震疏散、設(shè)備故障搶修、患者急救等，演練后對應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行評估和修訂。（三）應(yīng)急物資儲備1.配備必要的應(yīng)急物資，如滅火器、急救藥品、防護(hù)用品、簡易擔(dān)架等，并定期進(jìn)行檢查、維護(hù)、更新，確保應(yīng)急物資完好可用。2.設(shè)立應(yīng)急物資儲備專柜，明確專人負(fù)責(zé)管理，建立物資出入庫登記制度。八、監(jiān)督與檢查（一）內(nèi)部自查1.介入科定期開展醫(yī)療安全自查工作，由科主任組織，對科室的醫(yī)療質(zhì)量、安全管理、規(guī)章制度執(zhí)行情況等進(jìn)行全面檢查。2.自查時應(yīng)詳細(xì)記錄發(fā)現(xiàn)的問題，分析原因，提出整改措施