科室項目病歷管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)科室項目病歷管理，確保病歷資料的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性和保密性，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于科室開展的所有項目病歷管理工作，包括但不限于科研項目、臨床治療項目等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)相關(guān)規(guī)定，確保病歷管理工作合法合規(guī)。2.真實準(zhǔn)確原則：病歷記錄應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、完整，如實反映患者病情及診療過程。3.及時歸檔原則：病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)及時整理、歸檔，便于查閱和使用。4.保密安全原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，防止病歷信息泄露，確保病歷資料的安全。二、病歷的書寫與記錄（一）書寫要求1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（二）記錄內(nèi)容1.患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、聯(lián)系方式、住址等。2.主訴：患者就診的主要原因和最明顯的癥狀或體征，應(yīng)簡潔明了，能準(zhǔn)確反映病情的關(guān)鍵。3.現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者當(dāng)前疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點(diǎn)、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。4.既往史：記錄患者過去的健康狀況和疾病史，包括各種傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、過敏史等。5.個人史：記錄患者個人的生活習(xí)慣、職業(yè)、嗜好、冶游史等。6.家族史：記錄患者家庭成員的健康狀況，包括父母、配偶、子女及兄弟姐妹的疾病史等。7.體格檢查：按照系統(tǒng)順序?qū)颊哌M(jìn)行全面的體格檢查，記錄檢查結(jié)果，包括生命體征、各系統(tǒng)的陽性體征和陰性體征等。8.輔助檢查：記錄患者進(jìn)行的各種實驗室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖檢查等結(jié)果，注明檢查日期和檢查機(jī)構(gòu)。9.初步診斷：根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果等，做出初步的疾病診斷，如有多個診斷，應(yīng)按主次順序排列。10.診療計劃：針對患者的病情制定具體的治療方案，包括治療措施、藥物使用、手術(shù)安排等，并記錄預(yù)期的治療效果和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。11.病程記錄：包括病情變化、診療措施調(diào)整、上級醫(yī)師查房意見、會診記錄、患者及家屬溝通記錄等，應(yīng)及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)地記錄。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，一般每天至少記錄一次，對病情變化快的患者應(yīng)隨時記錄。三、病歷的審核與修改（一）審核流程1.住院病歷由科室主任或副主任醫(yī)師以上人員進(jìn)行審核，審核內(nèi)容包括病歷書寫的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。2.門診病歷由首診醫(yī)師所在科室的上級醫(yī)師進(jìn)行審核，審核后簽字確認(rèn)。3.對于重大疑難病例或涉及醫(yī)療糾紛的病歷，應(yīng)組織科室內(nèi)部討論，邀請相關(guān)專家參與審核，并做好討論記錄。（二）修改規(guī)定1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)病歷存在問題需要修改的，應(yīng)由原書寫醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行修改，并在修改處簽名確認(rèn)。2.修改后的病歷應(yīng)再次提交審核，審核通過后方可歸檔。3.嚴(yán)禁非原書寫醫(yī)師擅自修改病歷，如因特殊原因需要他人代修改的，必須經(jīng)原書寫醫(yī)師同意，并注明修改原因和修改人簽名。四、病歷的歸檔與保管（一）歸檔要求1.病歷完成后，應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理，包括住院病歷首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、檢驗檢查報告、醫(yī)囑單、體溫單等。2.整理后的病歷應(yīng)裝訂成冊，裝入病歷袋，并在病歷袋上注明患者姓名、住院號、科室、住院時間等信息。3.住院病歷應(yīng)在患者出院后[X]個工作日內(nèi)歸檔，門診病歷應(yīng)在診療結(jié)束后及時歸檔。（二）保管期限1.住院病歷的保管期限為[X]年，自患者出院之日起計算。2.門診病歷的保管期限為[X]年，自診療結(jié)束之日起計算。3.對于涉及醫(yī)療糾紛、法律訴訟等特殊情況的病歷，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求延長保管期限。（三）保管地點(diǎn)1.住院病歷應(yīng)存放在科室的病歷檔案室，由專人負(fù)責(zé)管理。2.門診病歷可根據(jù)實際情況存放在科室或醫(yī)院的門診病歷檔案室，確保病歷的安全存放。五、病歷的查閱與借閱（一）查閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱病歷的，應(yīng)填寫《病歷查閱申請表》，注明查閱目的、查閱范圍、查閱時間等信息，經(jīng)科室主任審批后，方可到病歷檔案室查閱。2.查閱病歷應(yīng)在病歷檔案室進(jìn)行，不得擅自將病歷帶出檔案室。查閱人員應(yīng)愛護(hù)病歷資料，不得在病歷上涂改、標(biāo)記、污損等。3.查閱結(jié)束后，查閱人員應(yīng)及時將病歷歸還病歷檔案室，并在《病歷查閱登記表》上簽字確認(rèn)。（二）借閱規(guī)定1.因特殊原因需要借閱病歷的，應(yīng)填寫《病歷借閱申請表》，注明借閱目的、借閱范圍、借閱時間等信息，經(jīng)科室主任和醫(yī)院主管部門審批后，方可辦理借閱手續(xù)。2.借閱病歷應(yīng)使用專門的病歷借閱袋，并在借閱袋上注明患者姓名、住院號、科室、借閱時間等信息。借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應(yīng)提前辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管病歷，不得轉(zhuǎn)借他人，不得擅自復(fù)印、拍照、傳播病歷內(nèi)容。借閱結(jié)束后，借閱人員應(yīng)及時將病歷歸還病歷檔案室，并在《病歷借閱登記表》上簽字確認(rèn)。4.如發(fā)現(xiàn)病歷丟失、損壞等情況，借閱人員應(yīng)及時報告病歷檔案室，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、病歷的復(fù)印與封存（一）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)填寫《病歷復(fù)印申請表》，注明復(fù)印內(nèi)容、用途等信息，經(jīng)科室主任審批后，方可到病歷檔案室辦理復(fù)印手續(xù)。2.病歷檔案室工作人員應(yīng)按照患者申請的復(fù)印內(nèi)容進(jìn)行復(fù)印，并在復(fù)印病歷上加蓋病歷復(fù)印專用章。復(fù)印病歷應(yīng)按照規(guī)定的格式和順序進(jìn)行，確保復(fù)印件的完整性和準(zhǔn)確性。3.復(fù)印病歷的費(fèi)用由申請人按照醫(yī)院規(guī)定支付。（二）封存規(guī)定1.醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛處理過程中，如需要封存病歷的，應(yīng)共同在場，對病歷進(jìn)行封存。封存的病歷可以是原件，也可以是復(fù)印件，但復(fù)印件應(yīng)與原件核對無誤，并由雙方簽字確認(rèn)。2.封存病歷應(yīng)使用專用的病歷封存袋，并在封存袋上注明患者姓名、住院號、科室、封存時間等信息。封存袋應(yīng)密封完好，并加蓋醫(yī)院公章或病歷封存專用章。3.封存病歷由醫(yī)院病歷檔案室負(fù)責(zé)保管，在醫(yī)療糾紛處理結(jié)束前，任何單位和個人不得擅自啟封。七、病歷的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.科室應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性等。檢查結(jié)果應(yīng)進(jìn)行記錄，并及時反饋給相關(guān)醫(yī)師。2.醫(yī)院應(yīng)成立病歷質(zhì)量控制小組，定期對全院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進(jìn)行通報，并提出整改意見。3.對于病歷質(zhì)量不符合要求的醫(yī)師，科室應(yīng)進(jìn)行督促整改，并根據(jù)情節(jié)輕重給予相應(yīng)的處罰。（二）考核辦法1.建立病歷質(zhì)量考核指標(biāo)體系，對醫(yī)師的病歷質(zhì)量進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與醫(yī)師的績效獎金、職稱晉升等掛鉤。2.病歷質(zhì)量考核指標(biāo)包括病歷書寫合格率、甲級病歷率、病歷歸檔及時率等。具體考核標(biāo)準(zhǔn)如下：病歷書寫合格率：病歷書寫符合本制度及相關(guān)規(guī)范要求的份數(shù)占抽查病歷總數(shù)的比例，要求病歷書寫合格率不低于[X]%。甲級病歷率：甲級病歷份數(shù)占抽查病歷總數(shù)的比例，甲級病歷應(yīng)具備病歷書寫規(guī)范、診斷正確、治療合理、病程記錄完整等條件，要求甲級病歷率不低于[X]%。病歷歸檔及時率：病歷在規(guī)定時間內(nèi)歸檔的份數(shù)占應(yīng)歸檔病歷總數(shù)的比例，要求病歷歸檔及時率不低于[X]%。3.對病歷質(zhì)量考核優(yōu)秀的醫(yī)師給予表彰和獎勵，對病歷質(zhì)量考核不合格的醫(yī)師進(jìn)行批評教育，并責(zé)令其限期整改。如連續(xù)多次病歷質(zhì)量考核不合格，將視情節(jié)輕重給予降低績效獎金、暫停執(zhí)業(yè)活動等處罰。八、病歷的保密與安全管理（一）保密措施1.加強(qiáng)對病歷管理人員的保密教育，提高保密意識，簽訂保密承諾書，明確保密責(zé)任。2.病歷檔案室應(yīng)設(shè)置專門的保密區(qū)域，配備必要的保密設(shè)備，如保險柜、密碼鎖等，確保病歷資料的安全存放。3.嚴(yán)格限制病歷查閱和借閱范圍，對涉及患者隱私的信息進(jìn)行嚴(yán)格保密，不得泄露給無關(guān)人員。4.嚴(yán)禁在互聯(lián)網(wǎng)、微信、QQ等公共網(wǎng)絡(luò)平臺上傳播患者病歷信息。（二）安全管理1.建立病歷安全管理制度，加強(qiáng)對病歷檔案室的安全防范，防止病歷資料被盜、被搶、被篡改等情況發(fā)生。2.病歷檔案室應(yīng)安裝防火、防盜、防潮、防