CRRT的治療規(guī)范

CRRT在重癥患者臨床救治中發(fā)揮了舉足輕重的作用，但

CRRT的復(fù)雜性、重癥患者個(gè)體化的特點(diǎn)，共同決定了只有建

立切實(shí)可行的規(guī)范化治療流程才足以保證CRRT臨床實(shí)踐的

順利進(jìn)行。

如何依據(jù)患者的具體病情，選擇恰當(dāng)?shù)难簝艋绞?

制定規(guī)范化的血液凈化方案？以下根據(jù)專業(yè)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié),

以供參考。

一、評(píng)估患者是否需要實(shí)施CRRT

評(píng)估內(nèi)容主要包括：有無(wú)行CRRT治療的適應(yīng)證、禁忌

證；開(kāi)始實(shí)施CRRT治療的時(shí)機(jī)

CRRT適應(yīng)證

絕對(duì)指征：對(duì)利尿劑無(wú)反應(yīng)的容量過(guò)負(fù)荷，如急性肺水

腫等；嚴(yán)重的高鉀血癥(>6.5mmol/L)或血鉀迅速尹高

伴心臟毒性；嚴(yán)重代謝性酸中毒(pH<7.1)o

相對(duì)指征：腎性指征：當(dāng)AKI患者不能耐受液體平衡

和代謝物波動(dòng)時(shí)，如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和(或)合并腦水

腫、顱高壓的AKI患者。非腎性指征：如頑固性液體過(guò)負(fù)

荷、感染性休克、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、急性肝功能

衰竭、嚴(yán)重溶瘤綜合征、熱射病等。

CRRT禁忌癥

CRRT無(wú)絕左禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用：無(wú)法

建立合適的血管通路；難以糾正的低血壓；惡病質(zhì)，如惡性

腫瘤伴全身轉(zhuǎn)移。

上述均為相對(duì)禁忌證，當(dāng)凝血功能障礙或活動(dòng)性出血的

患者存在緊急CRRT指征時(shí)，仍可通過(guò)采取無(wú)肝素抗凝或枸

檬酸局部抗凝等方式進(jìn)行CRRT治療。

CRRT治療時(shí)機(jī)

出現(xiàn)危及生命的容量負(fù)荷過(guò)多(如急性肺水腫)、電解質(zhì)

紊亂或酸堿失衡時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行CRRT。當(dāng)患者治療所需要的

代謝及容量需求超過(guò)腎臟能力，考慮進(jìn)行CRRTo對(duì)于重癥

AKI患者，根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIG0)指

南的分期，AKI進(jìn)入2期時(shí)可考慮進(jìn)行CRRT干預(yù)。對(duì)于心臟

術(shù)后合并容量負(fù)荷的AKI的患者，可考慮CRRT的平衡干預(yù)。

二、開(kāi)具CRRT處方

開(kāi)具CRRT處方首先是要設(shè)定該患者的治療目標(biāo)，包括

容量、溶質(zhì)清除、電解質(zhì)和酸堿水平及其他(如體溫控制等)，

然后根據(jù)目標(biāo)選擇相應(yīng)的治療模式。

目前臨床上常用的CRRT模式有：

CRRT處方具體內(nèi)容應(yīng)包括血管通路建立的部位、CRRT

濾器的選擇、置換液/透析液的選擇、抗凝方案的制定、

治療劑量及初始治療參數(shù)的設(shè)置等。

血管通路

CRRT時(shí)血管通路選擇依次為：右側(cè)頸內(nèi)靜脈首選，股

靜脈次選，左側(cè)頸內(nèi)靜脈第三選擇，因易發(fā)生血管狹窄，不

建議在AKI3期患者選擇鎖骨下靜脈置管。

CRRT濾器選擇

濾器是血液凈化裝置中最重要的組成部分，濾器的濾過(guò)

膜是CRRT時(shí)物質(zhì)交換的直接界面，所以濾器是決定治療效

果和避免不良反應(yīng)的關(guān)鍵因素。原衛(wèi)生部2010年頒發(fā)的

《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》推薦CRRT時(shí)要求使用能夠較高

水平的清除目標(biāo)溶質(zhì)、具有足夠的超濾系數(shù)(通常》50ml/

(h?mmHg)(1mmHg=0.133kPa)及血液相容性好的合成

膜濾器，并根據(jù)患者體表面積選擇合適的濾器膜面積。濾器

膜的吸附能力具有飽和性，要增加吸附清除溶質(zhì)，應(yīng)定期更

換濾器(12~24h)o

置換液/透析液的選擇

CRRT為持續(xù)的24h治療，每天需大量的治療液體，因此

無(wú)菌、無(wú)熱源的高質(zhì)量液體是保證治療安全的關(guān)鍵。目前國(guó)

內(nèi)使用的CRRT置換液主要包括以下三種：商品化的置換液、

血液透析濾過(guò)機(jī)在線生產(chǎn)的online置換液及手工R己制的置

換液。推薦采用商品化置換液作為治療的首選。LJ

抗凝方案的制定

首先評(píng)估患者的凝血功能和出血風(fēng)險(xiǎn)，然后根據(jù)患者凝

血功能、有無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的抗凝策略，如全身抗凝、

局部抗凝或無(wú)抗凝。

對(duì)于凝血功能無(wú)明顯障礙，無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者可采

用全身抗凝或局部枸檬酸抗凝，全身抗凝一般采用普通肝素

或低分子肝素持續(xù)給藥；

對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板<60

X109/L、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(internationalnormalized

ratio)>2、活化部分凝血酶時(shí)間(activatedpartial

thromboplastintime,APTT)>60s或24h內(nèi)曾發(fā)生

出血的患者，可采用局部枸椽酸抗凝；

對(duì)于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者又無(wú)條件實(shí)施局部抗凝時(shí)，可

采取無(wú)抗凝策略。

治療劑量的設(shè)定

應(yīng)依據(jù)患者治療需求和殘存腎功能水平選擇治療劑量。

推薦采用體重標(biāo)化的流出液容積作為劑量單位[ml/(kg*n)],

治療劑量建議為20~25nli/(kg*h),若采用前稀釋治療模式時(shí),

治療劑量可增加5%"10%o至少每24h對(duì)CRRT的處方劑量和

達(dá)成劑量，要求達(dá)成劑量至少大于80%。當(dāng)CRRT預(yù)計(jì)治療時(shí)

間不足24h時(shí)，需通過(guò)增加治療劑量達(dá)到治療目的。

初始治療參數(shù)的設(shè)置

血流速(bloodflowrate,BFR)：一般設(shè)置為100~200

ml/min,對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者可從50~100ml/min開(kāi)

始，逐步上調(diào)BFR；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可以將BFR

設(shè)置為150?200ml/mino

超濾率(ultrafiltrationrate,UFR)：是指單位時(shí)

間內(nèi)從循環(huán)中超濾出的液體量，即單位時(shí)間內(nèi)單位體重的廢

液流量，單位為ml/(kg*h)o

凈脫水速率：首先根據(jù)患者容量狀況、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

與否確立當(dāng)天容量管理目標(biāo)及目標(biāo)平衡量；然后列出當(dāng)天的

總?cè)肓亢皖A(yù)計(jì)的總出量。最后根據(jù)公式計(jì)算凈脫水量和凈脫

水率，凈脫水量=目標(biāo)平衡量+(總?cè)肓?總出量)，凈

脫水速率=凈脫水量/擬進(jìn)行CRRT的時(shí)間。

置換液流速(replacementflowrate,RFR)：根據(jù)患

者的目標(biāo)UFR,結(jié)合患者的血細(xì)胞比容(hematocrit,Het)、

上機(jī)后的BFK計(jì)算RFKoRFR=目標(biāo)UFRX體重-凈脫水速

率。

稀釋方式：根據(jù)置換液補(bǔ)充途徑分為前/后稀釋。前稀

釋法即置換液在濾器前輸入，可降低血液黏滯度，降低濾器

內(nèi)凝血發(fā)生的可能，但該方式因置換液的輸入稀釋了進(jìn)入濾

器內(nèi)血漿溶質(zhì)的濃度，結(jié)果使得溶質(zhì)清除率下降。置換液在

濾器后輸入即為后稀釋法，因經(jīng)過(guò)濾器內(nèi)血漿溶質(zhì)未被稀釋,

清除率高，但超濾時(shí)增加了濾器血液側(cè)血液黏滯度，易發(fā)

生濾器內(nèi)凝血。當(dāng)行CVVHDF時(shí)，在充分抗凝的前提下，建

議選擇后稀釋的方式。

透析液流速(dialysateflowrate,DFR)：建議DFR

為20ml/(kg?h)o

抗凝劑量：肝素為負(fù)荷劑量1000?3000IU靜脈滴注，

然后以5~15IU/(kg>h)的速度持續(xù)靜脈輸注。低分子肝

素為負(fù)荷劑量15?25IU/kg,以后靜脈維持劑量5~10IU/

(kg*h)o局部枸檬酸抗凝時(shí)，在濾器前輸注4%枸檬酸三

鈉(136mmol/L),為了達(dá)到有效抗凝濃度，通常需要使濾

器中的血清枸檬酸根濃度到達(dá)4~6mniol/L,在濾器后補(bǔ)充

氯化鈣或葡萄糖酸鈣溶液以補(bǔ)充CRRT治療時(shí)通過(guò)濾器清

除的鈣劑。

三、CRRT治療中的監(jiān)測(cè)管理和參數(shù)調(diào)整

通過(guò)監(jiān)測(cè)設(shè)定的治療目標(biāo)來(lái)動(dòng)態(tài)評(píng)估和調(diào)整CRRT處

方，從而使得治療達(dá)成盡可能地接近處方。

容量監(jiān)測(cè)與管理：選擇合理的容量監(jiān)測(cè)方法與指標(biāo)，如

臨床表現(xiàn)、中心靜脈壓（CVP）、中心靜脈血氧飽和度（Scv02）、

動(dòng)靜脈二氧化碳分壓差（Pa-cvC02）和重癥超聲評(píng)估下腔靜

脈寬度和呼吸變異度等對(duì)患者的容量和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)及

液體清除的耐受性，至少4、6h（必要時(shí)每小時(shí)）進(jìn)行一次

評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療目標(biāo)和治療參數(shù)。

溶質(zhì)清除的監(jiān)測(cè)：至少24h監(jiān)測(cè)血清中尿素氮（BUN）

和超濾液中尿素氮（FUN）水平來(lái)評(píng)估CRRT時(shí)小分子物質(zhì)

的清除效果，從而動(dòng)態(tài)調(diào)整治療劑量。同時(shí)通過(guò)計(jì)算

FUN/BUN來(lái)評(píng)估濾器的有效性。

電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測(cè)：每4?6小時(shí)檢測(cè)血鉀、血

鈉、碳酸氫根水平，至少每24小時(shí)檢測(cè)血鎂、血磷水平，

根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整置換液/透析液配方。

凝血監(jiān)測(cè)：根據(jù)不同的抗凝方式，檢測(cè)不同的指標(biāo)。

肝素抗凝，每4飛小時(shí)監(jiān)測(cè)APTT,維持APTT在正常

值的1.5~2倍；也可以監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT）,維