ICS

CCS

□B36

江西省地方標準

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未成年人監(jiān)護評估規(guī)范

Assessmentspecificationoffamilyguardianshipforchildren

--發(fā)布--實施

江西省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

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目次

前言........................................................................................II

1范圍.....................................................................................1

2規(guī)范性引用文件...........................................................................1

3術(shù)語和定義...............................................................................1

4基本要求.................................................................................1

5評估主體.................................................................................2

6評估內(nèi)容.................................................................................3

7評估流程.................................................................................8

8評估方法.................................................................................8

9評估結(jié)果.................................................................................9

10監(jiān)督管理...............................................................................10

附錄A（資料性）高風險條目............................................................11

附錄B（資料性）監(jiān)護人高風險條目.........................................................15

附錄C（資料性）兒童行為殮核表..........................................................18

附錄D（資料性）未成年人監(jiān)護狀況評估通知書.................................................19

附錄E（資料性）未成年人監(jiān)護評估確認單.....................................................20

附錄F（資料性）監(jiān)護狀況評估記錄表........................................................21

I

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刖B

本文件按照GB/T1.1-2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)

定起草。

本文件由江西省民政廳提出并歸口。

本文件起草單位：江西省民政廳、江西省未成年人保護中心、北京春暉博愛公益基金會。

本文件主要起草人：羅鐵軍、吳崇春、何永發(fā)、王萍、王玉華、梅虹、肖瑾、胡群華、裴禧、張曉、

李冰、楊蘭、朱蘭花、徐千、李月、王靜。

II

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未成年人監(jiān)護評估規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了未成年人家庭監(jiān)護狀況與監(jiān)護人監(jiān)護能力評估的基本要求、評估主體、評估內(nèi)容、評

估流程、評估方式、評估結(jié)果和監(jiān)督管理。

本文件適用于江西省未成年人保護工作中，由獨立第三方開展的針對未成年人臨時監(jiān)護、事實無人

撫養(yǎng)兒童、家庭監(jiān)護能力嚴重欠缺開展的評估。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注口期的引用文件,

僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改單)適用于本

文件。

MZ/T058-2014兒童社會工作服務指南

MZ/T086-2017受監(jiān)護侵害未成年人保護工作指引

WS/T580-2017。歲?6歲兒童發(fā)育行為評估量表

WS/T612-20187歲?18歲兒童青少年身高發(fā)育等級評價

衛(wèi)婦社兒衛(wèi)便函(2009)116號《中國7歲以卜.兒童生長發(fā)育參照標準》

3術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

監(jiān)護能力guardianshipability

監(jiān)護人對未成年人撫養(yǎng)、教育和保護的能力。

4基本要求

4.1評估原則

4.1.1優(yōu)先保護原則

應優(yōu)先考慮未成年人的需求、意愿和利益，保護未成年人不受傷害。

4.1.2客觀公正原則

應將觀察到的內(nèi)容、訪談獲得的信息和問卷的結(jié)果進行綜合分析，由評估團隊就評估細則共同討論并

給出評估結(jié)果。

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4.1.3科學性原則

對評估進行整體規(guī)劃，并制定詳細的評估標準和執(zhí)行方案，因地制宜，按照評估規(guī)范和流程開展評估，

保證評估的準確性和有效性。

4.2評估對象

未成年人、未成年人監(jiān)護人或擬定監(jiān)護人及其生活環(huán)境。

4.3評估形式

4.3.1定期評估

定期對未成年人家庭監(jiān)護狀況進行評估，如每兩年評估一次。

4.3.2個案重點評估

4.3.2.1對存在監(jiān)護缺失、疑似遭受侵害或不正當監(jiān)護、行為嚴重異常等情況的未成年人，進行個案

重點評估。

4.3.2.2未成年人需要指定監(jiān)護人時，對擬定監(jiān)護人進行監(jiān)護能力評估。

5評估主體

5.1評估組織方

依法具有未成年人保護職能的相關(guān)部門。

5.2評估執(zhí)行方

5.2.1組織方自行評估時，應組建評估小組。評估小組應有2名以上成員熟悉未成年人保護相關(guān)法律

法規(guī)、政策和業(yè)務。

5.2.2組織方委托第三方機構(gòu)評估時，第三方機構(gòu)應具備以下條件：

——公益二類事業(yè)單位或依法登記注冊且評為3A級以上的社會組織；

——業(yè)務范圍包括社會調(diào)查或評估，且具備未成年人評估相關(guān)經(jīng)驗；

-有5名以上具有社會工作、醫(yī)學、心理學等專業(yè)背景且工作人員無違法犯罪記錄、未被納入失

信被執(zhí)行人（法人或其他組織）名單；其中具有中級職稱或相當于中級以上職稱的3名工作人

員；

——開展評估所需的其他條件。

5.3評估人員

5.3.1評估工作應由2名或2名以上評估人員共同開展，其中1名應具備初級以上職稱或相當于初級

以上職稱的人員。

5.3.2評估人員應具備：

——無違法犯罪記錄，未被納入失信被執(zhí)行人（自然人）名單；

——具有社會工作、醫(yī)學、心理學等專業(yè)背景或從事未成年人服務相關(guān)工作2年以上，且取得初級

以上職稱或相當于初級以上職稱的人員；

遵守社會工作職業(yè)倫理操守：

——評估前接受針對此次評估的專項培訓。

2

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5.3.3評估人員評估時應遵守以下行為規(guī)則：

—嚴格保護未成年人隱私，不得在任何場合以任何形式泄露未成年人個人信息和其他不應當公開

的信息；

——訪談過程中應保持中立態(tài)度，不做評價；

——如實記錄評估過程中的談話內(nèi)容和其他材料。

6評估內(nèi)容

6.1基本信息

6.1.1未成年人基本情況，包括但不限于：

——姓名、年齡、性別、身份證信息：

——身高、體重及健康狀況；

——教育情況；

——居住地及居家時間。

6.1.2家庭基本情況，包括但不限于：

監(jiān)護人或?qū)嶋H照料人基本信息，如身份證信息、戶籍信息、健康狀況、經(jīng)濟能力等；

—共同生活成員：

——社會支持關(guān)系。

6.2未成年人監(jiān)護質(zhì)量評估

6.2.1可參照《未成年人監(jiān)護狀況評估表》（附錄A）。

6.2.2身體發(fā)展

6.2.2.1生長指標

測量未成年人的身高、體重；7歲以下未成年人測量頭用，可參照指標WS/T612-2018或《中國7

歲以下兒童生長發(fā)育參照標準》（衛(wèi)婦社兒衛(wèi)便函（2009）116號）。

6.2.2.2身體健康狀況

未成年人的身體殘障或患病情況對學習和生活的影響。

6.2.2.3基本能力

評估未成年人的基本能力，0-6歲未成年人可參照WS/T580-2017或《0-6歲兒童發(fā)展里程碑》（教

育部），7歲以上普通未成年人此條目為低風險。

6.2.3心理發(fā)展

6.2.3.1心理狀況

宜使用標準化最表對未成年人目前的心理狀態(tài)進行評估。

6.2.3.2行為偏差

應了解未成年人在6個月內(nèi)是否存在攻擊行為、躲避行為或其他異常行為，幼兒及特需兒童.可參考

《兒童行為檢核表》（附錄C）。

6.2.4教育娛樂

3

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6.2.4.1受教育情況

未成年人接受的教育應滿足當前年齡階段的意愿和需要。

6.2.4.2學習情況

未成年人適應或在幫助下逐漸適應目前所在的教育環(huán)境。

6.2.4.3游戲娛樂

未成年人應有適齡的娛樂活動和體育活動。未成年人沉迷電子產(chǎn)品/網(wǎng)絡或有不良興趣愛好時，監(jiān)

護人應及時發(fā)現(xiàn)并進行干預。

6.2.5社會性發(fā)展

6.2.5.1道德品行

應了解未成年人是否存在違法行為、受過處分或其他違規(guī)行為。

6.2.5.2同伴關(guān)系

應了解未成年人的交友情況。

6.2.6日常受照料情況

6.2.6.1飲食營養(yǎng)

日常飲食的質(zhì)量、營養(yǎng)應滿足未成年人的需要。在用餐時間評估可查看飲食搭配；非用餐時間評估

可查看廚房。

6.2.6.2個人衛(wèi)生

應觀察未成年人的個人清潔情況，包括但不限r(nóng)頭發(fā)、面部、手部、衣著等是否T凈、有無異味。

6.2.6.3物資供給

應查看未成年人的服裝、衛(wèi)生用品、學習用品及玩具等是否滿足當前階段的需要。

6.2.6.4醫(yī)療照護

應了解未成年人的醫(yī)療情況，包括但不限于及時的診治或護理、殘障兒童康復及康復輔具的使用情

況。

6.2.7安全保護情況

6.2.7.1居住安全

應查看房屋建筑及房屋基礎設施是否存在安全隱患；刀具、農(nóng)藥或其他危險物品應妥善放置。

6.2.7.2安全監(jiān)護

監(jiān)護人應監(jiān)護到位，保護未成年人在家庭內(nèi)、社區(qū)內(nèi)、學校內(nèi)不受身體和精神上的傷害。

6.2.8家庭環(huán)境與關(guān)系

6.2.8.1家庭環(huán)境

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應有必要的基礎設施并保持環(huán)境衛(wèi)生；有基本的學習和游戲空間；按照性別分寢。

6.2.8.2家庭關(guān)系

應了解未成年人與家庭成員之間的情感關(guān)系，是否存在敵對、恐懼或不信任等。

6.2.8.3親子關(guān)系

應了解未成年人與監(jiān)護人的關(guān)系，包括但不限于監(jiān)護人能否及時回應未成年人的需求：未成年人與

監(jiān)護人之間是否存在敵對或恐懼等情緒。

6.2.9監(jiān)護人情況

6.2.9.1監(jiān)護主體類型

應確認監(jiān)護人是否為法定監(jiān)護人:監(jiān)護人為非法定監(jiān)護人時，確認其與未成年人是否具有血緣關(guān)系。

6.2.9.2監(jiān)護人健康狀況

應了解監(jiān)護人的身體狀況，是否存在患病或殘疾情況影響其照料能力。

6.2.9.3家庭成員支持

應了解家庭內(nèi)，是否有共同居住的成年人能夠協(xié)助照料未成年人。

6.2.10家庭教育與引導

6.2.10.1情緒引導

應了解監(jiān)護人關(guān)注未成年人情緒，并進行適宜引導的能力。

6.2.10.2家庭教育活動

應了解家庭中開展康災或教育活動的情況，包括但不限于益智游戲、親子閱讀、作業(yè)輔導等活動的

頻率和時長。

6.2.10.3安全道德教育

應了解監(jiān)護人對未成年人進行自身安全和道德規(guī)范教育的情況。

6.2.10.4教育方式

應了解監(jiān)護人的主要教育方法，在教育過程中是否存在不當體罰/辱罵/訓斥，或?qū)ξ闯赡耆耸栌诠?/p>

教等情況。

6.3監(jiān)護人監(jiān)護能力評估

6.3.1可參照《監(jiān)護人監(jiān)護能力評估表》（附錄B）。

6.3.2監(jiān)護人基本情況

6.3.2.1監(jiān)護主體

應確認監(jiān)護主體與未成年人是否具有血緣關(guān)系。

6.3.2.2健康狀況

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應了解監(jiān)護人的身體狀況，是否因患有疾病或殘疾影響照料能力。

6.3.2.3心理狀況

應在量表的支持下，了解監(jiān)護人近期的心理狀況，包括但不限于是否存在情緒不穩(wěn)定、興趣感缺失、

出現(xiàn)持續(xù)低落或者易激惹等狀態(tài)。

6.3.2.4道德品行

應了解監(jiān)護人尊老愛幼、關(guān)注弱勢群體、承擔家庭責任的情況。

6.3.2.5社會信用

應了解監(jiān)護人的信用情況，包括但不限于是否存在欠債、不履行協(xié)議或被列入失信人員名單。

6.3.3意愿與準備

6.3.3.1接納意愿

應了解監(jiān)護人的家庭成員是否愿意接納被監(jiān)護未成年人。

6.3.3.2家庭成員支持

應了解是否有其他家庭成員協(xié)助照顧未成年人。

6.3.3.3家庭氛圍

應了解家庭成員之間的情感關(guān)系，是否存在沖突/緊張、疏離/冷淡等情況。

6.3.3.4生活準備

在未成年人進入家庭后，監(jiān)護人應進行相應的準備，包括但不限于監(jiān)護人外出時的照料人選、家庭

成員的口程調(diào)整和其他應急安排等。

6.3.3.5教育準備

監(jiān)護人應對未成年人的教育進行相應的安排和準備，包括但不限于學習家庭教育理念和方法、選擇

學校、上下學接送方案等。

6.3.4生活保障能力

6.3.4.1經(jīng)濟狀況

應了解家庭經(jīng)濟收入能否滿足日常生活需要。

6.3.4.2飲食保障

監(jiān)護人應按時按量為未成年人提供三餐且確保營養(yǎng)均衡。

6.3.4.3物資保障

監(jiān)護人應為未成年人提供基本的生活和學習物資。

6.3.4.4個人衛(wèi)生保障

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監(jiān)護人應幫助未成年人養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，包括但不限于及時修剪頭發(fā)、身體清潔、更換清洗衣

物。

6.3.4.5醫(yī)護保障

監(jiān)護人應及時為未成年人提供醫(yī)療支持，包括但不限于生病時及時醫(yī)及護理、為殘障兒童配備康復

輔具或定期接受康復治療。

6.3.4.6教育保障

監(jiān)護人應為未成年人提供其年齡段合適的教育。

6.3.4.7住房保障

監(jiān)護人應提供穩(wěn)定的住房，并保障基礎生活（水電廚衛(wèi)）設施。

6.3.4.8居住環(huán)境

監(jiān)護人應保障居住環(huán)境的衛(wèi)生，并為未成年人提供必要的生活、學習和活動空間。

6.3.5安全保護

6.3.5.1居住安全

監(jiān)護人應確保房屋基礎設施無安全隱患，危險品妥善放置。

6.3.5.2安全監(jiān)護

監(jiān)護人應保護未成年人免受來自家庭或外部的傷害，包括但不限于日常照看、接送、關(guān)注兒童身體

和情緒的異常并及時處理。

6.3.6教育引導能力

6.3.6.1養(yǎng)育知識

應了解監(jiān)護人是否具備或正在學習當前年齡段未成年人的養(yǎng)育知識。

6.3.6.2教育活動

監(jiān)護人能為當前年齡段的未成年人提供適齡的家庭教育活動，包括但不限于益智游戲、親子閱讀、

學習輔導、安全/道德教育。

6.3.6.3交流引導

應了解監(jiān)護人與未成年人同年齡段兒童交流、引導和互動的能力以及是否具有相關(guān)經(jīng)臉。

6.3.7社交與資源

6.3,7.1社會關(guān)系

應了解監(jiān)護人與親屬、朋友、鄰里及同事的關(guān)系；是否存在沖突、基本沒有來往等情況。

6.3.7.2資源獲取

應了解監(jiān)護人從社區(qū)、政府、機構(gòu)獲取支持和幫助的能力。

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7評估流程

7.1評估準備

7.1.1收集整理評估對象基本資料，包括未成年人及其監(jiān)護人、實際照料人的基本信息，如數(shù)量、住

址、分布、所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（居）及負責人、聯(lián)系方式等。

7.1.2制定評估方案。評估方案包括評估目標、評估方法、評估量表、評估人員、評估計劃、注意事

項等。

7.1.3評估人員培訓。

7.2評估實施

7.2.1向監(jiān)護人發(fā)出《未成年人監(jiān)護狀況評估通知書》（附錄D）,書面告知監(jiān)護人進行監(jiān)護狀況評

估，并商定評估事宜：

—與當?shù)貎和ぷ魅藛T提前溝通評估事宜；

——應至少提前3天書面告知監(jiān)護人；

——與監(jiān)護人約定評估見面時間：

告知監(jiān)護人準備相關(guān)的材料，包括但不限「?戶口本、殘疾證、近期就醫(yī)診斷等資料。

——評估人員自我介紹，出示相關(guān)證件，使用文明用語；

——尊重當?shù)仫L俗習慣；

——根據(jù)評估內(nèi)容選擇評估方式進行評估，記錄評估內(nèi)容；

根據(jù)評估現(xiàn)場做好突發(fā)事件應急處理；

——確保評估材料的數(shù)量和質(zhì)量；

——評估結(jié)束時告知評估對象，并填寫《未成年人監(jiān)護評估確認書》（附錄E）。

7.2.2書寫評估表：

——評估結(jié)束后及時整理評估資料；

——根據(jù)評估資料進行統(tǒng)“，確定風險等級；

——書寫評估建議，完成評估表；

——評估人員簽名，經(jīng)負責人審核簽署評估結(jié)果并加蓋公章。

—填寫《監(jiān)護狀況評估服務記錄表》（附錄F）。

7.3評估反饋

按時提交評估結(jié)果。

7.4評估材料存檔

7.4.1評估材料一人一檔整埋。

7.4.2評估資料嚴格保密，不得外泄。

8評估方法

8.1評估人員根據(jù)評估要求，運用不同方法全面了解未成年人家庭監(jiān)護狀況。評估方式包括但不限于：

觀察法、訪談法、問卷調(diào)查法。

8.2觀察法

8.2.1評估人員通過現(xiàn)場觀察，記錄實際情況，包括但不限于：

8

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——未成年人及其監(jiān)護人或照料者的身體及精神狀態(tài)、衣著衛(wèi)生、行為及情緒、溝通能力等。

——社區(qū)環(huán)境、家庭居住環(huán)境、家庭用具、個人用品、日常飲食等。

8.3訪談法

8.3.1評估人員通過傾聽個人陳述、互動式訪談等多種方式記錄信息。

8.3.2訪談對象包括未成年人、監(jiān)護人或照料人、家庭成員、鄰居、老師、村（居）工作人員。

8.3.3尚不能訪談的未成年人宜結(jié)合觀察和互動游戲的方式進行記錄。

8.3.4訪談內(nèi)容：

——對未成年人本人進行訪談，內(nèi)容包括但不限于未成年人對家庭生活的滿意程度、與監(jiān)護人的親

密度、學習和交友情況、咐未來的期待等。

-對監(jiān)護人進行訪談，內(nèi)容包括但不限于家庭基本生活、經(jīng)濟狀況，家庭成員基本情況、監(jiān)護人

的身體、心理狀況，對待兒童學習和教育的態(tài)度，口常娛樂活動，與鄰居、親友的關(guān)系等。

——對未成年人的家庭成員、親友、鄰居、所在社區(qū)的社區(qū)工作者、老師、同學、朋友等群體進行

訪談。

8.3.5訪談環(huán)境

——在相對獨立、安全的環(huán)境進行訪談；

——訪談時宜保持安靜，避免干擾；

——訪談環(huán)境宜有助于訪談對象溝通與傾訴。

8.4問卷法

8.4.1評估人員可使用問卷調(diào)杳搜集相關(guān)信息，問卷形式包括但不限于紙質(zhì)版、電子版。

8.4.2評估心理狀況時，宜根據(jù)情況選擇合適的評估方法和工具，如SCL-90、長處和困難問卷等。

8.4.3問卷調(diào)查結(jié)束后，應對問卷填寫的完整性和內(nèi)容真實性進行復核，并根據(jù)復核情況完善資料。

9評估結(jié)果

9.1家庭監(jiān)護狀況等級劃分

9.1.1根據(jù)評估表評估結(jié)果對家庭監(jiān)護狀況風險進行分級，分為高風險、中風險、低風險三個等級。

9.1.2高風險，有以下情形之一時直接列為高風險；

—監(jiān)護人重病、重殘、患有嚴重慢性病或患有其它醫(yī)學上認為不應承擔監(jiān)護未成年人責任的疾病;

——監(jiān)護人有賭博、吸毒、嫖娼、濫用藥物、酗酒、家庭暴力等惡劣行為；

-監(jiān)護人存在嚴重的心理問題；

——監(jiān)護人虐待、遺棄、非法送養(yǎng)未成年人或者對未成年人實施家庭暴力；

——監(jiān)護人放任、教唆未成年人參與邪教、迷信活動或者利用未成年人實施違法犯罪旺為；

——監(jiān)護人放任未成年人沉迷網(wǎng)絡、出入營業(yè)性娛樂場所、酒吧等不適宜未成年人活動的場所；

——16歲以下未成年人大部分時間處于無人監(jiān)護狀態(tài)；

——由于客觀條件或人為因素，造成未成年人居無定所；

——未成年人未完成九年義務教育；特需未成年人未接受適宜的康復及教育支持；

—未成年人早婚/早育，或遭受性侵犯/性騷擾；

——其他侵犯未成年人身心健康、財產(chǎn)權(quán)益或者不依法履行未成年人保護義務的行為；

-其他直接危及未成年人的人身安全，需要緊急介入的情形。

9.2干預及幫扶

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9.2.1當家庭監(jiān)護狀況評估為高風險時，應按照MZ/T086-2D17執(zhí)行。建立個案會商制度，牽頭協(xié)調(diào)相

關(guān)部門共同處理：

——采取有效措施消除影響監(jiān)護的各種因素，強化對未成年人的監(jiān)護。

——對監(jiān)護不力或無人監(jiān)護的未成年人，要依法依規(guī)及時采取措施委托他人監(jiān)護或轉(zhuǎn)移監(jiān)護權(quán)，并

在此后開展監(jiān)護評估，每季度一次，不少于三次。

——對已有效消除或降低風險隱患的，應重新劃分風險等級。

9.2.2當家庭監(jiān)護狀況評估為中風險時，應將該未成年人納入重點關(guān)注對象：

-主管部門應定期安排相關(guān)人員上門探訪，至少每月走訪一次，及時掌握未成年人的相關(guān)情況。

——開展個案幫扶，鏈接專業(yè)團隊對其開展關(guān)愛服務。

9.2.3當家庭監(jiān)護狀況評估為低風險時，應定期開展探訪：

——至少每季度走訪一次，及時掌握未成年人的相關(guān)情況：

——給予適當安全教育，指導監(jiān)護人提高監(jiān)護意識和監(jiān)護能力。

9.2.4中低風險宜參照MZ/T058-2014執(zhí)行。

10監(jiān)督管理

10.1相關(guān)部門應當建立評估監(jiān)督檢查制度，加強對評估小組/機構(gòu)的監(jiān)督和管理。

10.2定期組織未成年人社會工作專業(yè)培訓。

10

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附錄A

（資料性）

高風險條目

在做未成年人家庭監(jiān)護狀況評估表時，評估表中的監(jiān)護人指未成年人的實際照料人，即履行監(jiān)護責

任人。評估前，請確認是否存在下列情形，若存在任意一項，則直接評為高風險，緊急介入進行個案處

置。

表A.1高風險條目

是否

編號描述

存在

口是

1監(jiān)護人虐待、遺棄、非法送養(yǎng)未成年人或者對未成年人實施家庭暴力

□否

□是

2未成年人參與邪教、非法團體或者有違法犯罪行為

口否

監(jiān)護人放任未成年人沉迷網(wǎng)絡，嚴重影響到了正常的學習生活，或出入營業(yè)性娛口是

3

樂場所、酒吧等不適宜未成年人活動的場所口否

口是

416歲以下未成年人上沒有合格的監(jiān)護人同住照料

□否

口是

5未成年人未完成九年義務教育，或特需兒童未接受適宜的康復及教育支持

口否

□是

6未成年人早婚/早育，或遭受性侵犯/性騷擾

□否

監(jiān)護人重病、重殘、患有嚴重慢性病或患有其他醫(yī)學上認為不應當監(jiān)護未成年人□是

7

的疾病□否

□是

8監(jiān)護人實施刑事犯罪，或有賭博、吸毒、嫖娼、濫用藥物、酗酒、家暴等惡習

口否

口是

9由于客觀條件或人為因素，造成未成年人居無定所

口否

口是

10其他直接危及未成年人的人身健康，需要緊急介入的情況

□否

11

DBXXXXXXX—XXXX

表A.2未成年人監(jiān)護狀況評估表

一級指標二級指標評分標準得分

對照國家兒童青少年生長發(fā)育標準。7歲以下兒童包括頭圍，7歲以上

以BMI指標為準。

1生長指標偏差達到2個標準差4分

偏差小于2個標準差2分

正常。分

殘障或長期患病，為生活/學習有很大的影響4分

2身體健康

身體殘障或長期患病，對生活/學習有一定的影響2分

狀況

發(fā)展基本健康0分

7歲及以上正常入學兒童默認為無風險。0-6歲普通/輕度特需兒童參照

教育部《0?6歲兒童發(fā)展里程碑》，中重度特需兒童參照《特需兒童基

本能力簡要評估》進行評估。

3基本能力

能力低丁當前年齡段一個級別以上4分

能力低于當前年齡段，不超過一個級別2分

正常。分

使用標準心理量表。（4-16歲可使用長處和困難問卷，16歲以上可使用

SCL-90）

4心理狀況異常4分

邊緣2分

正常。分

心理

發(fā)展

6個月內(nèi)是否存在偏差行為,偏差行為指在應對環(huán)境和人時采用不當?shù)?/p>

回應方式，包括攻擊、破壞、違紀、孤僻等。

幼兒可參照行為檢核表（附錄C）：

5行為偏差

經(jīng)常出現(xiàn)4分

偶爾出現(xiàn)2分

未發(fā)現(xiàn)0分

獲得的教育支持能不能滿足未成年人的意愿和需要

6受教育

不能4分

情況

能0分

未成年人是否可以適應所在的教育環(huán)境

無法適應4分

教育娛樂7學習情況

存在一些挑戰(zhàn)2分

無。分

沉迷電子產(chǎn)品/網(wǎng)絡，或有不良興趣愛好4分

8游戲娛樂缺乏適齡的健康的游戲娛樂/體育活動2分

無上述情況0分

12

DBXXXXXXX—XXXX

一級指標二級指標評分標準得分

有違法行為4分

9道德品行經(jīng)常出現(xiàn)違背公德/秩序/規(guī)則的行為2分

無上述情況0分

社會性

發(fā)展

獨來獨往，沒有任何朋友4分

10同伴

沒有可信任的朋友2分

關(guān)系

無上述情況0分

飲食質(zhì)量很差，無法滿足生長發(fā)育的需要4分

11飲食

飲食質(zhì)量不好，可能無法滿足生長發(fā)育需要2分

營養(yǎng)

正常0分

12個人個人衛(wèi)生差2分

衛(wèi)生正常。分

日常受照個人生活用品（包括服裝、衛(wèi)生用品等）缺乏或較差3分

13物資

料情況缺乏基本的學習用品/玩具2分

供給

未發(fā)現(xiàn)上述情況0分

由于未得到及時的診治、康復或護理，對身體造成了損害；

14醫(yī)療或特需兒童缺乏必要的輔具或沒有得到必要的康復治療4分

照護有時得不到及時的診治或護理2分

未發(fā)現(xiàn)上述情況0分

房屋，或其中的基礎設施，或危險品存放方面存在重大安全隱患，極有

可能造成人身傷害4分

15居住安

居住房屋的基礎設施存在安全隱患（電器/電線，爐灶，房屋結(jié)構(gòu)等）；

全

或危險品存放不當，容易對未成年人造成傷害2分

安全保護

未發(fā)現(xiàn)上述情況0分

情況

監(jiān)護人對未成年人的監(jiān)護是否到位，能否保障未成年人的安全

16安全

未成年人受到了傷害5分

監(jiān)護

有受傷害的風險3分

未發(fā)現(xiàn)上述情況0分

缺少必要的基礎設施（水電廚衛(wèi)等;，或家居環(huán)境/衛(wèi)生差4分

17家庭沒有基本的學習/游戲空間，或缺乏基本的隱私空間（如：10歲以上未

環(huán)境成年人未按性別分寢）2分

家庭環(huán)境

無上述情況0分

與關(guān)系

未成年人對（一個或多個）家庭成員有敵對或恐懼情緒4分

18家庭

未成年人沒有信任的家庭成員2分

關(guān)系

正常0分

13

DBXXXXXXX—XXXX

一級指標二級指標評分標準得分

未成年人對監(jiān)護人有敵對或恐懼情緒4分

19親子

未成年人與監(jiān)護人關(guān)系疏離，或監(jiān)護人不能及時回應兒童的需求2分

關(guān)系

無上述情況0分

監(jiān)護人與未成年人的關(guān)系

20監(jiān)護主非法定監(jiān)護人，無血緣關(guān)系3分

體類型非法定監(jiān)護人，有血緣關(guān)系1分

是法定監(jiān)護人0分

患病/殘疾，嚴重影響到照料未成年人的能力4分

監(jiān)護人21監(jiān)護人

患病/殘疾，基本不影響照料能力2分

情況健康狀況

正常0分

此處的家庭成員是指：共同居住且有完全行為能力的成年人

22家庭成沒有家庭成員協(xié)助照顧未成年人4分

員支持有家庭成員協(xié)助，但得到的支持不夠2分

有家庭成員的支持0分

是否能夠及時關(guān)注未成年人的情緒并加以引導

23情緒從來沒有4分

引導比較少2分

經(jīng)常0分

是否有家庭康復/教育活動（益智游戲、親子閱讀、作業(yè)輔導，康復活

動……）

24家庭教

從來沒有4分

育活動

比較少2分

家庭教育經(jīng)常0分

與引導

是否有安全/道德教育

25安全道從來沒有3分

德教育比較少2分

經(jīng)常。分

以體罰/侮罵/訓斥為主要的教育方式4分

26教育

對兒童疏于管教，或管教方法簡單粗暴2分

方法

沒有上述情況0分

總分

注：評估結(jié)果說明

該評估量表總分】00分，分數(shù)越高，表明該家庭監(jiān)護風險越大。

根據(jù)得分將未成年人家庭監(jiān)護狀況風險初步分為高風險、中風險、低風險三個等級。

0-20分為低風險，若無特殊情況，不需要進行干預。

21-40分為中風險，需要某個方面的干預，開展關(guān)愛服務，有必要的要開展個案幫扶。

41分及以上為高風險，需要緊急干預，立即進行救助保護和個案處置，協(xié)調(diào)相關(guān)部門聯(lián)合干預、共同

處理。

14

DBXXXXXXX—XXXX

附錄B

（資料性）

監(jiān)護人高風險條目

如擬定監(jiān)護人有如卜特殊情形，直接評為高風險，即：目前不適合承擔未成年人的監(jiān)井責任。

表B.1監(jiān)護人高風險條目

編是否

描述

號存在

監(jiān)護人重病、重殘、患有嚴重慢性病或患有其他醫(yī)學上認為不應承擔監(jiān)護未成年人責任口是

1

的疾病□否

口是

2監(jiān)護人有賭博、吸毒、嫖娼、濫用藥物、酗酒、家庭暴力等惡劣行為

□否

口是

3監(jiān)護人存在嚴重的心理問題

□否

口是

4監(jiān)護人有刑事犯罪記錄

□否

表B.2監(jiān)護人監(jiān)護能力評估

一級二級評估得

評分標準

指標指標方法分

1監(jiān)護與未成年人無血緣關(guān)系2分

查檔

主體與未成年人有血緣關(guān)系。分

患病/殘疾，嚴重影響到照料兒童的能力6分

2健康觀察、

患病/輕度殘疾，基本不影響照料能力3分

狀況訪談

正常0分

近期是否存在情緒不穩(wěn)定、興趣感缺失，出現(xiàn)持續(xù)低落或易激惹等異

3心理使用心常狀態(tài)（可使用SL90等標準心量表）：

監(jiān)護人

狀況理量表邊緣5分

基本

正常。分

情況

尊老愛幼，能較好地承擔家庭貴任，關(guān)愛弱勢群體

4道德訪談、全都不符合3分

品行調(diào)查部分符合2分

符合。分

監(jiān)護人是否因欠債、不履行協(xié)議等被列入失信被執(zhí)行人名單

5社會

征信報是3分

信用

告否。分

15

DBXXXXXXX—XXXX

一級二級評估得

評分標準

指標指標方法分

部分家庭成員反對接納兒童5分

6接納

訪談部分家庭成員不太情愿接納兒童3分

意愿

全部家庭成員愿意接納兒童0分

此處的家庭成員是指：有共同居住且有完全行為能力的成年人

7家庭

沒有家庭成員協(xié)助照顧未成年人b分

成員訪談

家建成員能提供有限的幫助和支持3分

支持

家塞成員可以給予足夠的支持0分

意愿與

家庭成員之間關(guān)系沖突/緊張5分

準備8家庭觀察、

家宏成員之間關(guān)系疏離/冷淡3分

氛圍訪談

正常0分

對未成年人進入家庭后的生活是否有預案和準備，包括：照料入選、

9生活

訪談家庭成員的日程調(diào)整和應急安排等

準備

沒有準備4分有部分準備2分有準備0分

對未成年人教育的安排和準備，包括：家庭教育理念和教育方法，學

10教育

訪談校選擇，接送方案等

準備

沒有準備4分有部分準備2分有準備0分

生活僅靠社會救助或有不良負債4分

11經(jīng)濟訪談、

收入有時不能滿足生活需要2分

狀況調(diào)查

能滿足日常生活需要