循環(huán)系統(tǒng)疾病內(nèi)科學(xué)心

肌

炎myocarditis心

肌

炎醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)specializedCorporateAdvocacy概述心肌炎（myocarditis）是指感染和非感染性心肌炎性疾病。感染性病原：多為病毒，少數(shù)是細(xì)菌、真菌、立克次體、螺旋體、原蟲等；非感染性病因：包括理化、藥物、過敏、免疫等。病毒性心肌炎（viralmyocarditis，VM）：是嗜心肌病毒感染引起的心肌炎癥損傷。病因嗜心肌病毒主要包括：胃腸道病毒：如柯薩奇病毒B3、?？刹《尽⒓顾杌屹|(zhì)炎病毒等1呼吸道病毒：如腺病毒、流感病毒（A、B型）、細(xì)小病毒B19、冠狀病毒（SARS-CoV）等。2發(fā)病機(jī)制直接作用：病毒直接損害心肌組織包括心肌細(xì)胞、間質(zhì)及微血管。1間接作用：病毒經(jīng)由T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)為主的免疫反應(yīng)造成心肌組織損傷，尚有多種細(xì)胞因子和NO等也可參與心肌損害。2病理改變初期可見局灶或彌漫性心肌間質(zhì)中性粒細(xì)胞浸潤和心肌細(xì)胞變性壞死其后代之以淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤及肉芽組織形成晚期有明顯間質(zhì)纖維化伴代償性心肌肥厚及心腔擴(kuò)大。臨床表現(xiàn)——癥狀前驅(qū)癥狀過半病人發(fā)病前1～3周有發(fā)熱、全身酸痛、咽痛、嘔吐、腹瀉等上呼吸道或腸道病毒感染癥狀。心臟癥狀輕者幾乎無癥狀，可有胸悶胸痛、心悸氣促等；重者可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫及心源性休克的癥候群臨床表現(xiàn)——體征心臟增大01心率改變02心音改變03心律失常04心力衰竭05病情輕者心臟不增大，重者可輕至中度增大。心率增快可與體溫不平行，累及傳導(dǎo)系統(tǒng)可出現(xiàn)心動過緩。第一心音低鈍，可聞及第三、第四心音及奔馬律，提示心肌嚴(yán)重受損；并發(fā)心包炎時，可聞及心包摩擦音?？沙霈F(xiàn)各種心律失常及不同程度房室傳導(dǎo)阻滯。可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫及心源性休克的征象。輔助檢查實驗室檢查：急性期白細(xì)胞計數(shù)增高、血沉增快、C反應(yīng)蛋白升高，肌酸激酶同工酶及心肌肌鈣蛋白增高，類似心肌梗死表現(xiàn)但持續(xù)時間更長。胸部X線檢查：可見心影擴(kuò)大，有心包積液時可呈燒瓶樣改變。心電圖檢查：常見QRS波或ST-T波改變、各種心律失常，特別是室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯，偶見異常q波。合并急性心包炎可有aVR導(dǎo)聯(lián)以外ST段廣泛抬高。超聲心動圖：輕癥者可正常，重癥者多可見左室增大，室壁運(yùn)動普遍減弱、LVEF減低。合并心包炎者可有心包積液。3214輔助檢查心臟磁共振：對心肌炎診斷有較大價值。急性期表現(xiàn)為T2信號增加提示水腫，心肌早期釓增強(qiáng)提示心肌充血、延遲釓增強(qiáng)（心外膜下或心肌中層片狀強(qiáng)化）提示心肌纖維化。血清學(xué)檢測：病毒血清學(xué)僅對病因有提示作用，不能作為診斷依據(jù)。心肌活檢術(shù)：EMB主要用于病情急重、治療反應(yīng)差、原因不明的病人。確診有賴于檢出病毒顆粒、抗原、基因片段或蛋白。765診斷與鑒別診斷診斷依據(jù)：主要根據(jù)病毒感染前驅(qū)癥狀、心臟相關(guān)表現(xiàn)，結(jié)合ECG、TTE、CMR、心肌損傷標(biāo)志物升高（必要條件）、病原學(xué)等證據(jù)，排除其他疾病后，可考慮VM。1必要時可做EMB協(xié)助診斷。2特殊類型：擬急性冠脈綜合征型：ECG表現(xiàn)酷似急性心肌梗死，但“缺血改變”導(dǎo)聯(lián)不符合冠脈分布范圍，肌鈣蛋白升高時間更長，冠脈造影陰性。擬心力衰竭型：無其他原因可稽，近2周至3個月新發(fā)HF或HF加重，TTE或CMR示心臟收縮功能受損，但冠脈造影陰性。暴發(fā)性重癥心肌炎：暴發(fā)性發(fā)病，短暫的前驅(qū)癥狀后迅速進(jìn)展至急性泵衰竭、心源性休克或心臟驟停或死亡。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷以上特殊類型VM極易與急性冠脈綜合征、缺血性心肌病、應(yīng)激性心肌病及其他疾病相混淆，亟需緊急鑒別方可作出治療決策。尚需與VM鑒別的疾病主要有：β受體功能亢進(jìn)癥、自身免疫病累及心臟、其他非感染性心肌炎（如甲狀腺素或兒茶酚胺性心肌病、過敏性心肌炎）治療目前尚無特效治療，一般采取對癥及支持治療治療一般治療：病人應(yīng)臥床休息，避免勞累，休息時長酌情而定。輕癥者3個月內(nèi)不參加重體力活動；重癥者應(yīng)限制活動3個月以上至心力衰竭好轉(zhuǎn)。治療藥物治療抗病毒及免疫調(diào)節(jié)：丙種球蛋白、干擾素-α早期應(yīng)用可抑制病毒復(fù)制，但其療效不確切。糖皮質(zhì)激素可抑制過度免疫反應(yīng)性損傷，但不主張早期或常規(guī)應(yīng)用，如出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常及心源性休克等情況則應(yīng)盡早使用。心肌保護(hù)治療：維生素C具有抗氧自由基和心肌保護(hù)作用。輔酶Q參與氧化磷酸化及能量的生成過程，并有抗氧自由基及膜穩(wěn)定作用。糾正心律失常：多數(shù)病人可出現(xiàn)各種心律失常，若必要且無禁忌證，胺碘酮與β受體拮抗劑是較好的治療選擇。緩慢型心律失常及房室傳導(dǎo)阻滯可予臨時起搏。器械治療暴發(fā)性重癥心肌炎進(jìn)展快、死亡率高，應(yīng)積極