第一節(jié)普通工作制度

一、護(hù)理查房制度

1、護(hù)理查房涉及行政、業(yè)務(wù)、教學(xué)查房。

(1)、擰理行政查房：重點(diǎn)查病房管理、崗位責(zé)任制、規(guī)章制度等執(zhí)行狀況，存在問(wèn)題及其

改進(jìn)狀況。

(2)、護(hù)理業(yè)務(wù)查房(涉及教學(xué)查房)：查基本護(hù)理、?？谱o(hù)理工作及新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開(kāi)展?fàn)?/p>

況，討論重癥護(hù)理或護(hù)理問(wèn)題較多病例。

2、理部主任每季度參加科室查房一次、科護(hù)士長(zhǎng)每季度組織護(hù)理查房一次、病房護(hù)士長(zhǎng)

每月進(jìn)行護(hù)理查房一次。

二、接班制度

1、侑班人員必要堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作精確及時(shí)進(jìn)行。

2、每班必要準(zhǔn)時(shí)交接班，接班者提前5—1()分鐘到病房，清點(diǎn)物品，閱讀交班提示本。

3、交班者必要在交接班前完畢本班各項(xiàng)工作，與接班者共同做好交接班工作方可拜別。

白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，以便于夜班工作。

4、交班中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療、護(hù)理及器械、物品不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)查問(wèn)。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)

問(wèn)題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。

5、交班內(nèi)容及規(guī)定：

床頭交接前應(yīng)交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡人數(shù)、手術(shù)、特級(jí)護(hù)理、一級(jí)

護(hù)理。交清新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、急救、特殊檢查等病人診斷、病情、治

療、護(hù)理及留送各種標(biāo)本完畢狀況。

(1)床頭交班查看危重、急救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓病人病情，如：生命體征、輸液、皮膚、

各種引流管、特殊治療狀況及各?？谱o(hù)理辦法執(zhí)行狀況。

(D(2)交、接班者共同巡視、檢查病房整潔、安靜、安全狀況。

(3)接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥物和其她醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。

三、核對(duì)制度

1.醫(yī)囑核對(duì)制度

(1)、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑所有內(nèi)容，記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，執(zhí)行門、急診醫(yī)

囑時(shí)，在相應(yīng)醫(yī)囑項(xiàng)目右下方記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名。若有疑問(wèn)必要問(wèn)清后，方可執(zhí)行。

(2)、各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)扇诉M(jìn)行核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。

(3)、下一班護(hù)士核對(duì)上一班醫(yī)囑，護(hù)士長(zhǎng)每周組織醫(yī)囑核對(duì)后，在醫(yī)囑核對(duì)本上登記簽名。

(4)、急救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保

存用過(guò)空安瓶。急救結(jié)束后及進(jìn)補(bǔ)全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去空安瓶。

2.服.藥、注射、輸液核對(duì)制度

(1)、服藥、注射、輸液前必要嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。

姐操作前查、操作中查、操作后查。

七對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。

(2)、清點(diǎn)藥物時(shí)和使用藥物前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，符合規(guī)定方可使用。

(3)、擺藥后必要經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

(4)、對(duì)易致過(guò)敏藥，給藥前需詢問(wèn)病人有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限、劇藥時(shí)，要通過(guò)重

復(fù)核對(duì)，靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同步使用各種藥物時(shí)，要注意配伍禁

o

(5)觀測(cè)用藥后反映，對(duì)因各種因素未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，依照醫(yī)囑做好解決，

并在護(hù)理記錄中及時(shí)記錄。

3.輸血核對(duì)制度

(1)、核對(duì)采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血袋有無(wú)破裂。

(2)、核對(duì)輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者姓名、血型及血量與否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。

(3)、輸血前需兩人核對(duì)病人床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血型、血量、血袋編號(hào)及

交叉配血報(bào)告，無(wú)誤后方可輸入。

(4)、輸血完畢后再次核對(duì)上述內(nèi)容，并將血袋標(biāo)簽取下粘貼在配血單上保存。

(5)、輸血完畢應(yīng)低溫保存血袋24小時(shí)，以備必要時(shí)送檢。

(6)、輸血過(guò)程中，如有輸血反映，應(yīng)填寫不良反映登記單，交血庫(kù)保存、上報(bào)。

4.手術(shù)病人核對(duì)制度

(1)、手術(shù)前準(zhǔn)備及接病人時(shí)，應(yīng)核對(duì)病人床號(hào)、姓名、年齡、性別、診斷、住院號(hào)、血型、

麻醉方式、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

(2)、核對(duì)手術(shù)名稱、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏實(shí)驗(yàn)成果等。

(3)、核對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌批示劑以及手術(shù)器械與否齊全。

(4)、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對(duì)紗墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與否與術(shù)前相

符。

(5)、手術(shù)取下標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，再填寫病理檢查單送檢。

5、“腕帶”標(biāo)記制度

(1)、對(duì)手術(shù)和無(wú)法有效溝通病人使用“腕帶”作為病人辨認(rèn)標(biāo)志，例如昏迷、無(wú)自主能力

病人，至少應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診急救室、新生兒等科室中得到實(shí)行。

(2)、“腕帶”填入辨認(rèn)信息(病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、年齡、診斷等)必耍經(jīng)二人核

對(duì)后方可使用，若損壞需要新時(shí)同樣需要經(jīng)二人核對(duì)。

(3)、佩戴“腕帶”標(biāo)記應(yīng)精確無(wú)誤，注意觀測(cè)佩戴部位皮膚無(wú)擦傷，血運(yùn)良好。

三.護(hù)理缺陷登記報(bào)告制度

1.各科室建軍立護(hù)理缺陷登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

2.發(fā)生護(hù)理缺陷后，要積極采用補(bǔ)救辦法，以減少或消除不良后果。

3.應(yīng)及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部上報(bào)發(fā)生護(hù)理缺陷通過(guò)、因素、后果，并在24小時(shí)寫出書面材料。

4.發(fā)生護(hù)理缺陷各種關(guān)于記錄、檢查報(bào)告及導(dǎo)致事故藥物、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅息涂

改、銷毀、以備鑒定。

5.護(hù)理缺陷性質(zhì)與情節(jié)，一周內(nèi)分別組織有關(guān)護(hù)理人追蹤曲線進(jìn)行討論，以提高結(jié)識(shí)，吸取教

訓(xùn)，改進(jìn)工作，并確認(rèn)事件性質(zhì)，提出解決意見(jiàn)。

6.發(fā)生護(hù)理缺陷單位或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，故意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或她人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)

輕重予以解決。

7.護(hù)理部應(yīng)定期組織關(guān)于人員分析護(hù)理缺陷發(fā)生因素，并提出防范辦法。

四、護(hù)理睬診制度

I.對(duì)于本?？撇荒軤?zhēng)決護(hù)理問(wèn)題，需其她科或多科進(jìn)行護(hù)理睬診病人，應(yīng)先向護(hù)理部提

糾紛，要報(bào)告關(guān)于部門。

4.醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)純熟掌握急救知識(shí)、技能與急救藥物器材使用。

5.嚴(yán)密觀測(cè)病情，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，記錄及詳細(xì)，用藥處置要精確，對(duì)危重病人應(yīng)就地急救，待

病情穩(wěn)定后方可移動(dòng)。

6.嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度護(hù)，對(duì)病情變化、急救通過(guò)、各種用藥等要詳細(xì)交代，口頭醫(yī)囑要復(fù)誦

一遍，并與醫(yī)師核算后方可執(zhí)行。所有藥物空安瓶須經(jīng)二人核對(duì)后方可廢棄。

7.安排有權(quán)威專門人員及時(shí)向病人家屬講明病情及預(yù)后，以獲得家屬配合。

8.做好急救記錄與登記，急救完畢,整頓環(huán)境及解決用過(guò)物品.

第三節(jié)病區(qū)管理制度

一.級(jí)護(hù)理制度

(一)、特級(jí)護(hù)理

1.病情根據(jù)

(1)、病情危重，隨時(shí)需要進(jìn)行急救病人。

(2)、各種復(fù)雜或新開(kāi)展大手術(shù)后病人。

(3)、嚴(yán)重外傷和大面積燒傷病人。

2、護(hù)理規(guī)定

(1)、除病人突然發(fā)生病情變化外，必要進(jìn)入急救室或監(jiān)護(hù)室，依照醫(yī)囑由監(jiān)護(hù)室護(hù)士或特

護(hù)人員護(hù)理。

(2)、嚴(yán)密觀測(cè)病情化，隨時(shí)測(cè)量生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)，保持呼吸道及各種

管道暢通，精確記錄24小時(shí)出入量。

(3)、制定護(hù)理籌劃或護(hù)理重點(diǎn)，設(shè)危重病人護(hù)理記錄單，詳細(xì)記錄病人病情變化。

(4)、認(rèn)真細(xì)致地做好基本護(hù)理、生活護(hù)理、嚴(yán)防并發(fā)癥，保證病人安全。

(5)、備齊急救藥物和器材，用物定期更換和消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。

(6)、觀測(cè)病人情緒上變化，做好心理護(hù)理。

(二)、一級(jí)護(hù)理

1、病情根據(jù)

(1)、重癥病人、各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理病人。

(2)、生活一某些可以自理、但病情隨時(shí)也許發(fā)生變化病人。

2、護(hù)理規(guī)定

(1)、隨時(shí)觀測(cè)病情變化，依照病情，定期測(cè)量生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)。

(2)、加強(qiáng)基本護(hù)理、專科護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥。

(3)、定期巡視病房，隨時(shí)做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備。

(三)、二級(jí)護(hù)理

1、病情根據(jù)

(1)、急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，仍需臥床休息病人。

(2)、慢性病限制活動(dòng)或生活大某些可以自理病人。

2、護(hù)理規(guī)定

(1)、定期巡視病人，掌握病人病情變化，按常規(guī)給病人測(cè)量生命體征(體溫、脈搏、呼吸、

血壓)。

(2)、協(xié)助、督促、指引病人進(jìn)行生活護(hù)理。

(3)、按規(guī)定做好普通護(hù)理記錄單書寫。

(四)、三級(jí)護(hù)理

1、病情根據(jù)

生活完全可以自理、病情較輕或恢復(fù)期病人。

2、護(hù)理規(guī)定

(1)、按常規(guī)為病人測(cè)生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓)。

(2)、定期巡視病人，掌握病人治療效果及精神狀態(tài)。

(3)、進(jìn)行健康教誨及健康指引。

二、病區(qū)管理制度

1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理?？浦魅渭白≡横t(yī)師積極協(xié)助

2、保持病房整潔、舒服、安全、避免噪音，注意通風(fēng)，工作人員做到走路輕、關(guān)門輕、說(shuō)話

輕、操作輕。

3、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位要擺放整潔，固定位置，精密貴重儀器有使用規(guī)定并專人

保管。

4、定期對(duì)病人進(jìn)行健康教誨。

5、醫(yī)務(wù)人員必要按規(guī)定著裝，佩戴胸卡上崗。

6、病人必要穿醫(yī)院病人服裝，攜帶必要生活用品。

7、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點(diǎn)，如有

遺失及時(shí)查明因素，按規(guī)定解決。

8、節(jié)約水電，準(zhǔn)時(shí)熄、燈，洗刷后及時(shí)關(guān)閉水龍頭。

三、病房藥物管理制度

1、病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥物，只供住院病人按醫(yī)囑使用。

2、病房?jī)?nèi)基數(shù)藥物應(yīng)指定專人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

3、每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥物，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)既有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí),

及時(shí)停止使用并提藥局解決。

4、中心藥物對(duì)病房?jī)?nèi)存儲(chǔ)藥物要定期檢查，并核對(duì)藥物種類、數(shù)量與否相符，有無(wú)過(guò)期、變

質(zhì)現(xiàn)象。

5、急救藥物必要放置在急救車內(nèi)，定量、定位放置，標(biāo)簽清晰，專人負(fù)責(zé)每日檢查，保證隨

時(shí)急用。

6、特殊及貴重藥物應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存儲(chǔ)并加鎖。

7、需要冷藏藥物(如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等)要放在冰箱內(nèi)，以免影響藥效。

8、病人藥物專用，停藥后及時(shí)退藥。

9、病房毒、麻藥管理規(guī)定

(1)、病房毒、麻藥物只能供應(yīng)住院病人按醫(yī)囑使用，其她人員不得擅自取用、借用。

(2)、設(shè)專柜存儲(chǔ)，專人管理，嚴(yán)格加鎖，并按需保持一定基數(shù)，每班交接班時(shí)，必要交接

點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。

(3)、醫(yī)師開(kāi)醫(yī)囑及專用處方(紅處方)后，方可給該病人使用，使用后保存空安瓶。

(4)、建立毒、麻藥使用登記本，注明病人姓名、床號(hào)、使用藥名、劑量、使用日期、時(shí)間，

護(hù)士正楷簽名。

(5)、如遇必要時(shí)且當(dāng)病人需要使用時(shí)，仍需有醫(yī)囑所開(kāi)醫(yī)囑、專用處方，并保存空安瓶。

六、病房安全制度

1、物品固定放置，便于清點(diǎn)，保證病人行動(dòng)安全。

2、病房?jī)?nèi)禁止吸煙與飲酒，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失火。

3、加強(qiáng)對(duì)陪住和探視人員管理。

4、貴重物品不要放在病房。

5、應(yīng)及時(shí)管理病房?jī)?nèi)探視人員，勸導(dǎo)其準(zhǔn)時(shí)離開(kāi)病區(qū)，

6、加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑分子，及時(shí)告知保衛(wèi)處。

7、空房間要及時(shí)上鎖。

8、消防設(shè)施完好、齊全、防火通道暢通。

第二章

二、科護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)

1、在護(hù)理部主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)所屬科室護(hù)理安全及護(hù)理質(zhì)量管理工作。

2、依照護(hù)理部工作籌劃制定各科室工作籌劃，按期督促、檢查、組織實(shí)行并總結(jié)。

3、定期督促檢查各護(hù)理單元規(guī)章制度及護(hù)理常規(guī)執(zhí)行狀況，對(duì)復(fù)雜護(hù)理技術(shù)，危重病人急救

或新開(kāi)展護(hù)理業(yè)務(wù)，要親自參加指引。

4、定期召開(kāi)護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)，布置、總結(jié)、分析、交流護(hù)理工作。

5、進(jìn)一步科室理解所負(fù)責(zé)科室護(hù)理工作狀況，定期組織護(hù)理業(yè)務(wù)查房及行政查房。

6、組織安排并檢查指引科系內(nèi)護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。

7、組織安排科室護(hù)理質(zhì)量自查，參加護(hù)理部質(zhì)控組護(hù)理質(zhì)量檢查，以利發(fā)現(xiàn)問(wèn)題隨時(shí)反饋與

糾偏。

8、進(jìn)一步理解本科室內(nèi)部護(hù)理人員狀況，結(jié)合實(shí)際狀況與需要做以反饋，協(xié)助護(hù)理部進(jìn)行人

員調(diào)控。

9、加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，分析護(hù)理缺陷發(fā)生狀況，浮現(xiàn)中度以上缺陷，參加主持缺陷

環(huán)節(jié)討論會(huì)。

10、負(fù)責(zé)督促檢查本科室護(hù)理教學(xué)籌劃、進(jìn)修籌劃貫徹狀況。

11、組織護(hù)理科研立題及科研培訓(xùn)，定期檢查護(hù)理科研進(jìn)展?fàn)顩r。

第三章護(hù)理質(zhì)量管理

第一節(jié)護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理質(zhì)量管理

一.護(hù)理質(zhì)量管理概述

（一）、護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理質(zhì)量是反映護(hù)理服務(wù)活動(dòng)符合規(guī)定，滿足護(hù)理服務(wù)對(duì)象明確與隱含需要效果。符合規(guī)定

是指護(hù)理人員工作行為符合職業(yè)道德規(guī)范、各項(xiàng)操作符合技術(shù)操作規(guī)程等；明確需要是指護(hù)

理服務(wù)對(duì)象明確提出需要護(hù)理人員解決問(wèn)題；隱含需要?jiǎng)t是指護(hù)理服務(wù)對(duì)象存在但未明確提

出尋找協(xié)助問(wèn)題。它是衡量護(hù)理人員素質(zhì)、護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)管理水平、護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)和工作效果重

耍標(biāo)志。

（二）、護(hù)理質(zhì)量管理

護(hù)理質(zhì)量管理也可稱為護(hù)理質(zhì)量控制，是規(guī)定醫(yī)院護(hù)理系統(tǒng)中各級(jí)護(hù)理人員層層負(fù)責(zé)，用當(dāng)

代科學(xué)管理辦法，建立完善質(zhì)量管理體系，滿足以病人為中心護(hù)理規(guī)定，保證護(hù)理質(zhì)量服務(wù)

過(guò)程和工作過(guò)程。護(hù)理質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量工作中一種重要子系統(tǒng)，護(hù)理質(zhì)量提高是獲得良

好醫(yī)療效果重要保證。護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理核心，建立質(zhì)量管理體系是當(dāng)代化管理重要

/J二心、o

（三）、護(hù)理質(zhì)量管理目

1、滿足服務(wù)對(duì)象需求。

2、規(guī)范護(hù)理人員行為。

3、有助于管理者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，進(jìn)一步改進(jìn)工作。

4、為教誨者提供有針對(duì)性在職教誨理論根據(jù)。

5、為醫(yī)院節(jié)約資金、減少成本、提高經(jīng)濟(jì)效益。

（四）、護(hù)理質(zhì)量管理原則

護(hù)理質(zhì)量管理是以“病人第一”、“防止為主”、“事實(shí)和數(shù)據(jù)化”、“以人為本，全員參加”、“質(zhì)

量持續(xù)改進(jìn)”為原則。

（五）、護(hù)理質(zhì)量管理任務(wù)

1、進(jìn)行質(zhì)量教誨，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。

2、建立質(zhì)量體系，明確質(zhì)量職責(zé)。

3、制定質(zhì)量原則，規(guī)范護(hù)理行為。

4、建立質(zhì)量反饋、信息系統(tǒng)。

（六）、護(hù)理質(zhì)量管理組織構(gòu)造

醫(yī)院成立以護(hù)理部一科護(hù)士長(zhǎng)一護(hù)士長(zhǎng)三級(jí)質(zhì)量控制體系。依照醫(yī)院規(guī)模不同，成立護(hù)理質(zhì)

量管理委員會(huì)或醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組。通過(guò)對(duì)護(hù)理工作監(jiān)控，使護(hù)理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)

道德等方面都符合客觀規(guī)定和病人需要；使護(hù)理工作可以達(dá)到最佳參數(shù)、最短時(shí)間、最佳技

術(shù)、最低成本，產(chǎn)生最優(yōu)化治療護(hù)理效果，最后實(shí)現(xiàn)為病人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)目。

（七）、護(hù)理質(zhì)量管理工作模式

護(hù)理質(zhì)量管理工作模式按照PDCA管理模式是一種循環(huán)上升過(guò)程。采用籌劃、執(zhí)行、檢查、

解決模式。一方面應(yīng)擬定質(zhì)量管理目的，另一方面貫徹實(shí)行管理籌劃，然后檢查質(zhì)量和實(shí)行

全面狀況并衡量和考查效果，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，最后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，改進(jìn)局限性，鞏固成績(jī)，從而

不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

二.護(hù)理質(zhì)量管理控制

（-）護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)或醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組工作職責(zé)

1、制定完善臨床護(hù)理工作各項(xiàng)考核原則。

2、制定質(zhì)控籌劃。

3、實(shí)行檢查和考核。

4、分析并量化考核成果，并向被考核科室反饋考核成果。

5、與臨床科室共同提出改進(jìn)辦法。

6、檢查改進(jìn)效果，進(jìn)入下一種PDCA循環(huán)。

（二）護(hù)理質(zhì)量控制工作安排

1、護(hù)理部質(zhì)控組每季度對(duì)各病房、門診及各室綜合檢查一次；二級(jí)質(zhì)控組每月自查一次；

三級(jí)質(zhì)控組每周自查一次。

2.每季度匯總質(zhì)控檢查成果并計(jì)算合格率，在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量講評(píng)、報(bào)告、分析質(zhì)

控成果，指出存在問(wèn)題、制定整治辦法。

3.每季度將質(zhì)控成果與科室護(hù)理工作獎(jiǎng)懲掛鉤，年終對(duì)■質(zhì)控檢查成果進(jìn)行匯總、排序，并予

以獎(jiǎng)勵(lì)。

4.各科室對(duì)皮膚壓瘡、意外事件、中重度護(hù)理缺陷及喬理睬診等隨時(shí)上報(bào)，護(hù)理部針對(duì)上報(bào)

狀況到各科室檢查護(hù)理辦法貫徹。

5.每季度進(jìn)行護(hù)理安全隱患環(huán)節(jié)討論，并上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每半年進(jìn)行一次護(hù)理缺陷、隱

患匯總，并制定整治辦法。

（三）、護(hù)理質(zhì)量控制檢查內(nèi)容

1、護(hù)理質(zhì)控檢查內(nèi)容涉及綜合檢查、重點(diǎn)檢查和夜班檢查。

2、綜合檢查涉及檢查護(hù)理人員對(duì)病房工作全面理解，對(duì)危重病人基本護(hù)理質(zhì)量和技術(shù)操作、

消毒隔離、護(hù)理表格書寫，藥物管理、病室規(guī)范、健康教誨、勞動(dòng)紀(jì)律、儀容儀表及服務(wù)態(tài)

度等。

3、重點(diǎn)檢查每月安排一項(xiàng)重點(diǎn)檢查內(nèi)容。

4、夜班檢查成員同1-2名護(hù)士長(zhǎng)構(gòu)成。檢查及工作內(nèi)容為檢查夜班護(hù)理工作狀況、解決突發(fā)

事件以及進(jìn)行人力調(diào)配，同步負(fù)責(zé)重點(diǎn)科室抽查。

（四）、護(hù)理質(zhì)量控制持續(xù)改進(jìn)方案

1、依照醫(yī)院總體規(guī)劃、結(jié)合本部門特點(diǎn)及工作重點(diǎn)制定年度工作籌劃、季度工作籌劃、月

工作籌劃及周工作籌劃。

2、依照工作籌劃制定詳細(xì)考核辦法。

3、按工作籌劃及考核辦法檢查指引臨床護(hù)理工作，直點(diǎn)檢查實(shí)行及貫徹狀況。

4、由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)或醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控組、科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)士長(zhǎng)共同完畢臨床科室護(hù)理工

作質(zhì)量檢查。

5、將檢查成果及時(shí)匯總，及時(shí)反饋給有關(guān)科室及人員。各科室填寫本科室護(hù)理質(zhì)量反饋單,

將本科室整治辦法及整治期限上報(bào)，在整治期限后，護(hù)理部檢查整治辦法貫徹效果。

6、針充?檢查發(fā)現(xiàn)共性問(wèn)題及時(shí)制定整治辦法，并將此辦法通報(bào)全院護(hù)理人員。

7、護(hù)理工作質(zhì)量檢查成果作為科室進(jìn)一步質(zhì)量改進(jìn)參照，并作護(hù)士長(zhǎng)管理考核重點(diǎn)。

第二節(jié)護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案

一、住院病人緊急狀態(tài)時(shí)護(hù)理應(yīng)急程序

（一）病人突然發(fā)生病情變化時(shí)應(yīng)急程序

1.及時(shí)告知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)。

2.準(zhǔn)備好急救物品及藥物。

3.積極配合醫(yī)生進(jìn)行急救。

4.必要時(shí)告知病人家屬，如醫(yī)護(hù)急救工作緊張可告知住院處，由住院處負(fù)責(zé)告知病人家屬。

5.某些重大急救或重要人物急救，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)科科、護(hù)理部，夜間報(bào)院總值班。

6.加強(qiáng)巡視，密切觀測(cè)病情變化，做好記錄及交接班。

（二）病人突然發(fā)生猝死時(shí)應(yīng)急程序

1.發(fā)現(xiàn)后及時(shí)就地急救，同步告知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，夜間上

報(bào)院總值班。

2.告知家屬。

3.遵醫(yī)囑配合醫(yī)生：室顫導(dǎo)致心臟驟停時(shí);叩擊心前區(qū)，準(zhǔn)備除顫儀，進(jìn)行非同步電擊轉(zhuǎn)復(fù)心

律，非室顫導(dǎo)致心臟驟停時(shí)，及時(shí)行胸外心臟按壓、人工呼吸、加壓給氧、氣管插管后，給

機(jī)械通氣，心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇急救辦法。

4.建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用急救藥物。

5.采用腦復(fù)蘇，頭部置冰袋、冰帽。

6.嚴(yán)密觀測(cè)病人生命體征、意識(shí)、瞳孔變化。

7.心肺復(fù)蘇成功后，做好基本護(hù)理、心理護(hù)理。

8.如病人急救無(wú)效死亡，應(yīng)等家屬到院后，再告知將尸體接走。

9.白班向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、夜間向總值班報(bào)告急救狀況及急救成果。

10.做好病情記錄及急救記錄。

11.在急救過(guò)程中，要注意對(duì)同室病人進(jìn)行保護(hù)。保證其她病人治療及護(hù)理工作。

（三）病人有自殺傾向時(shí)應(yīng)急程序

1.發(fā)現(xiàn)病人有自殺念頭時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，夜間上

報(bào)院總值班。

2.做好必要防范辦法，涉及沒(méi)收稅劉物品和私藏藥物，鎖好門窗，防止意外。

3.告知病人家屬，規(guī)定24小時(shí)陪護(hù)，在家屬未屆時(shí)，派專門醫(yī)護(hù)人員看護(hù)，夜班報(bào)保衛(wèi)科人

員監(jiān)管。家屬如需要離開(kāi)病人時(shí)應(yīng)告知值班醫(yī)護(hù)人員。

4.重點(diǎn)床頭交接班，同步多關(guān)懷病人，勤巡視，精確掌握病人心理狀態(tài)，做好記錄。

5.查找病人自殺因素，有針對(duì)性地做好心理護(hù)理。

（四）病人自殺后應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)病人自殺，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，攜帶必要急救物品及藥物與醫(yī)生一同奔赴現(xiàn)場(chǎng)。

2、判斷病人與否有急救也許，如有可有應(yīng)及時(shí)開(kāi)始急救工作。

3、如急救無(wú)效，應(yīng)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)（病房?jī)?nèi)及病房外現(xiàn)場(chǎng)）。

4、告知主任、護(hù)士長(zhǎng)，上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，夜間上報(bào)院總值班。

5、協(xié)助主管醫(yī)生告知家屬，協(xié)助家屬解決后事、尸體料理及安慰家屬。

6、配合關(guān)于部門調(diào)查工作。

7、做好各種記錄。

8、保證病室常規(guī)工作進(jìn)行及其她病人治療工作。

（五）病人墜床/摔倒時(shí)應(yīng)急程序

1、病人不慎墜床/摔倒，及時(shí)奔赴現(xiàn)場(chǎng)，同步及時(shí)告知醫(yī)生、主任及護(hù)士長(zhǎng)。

2、對(duì)病人狀況做初步判斷，如測(cè)量血壓、心率、呼吸，判斷病人意識(shí)等。

3、醫(yī)生到場(chǎng)后，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑采用必要急救辦法。

4、如病情容許，將病人移至急救室或病床上。

5、遵醫(yī)囑進(jìn)行必要檢查及治療，加強(qiáng)巡視。

6、白班上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，夜間告知院總值班。

7、協(xié)助醫(yī)生告知病人家屬，向病人及家屬做宣教指引，避免再次摔傷。

8、認(rèn)真記錄病人墜床/摔倒通過(guò)及急救過(guò)程，做好交接班。

（六）病人外出或外出不歸時(shí)應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)病人外出應(yīng)立即告知病室醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)。

2、上報(bào)醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，夜間上報(bào)院內(nèi)總值班。

3、查找病人聯(lián)系電話，或告知住院處協(xié)助查找家屬聯(lián)系電話。

4、查找病人去向，告知保衛(wèi)處協(xié)助尋找病人。

5、病人返回后及時(shí)告知關(guān)于部門，由主管醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)按醫(yī)院關(guān)于規(guī)定進(jìn)行解決。

6、若確屬外出不歸，需兩個(gè)人共同清點(diǎn)病人用物，貴重物品、錢款應(yīng)登記并簽名上交領(lǐng)導(dǎo)妥

善保存。

7、認(rèn)真記錄病人外出過(guò)程，做好交接班。

（七）病人發(fā)生輸血反映時(shí)應(yīng)急程序

1、病人發(fā)生輸血反映時(shí)，應(yīng)及時(shí)停止輸血，更換輸液器，換輸生理鹽水，遵醫(yī)囑予以抗過(guò)敏

藥物。

2、告知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)，并保存未輸完血袋，以備檢查。

3、準(zhǔn)備好急救藥物及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行緊急救治，并予以氧氣吸入。

4、若是普通過(guò)敏反映，應(yīng)密切觀測(cè)病人病情變化并做好記錄，安慰病人，減少病人焦急。

5、協(xié)助醫(yī)生填寫輸血反映報(bào)告卡，上報(bào)輸血科。

6、懷疑溶血等嚴(yán)重反映時(shí)，將保存血袋及抽取病人血樣一起送輸血科，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理

部。

7、加強(qiáng)巡視及病情觀測(cè)，做好急救記錄及交接班。

8、如病人家屬有疑義時(shí)，按有關(guān)程序?qū)斞骶叩冗M(jìn)行封存。

（八）病人發(fā)生輸液反映時(shí)應(yīng)急程序

1、病人發(fā)生輸液反映時(shí)，應(yīng)及時(shí)撤除所輸液體，重新更換液體和輸液器，保存靜脈通路。

2、同步告知醫(yī)生、主任、護(hù)士長(zhǎng)并遵醫(yī)囑給藥。

3、狀況嚴(yán)重者應(yīng)就地配合醫(yī)生急救，必要時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。

4、加強(qiáng)巡視及病情觀測(cè)，記錄病人生命體征和急救過(guò)程，做好交接班。

5、發(fā)生輸液反映時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、消毒物品供應(yīng)中心、護(hù)理部和藥劑科。

6、保存輸液器和藥液分別送消毒供應(yīng)中心和藥劑科，同步取相似批號(hào)液體、輸液器和注射器

分別送檢。

7、病人家屬有疑義時(shí)，按有關(guān)程序?qū)斠浩骶叩冗M(jìn)行封存。

（九）病人發(fā)生靜脈空氣栓塞應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)輸液器內(nèi)浮現(xiàn)氣體或病人浮現(xiàn)空氣栓塞癥狀時(shí)，及時(shí)夾住靜脈管路，停止空氣輸入體

內(nèi)，更換輸液器或排空輸液器內(nèi)殘存空氣。

2、告知主管醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)。

3、將病人置左側(cè)臥位和頭低足高位。

4、密切觀測(cè)病人病情變化，予以純氧吸入及藥物治療，

5、病情危重時(shí)，配合醫(yī)生積極急救。

6、認(rèn)真記錄病情變化及急救通過(guò)，做好心理護(hù)理及重點(diǎn)交接班。

（卜）輸液過(guò)程中浮現(xiàn)肺水腫應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)病人浮現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，及時(shí)停止輸液或?qū)⑤斠核俣冉抵磷畹汀?/p>

2、及時(shí)告知醫(yī)生、主任及護(hù)士長(zhǎng)。

3、將病人安頓為端坐位，雙下肢下垂，以減少回心血量，減輕心臟承擔(dān)。

4、加壓高流量給氧，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出，同步濕化瓶?jī)?nèi)加入20%-30%酒精，改進(jìn)肺部

氣體互換，緩和缺氧癥狀。

5、遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)定、利尿、擴(kuò)血管和強(qiáng)心藥物。

6、必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎，每隔5?10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效地減少回心血

量。

7、認(rèn)真記錄病人病情變化及急救通過(guò)。

8、病人病情平穩(wěn)后，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

（十一）病人發(fā)生化療藥物滲時(shí)應(yīng)急程序

1、及時(shí)停止化療藥物注入，可保存針頭接注射器，回抽漏于皮下藥物，然后拔除針頭。

2、發(fā)生化療藥物外滲后要及時(shí)告知醫(yī)生及病房護(hù)士長(zhǎng)，

3、評(píng)估病人藥手外滲部位面積，外滲藥物量，皮膚顏色、濃度、疼痛性質(zhì)。

4、如損失量超過(guò)藥液量10%,在重新輸注時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑，補(bǔ)足失量。

5、外滲24小時(shí)內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強(qiáng)觀測(cè)，防止凍傷，冷敷可使血管收縮、

減少藥液向周邊組織擴(kuò)散。

6、告知病人抬高患肢，減少活動(dòng)，減輕肢體腫脹，局部保持干燥、不沾水，避免受壓。

7、外滲部位未經(jīng)治愈前，禁止使用外滲區(qū)域周邊血管穿刺。

8、做好病人心理安慰，減輕病人緊張不安情緒，獲得配合。

9、藥物外滲后解決辦法：遵醫(yī)囑。

10、加強(qiáng)交接班、認(rèn)真記錄，密切觀測(cè)局變化。

（十二）病人發(fā)生誤吸時(shí)應(yīng)急程序

1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人發(fā)生誤吸時(shí)，立雖然病人采用俯臥位，頭低腳高，叩拍背部，盡量使吸入物排

出，并同步告知醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。

2、及時(shí)清理口腔內(nèi)痰液、嘔吐物等。

3、監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度，如浮現(xiàn)嚴(yán)重發(fā)絹、意識(shí)障礙及呼吸頻率、深度異常，在采用

簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸同步，急請(qǐng)麻醉科插管吸引或氣管鏡吸引，浮現(xiàn)呼吸、心跳停止，及時(shí)

行胸外心跳按壓、人工呼吸，配合醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助。

4、做好記錄，必要時(shí)遵醫(yī)囑建立靜脈通路，備好急救藥物和物品。

5、協(xié)助醫(yī)生告知家屬，向家屬交代病情，獲得配合。

6、做好病情和急救記錄，加強(qiáng)巡視和做好交接班。

（十三）病人發(fā)生躁動(dòng)時(shí)應(yīng)急程序

1、當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人突然發(fā)生躁動(dòng)，及時(shí)告知醫(yī)生，并制動(dòng)約束病人，加床檔，防止發(fā)生意外。

2、監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)定藥物。

3、協(xié)助醫(yī)生告知家屬，向家屬交代病情，獲得配合。

4、保持病室安靜、清潔，減少不良刺激。

5、必要時(shí)備好急救藥物和物品。

6、注意觀測(cè)約束肢體皮膚血運(yùn)狀況，做好護(hù)理記錄，重點(diǎn)交接班。

（十四）病人發(fā)生精神癥狀時(shí)應(yīng)急程序

1、及時(shí)告知醫(yī)生及病房主任、護(hù)士長(zhǎng)，必要時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部，夜間告知院總值班。

2、采用安全保護(hù)辦法，沒(méi)收刀子、剪子、熱水杯等銳利物品，以免病人自傷或傷及她人。

3、協(xié)助醫(yī)生告知病人家屬。

4、24小時(shí)設(shè)專人陪護(hù)，躁動(dòng)病人必要時(shí)采用恰當(dāng)約束，防止跌傷、墜床。

5、如果病人浮現(xiàn)過(guò)激行為時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知保衛(wèi)處或有關(guān)部門，協(xié)助解決，并考慮對(duì)病人采用

軀體束縛，以防發(fā)生意外。

6、請(qǐng)?？茣?huì)診或送入專科醫(yī)院治療。

7、遵醫(yī)囑予以藥物治療。

8、認(rèn)真記錄，加強(qiáng)巡視，重點(diǎn)交接班。

（十五）病房發(fā)現(xiàn)傳染病病人時(shí)應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)甲類或乙類傳染病，在第一時(shí)間內(nèi)告知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)于部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感

染辦公室等）。

2、依照傳染源性質(zhì)，轉(zhuǎn)診指定傳染醫(yī)院、傳染科，救治前及時(shí)采用相應(yīng)隔離辦法。

3、保護(hù)同病室病人和家屬。

4、病人出院、轉(zhuǎn)出后，應(yīng)按傳染源性質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒。

（十六）病房發(fā)現(xiàn)確診或疑似SARS病人時(shí)應(yīng)急程序

1、病房一旦發(fā)現(xiàn)疑似或確診SARS病人，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案。

2、及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感染辦公室及護(hù)理部并在醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一協(xié)調(diào)下開(kāi)展所有工作。

3、在SARS領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行病人救治、消毒、隔離、防護(hù)等工作。

4、密切觀測(cè)病人病情變化，嚴(yán)格監(jiān)控醫(yī)務(wù)人員防護(hù)狀況，及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、關(guān)于科室及部門

通報(bào)疫情。

5、備好足夠防護(hù)與消毒用品，保證醫(yī)務(wù)人員安全。

6、病人轉(zhuǎn)出后，病房應(yīng)嚴(yán)格按關(guān)于規(guī)定進(jìn)行終末消毒解決。

二、意外事故緊急狀態(tài)時(shí)護(hù)理應(yīng)急程序

（一）、停水和突然停水應(yīng)急程序

1、接到停水告知后，做好停水準(zhǔn)備。涉及：

（1）、告知病人停水時(shí)間；

(2)、給病人備好使用水和飲用水；

(3)、病房熱水爐燒好熱水備用。依照停水時(shí)間，盡量?jī)?chǔ)備水源。

2、突然停水時(shí)，白天與總務(wù)科聯(lián)系，夜間與院總值班軼系，報(bào)告停水狀況，查詢因素，及時(shí)

維修。

3、向病人做好解釋，解決病人飲水及用水需求，盡量協(xié)助病人解決因停水帶來(lái)不便。

4、停水后要關(guān)閉病房或科室所有水龍頭，下班前檢查并關(guān)閉所有水龍頭。

(-)泛水應(yīng)急程序

1、及時(shí)尋找泛水因素，如能自行解決應(yīng)及時(shí)解決。

2、如不能自行解決，及時(shí)告知總務(wù)科，夜間可告知院總值班。

3、協(xié)助維修人員工作，白天可告知病室清潔人員及時(shí)清掃泛水；夜間要積極將污水清理，保

持環(huán)境清潔。

4、告誡病人，切不可涉足泛水區(qū)或潮濕處，放置“防滑”標(biāo)記，防止跌倒，囑咐行動(dòng)不便病

人盡量不要下地行走，保證病人安全。

5、殃及周邊科室時(shí)，要及時(shí)告知有關(guān)科室，以免殃及損壞各種儀器。

(三)停電和突然停電應(yīng)急程序

1、接到停電告知后，及時(shí)做好停電準(zhǔn)備。備好應(yīng)急燈、手電、蠟燭等，如有急救病人使用電

動(dòng)力機(jī)器時(shí)，需找代替辦法。

2、突然停電后，及時(shí)理解病室中危重病人狀況及各種儀器設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況，立雖然用急救病人

機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)動(dòng)力辦法，維持急救工作，并啟動(dòng)應(yīng)急燈、手電或點(diǎn)燃蠟燭照明設(shè)施等。

3、使用呼吸機(jī)病人，平時(shí)應(yīng)在機(jī)旁備有簡(jiǎn)易呼吸器，以備突然停電，及時(shí)將呼吸機(jī)脫開(kāi)，使

用簡(jiǎn)易呼吸器維持呼吸。

4、與電工組聯(lián)系，白天報(bào)告總務(wù)科?，夜間報(bào)總值班，查詢停電因素，盡早排除故障或啟動(dòng)應(yīng)

急發(fā)電系統(tǒng)。

5、維持病室秩序，組織人力保證病人醫(yī)療安全。

6、加強(qiáng)巡視病房，安撫病人，及時(shí)解決病人問(wèn)題，同步注意防火、防盜。

(四)失竊應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)失竊，及時(shí)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)。

2、電話告知保衛(wèi)科來(lái)現(xiàn)場(chǎng)解決，夜間告知院總值班。

3、報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)，協(xié)助保衛(wèi)人員進(jìn)行調(diào)查工作。

4、維持病室秩序，保證病人醫(yī)療護(hù)理安全。

5、保證病人治療及護(hù)理工作按常規(guī)進(jìn)行。

（五）遭遇暴徒應(yīng)急程序

1、遇到暴徒時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)保持頭腦冷靜，對(duì)的分析和解決發(fā)生各種狀況。

2、設(shè)法報(bào)告保衛(wèi)科，夜間告知院總值班，或?qū)ふ以趫?chǎng)其她人員協(xié)助。

3、安撫病人及家屬，減少在場(chǎng)人員焦急、恐驚情緒，竭力保證病人生命及國(guó)家財(cái)產(chǎn)安全，減

少不必要損失。

4、暴徒逃走后，注意其走向，提供暴徒明顯特性，為保衛(wèi)人員提供線索。

5、積極協(xié)助保衛(wèi)人員調(diào)查工作。

6、盡快恢復(fù)病室正常醫(yī)療護(hù)理工作，保證病人醫(yī)療安全。

（六）火災(zāi)應(yīng)急程序

1、發(fā)現(xiàn)火情后及時(shí)呼喊周邊人員分別組織滅火，同步報(bào)告保衛(wèi)科及上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)，夜間報(bào)告院總

值班。

2、依照火勢(shì)，使用既有滅火器材和組織人員積極撲救,

3、發(fā)現(xiàn)火情無(wú)法撲救，立即撥打“119”報(bào)警，并告知精確方位。

4、關(guān)好鄰近房間門窗，以減慢火勢(shì)擴(kuò)散速度。

5、遵循“高層先撤、病人先撤、重病人和老人先撤、醫(yī)務(wù)人員后撤離”原則，將病人撤離疏

散到安全地帶，穩(wěn)定病人情緒，保證病人生命安全。

6、盡量切斷電源、撤出易燃易爆物品并急救貴重儀器設(shè)備及重要科技資料。

7、組織病人撤離時(shí)，不要乘坐電梯，走安全通道。所有人員用濕毛巾捂住口鼻，盡量以最低

姿勢(shì)或匍匐迅速邁進(jìn)。

（七）地震應(yīng)急程序

1、地震來(lái)臨，值班人員應(yīng)冷靜面對(duì):關(guān)閉電源、水源、氣源、熱源，竭力保障人員生命及國(guó)

家財(cái)產(chǎn)安全。

2、發(fā)生強(qiáng)烈地震時(shí)，需將病人撤離病房，疏散至廣場(chǎng)、空地。撤離過(guò)程中，護(hù)理人員要注意

維護(hù)秩序，安慰病人、減少病人恐驚。

3、狀況緊急不能撤離時(shí)，囑咐在場(chǎng)人員及病人尋找有支撐地方蹲下或坐下，保護(hù)頭顱、眼睛,

捂住口鼻。

4、維持秩序，防止混亂發(fā)生。

5、注意防止有人趁火打劫。

（八）化學(xué)藥劑泄露應(yīng)急程序

1、當(dāng)有不明液體噴濺到病人衣物，立即將接觸衣物脫下，放在消毒液中清洗消毒。

2、濺到皮膚上時(shí)，在第一時(shí)間內(nèi)用大量流動(dòng)水沖洗，也可用棉花或吸干皮膚上藥液，千萬(wàn)不

可擦拭，然后用清水沖洗。

3、告知醫(yī)生并協(xié)助明確液體性質(zhì)，遵醫(yī)囑進(jìn)行解毒解決。

4、及時(shí)向上級(jí)報(bào)告，協(xié)助理解事情通過(guò)，制定相應(yīng)辦法，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，防止類似事件發(fā)生。

（九）有毒氣體泄露應(yīng)急程序

1、發(fā)既有毒氣體泄露后，及時(shí)用濕毛巾捂住口鼻，并告知上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)于部門，協(xié)助組織疏

散在場(chǎng)人員。

2、及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，應(yīng)用病室內(nèi)所有通風(fēng)設(shè)備，加強(qiáng)通風(fēng)換氣。

3、如毒氣源在病室內(nèi)或附近，設(shè)法關(guān)閉毒氣閥門，囑咐在場(chǎng)人員遠(yuǎn)離毒氣源。

4、及時(shí)告知醫(yī)生，積極救治浮現(xiàn)中毒癥狀病人，采用有效治療及護(hù)理辦法。

5、維持病室秩序，保證病人醫(yī)療安全，安撫病人及家屬。

三、醫(yī)院感染管理

（一）病房消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員在做無(wú)菌操作時(shí)，必要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。無(wú)菌容

器、敷料罐，使用后應(yīng)及時(shí)蓋嚴(yán)，定期更換和滅菌，并注明滅菌日期和啟動(dòng)日期及時(shí)間。

2、治療室、處置室、分娩室、手術(shù)室要保持清潔，定期進(jìn)行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。

3、采用血標(biāo)本，實(shí)行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過(guò)棉棒、棉球要回收，集中解決，

以免污染環(huán)境。

4、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于0.5%過(guò)氧乙酸、含氯消毒液或75%酒精溶液中，每周

更換二次消毒液，由專人負(fù)責(zé)。

5、隔離單位：①隔離病人有條件時(shí)住單間或相對(duì)獨(dú)立區(qū)域，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，

懸掛辦法對(duì)的；②清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時(shí)使用；③隔離單位門外應(yīng)設(shè)泡手盆，內(nèi)盛（）.5%

含氯制劑；④專用體溫表，應(yīng)用一次性注射器、輸液器，餐具使用后回收集中解決；⑤隔離

病人用過(guò)醫(yī)療器械應(yīng)用1%-2%含澳或含氯制劑浸泡消毒，血壓表、聽(tīng)診器等用消毒液擦拭，

血壓計(jì)袖帶若被血液或體液污染，應(yīng)在清潔基本上使用含氯制劑浸泡30分鐘，然后清洗干凈,

晾干備用。

6、凡病人有氣性壞疽、綠膿桿菌等特殊感染傷口，應(yīng)嚴(yán)格隔離。所有器械、被服均要進(jìn)行“雙

蒸”解決，所用敷料放入專用塑料袋毀?？谇豢?、放射線規(guī)定一律使用一次性漱口杯，口腔

科牙鉆針必要通過(guò)高壓滅菌方可使用。

7、對(duì)麻醉機(jī)螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、氧氣用濕化瓶、牙墊、舌鉗、開(kāi)口器等使用后應(yīng)

嚴(yán)格消毒方可使用。

8、各種內(nèi)鏡使用后必要認(rèn)真清洗，徹底消毒，對(duì)乙肝病人應(yīng)固定內(nèi)鏡，用后進(jìn)行嚴(yán)格消毒。

（二）病室消毒隔離辦法

1、進(jìn)行各項(xiàng)操作先后一定要洗手。

2、物體表面：普通用品采用清潔擦拭，污染物體表面用消毒液擦拭。

3、病室空氣：每日定期開(kāi)窗通風(fēng)，污染房間用消毒劑噴灑或熏蒸。

4、病人單位：一桌一布，一床一巾（濕掃）。

5、病員服、床單等每周至少更換一次。污染被服及時(shí)更換。更換下來(lái)被服應(yīng)放在污衣桶中，

禁止放在地面、樓道扶手上等隔離被服單獨(dú)放入紅口袋，并注明“隔離”字樣。

6、治療用物：藥杯、體溫計(jì)、霧化器（面罩、管道）、引流瓶、濕化瓶、止血帶、嬰兒使用

餐具等用后及時(shí)消毒。

7、墩布：有標(biāo)記（1-5道杠）按規(guī)定道數(shù)使用，用后洗凈浸泡消毒后，掛起晾干備用。

8、一次物品解決：空針、輸液器等用后按規(guī)定分類放置。

9、垃圾分類：生活垃圾（黑袋），醫(yī)用垃圾（黃袋）分別放置。

10、病人出院或死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。

四、藥物安全管理

（一）病房藥物保管規(guī)定

1、藥柜隨時(shí)保持清潔整潔。

2、內(nèi)用藥與外用藥分開(kāi)放置，靜脈與胃腸藥分開(kāi)放置,并按有效期時(shí)限先后，有籌劃使用，

定期檢查，防止過(guò)期和揮霍。

3、皮試液、胰島素、肝素、疫苗、血制品及稀釋后抗菌素等放冰箱內(nèi)保存。定期檢查，并在

規(guī)定有效期內(nèi)使用，避免過(guò)期。

4、需避光保存藥物按規(guī)定保管。

5、急救藥放在急救車內(nèi)，每口清點(diǎn)并記錄有簽名，用后補(bǔ)齊，便于緊急時(shí)使用。

6、易燃、易爆藥物放置在陰涼處，遠(yuǎn)離明火，如過(guò)氧乙酸、乙醇、甲醛等。

7、病人個(gè)人專用特殊藥物，應(yīng)單獨(dú)存儲(chǔ)，并注明床號(hào)、姓名。

（二）病房藥物分類管理基本規(guī)定

1、藥物分類

（1）藥物種類：內(nèi)服藥、注射藥、外用藥、新型藥劑（如貼劑、胰島素泵等）。

（2）管理分類：基數(shù)藥、毒麻藥、急救藥、貴重藥。

2、藥物分類管理規(guī)定

（1）基數(shù)藥：設(shè)有專用清點(diǎn)本，每日清點(diǎn)有簽名。病人用后第二天及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充。

（2）貴重藥：設(shè)有專用登記本，每日清點(diǎn)，班班交接有簽名。請(qǐng)領(lǐng)藥物根據(jù)大夫醫(yī)囑處方，

取回各種藥物要有數(shù)目登記，上鎖保管。囑托藥物當(dāng)天用當(dāng)天領(lǐng)。

（3）急救藥：設(shè)有專用清點(diǎn)本，每日清點(diǎn)有簽名。病人急救時(shí)及時(shí)記錄取藥狀況以免漏掉，

急救結(jié)束及時(shí)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充。

（4）毒麻藥：設(shè)有專用清點(diǎn)本，每班交接并簽名。遵醫(yī)囑使用，用后有登記，并保存空安瓶。

藥療護(hù)士持醫(yī)生處方及空安瓶到藥房請(qǐng)領(lǐng)。藥柜上鎖。鑰匙由專人保管。

3、病房毒麻藥管理規(guī)定：

（1）病房毒麻藥物只能供住院病人按醫(yī)囑使用，其她人員不得擅自取用、借用。

（2）設(shè)專柜存儲(chǔ)，專人保管，嚴(yán)格加鎖，并按需要保持一定基數(shù)。

（3）每班交接班時(shí)，必要交接點(diǎn)清，雙方用正楷簽全名。

（4）醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑及專用處方有交接班記錄，注明藥物名稱、備藥數(shù)量、現(xiàn)藥物數(shù)量、處方藥

物數(shù)量、交接班時(shí)間，方可給該病人使用，使用后保存空安瓶。

（5）建立毒麻藥使用登記本，注明病人姓名、住院號(hào)、使用藥名、規(guī)格、批號(hào)、開(kāi)藥劑量、

使用劑量、剩余量、剩余量解決、使用日期、時(shí)間，護(hù)士雙人正楷簽名。

（6）如遇長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（pm）且當(dāng)病人需要使用時(shí);仍需有醫(yī)生所開(kāi)醫(yī)囑、專用處方，保存

空安瓶。

4、胰島素使用規(guī)定

（1）胰島素領(lǐng)取后放冰箱人保存。

（2）胰島素第一次開(kāi)瓶使用時(shí)要注明啟動(dòng)日期及時(shí)間。

（3）胰島素啟動(dòng)后1個(gè)月內(nèi)使用。

（4）使用時(shí)查看有效期和啟動(dòng)日期；有一項(xiàng)過(guò)期均不得使用。

5、急救藥物、物品管理規(guī)定

（1）急救車清潔、規(guī)范、整潔，放置于固定位置。

（2）急救儀器設(shè)專人管理，定期保養(yǎng)，每周清潔、檢查并有記錄。

（3）所有藥物及一次性使用醫(yī)療用品無(wú)過(guò)期。

（4）急救藥物、物品由專人請(qǐng)領(lǐng)、保養(yǎng)及保管。

（5）急救物品齊全，保證處在良好狀態(tài)，每日清點(diǎn)有記錄。

（6）急救藥物保證基數(shù)，標(biāo)簽清晰，無(wú)過(guò)期，用后及時(shí)補(bǔ)充，每日清點(diǎn)有記錄。

（7）急救物品如：舌鉗、開(kāi)口器用后需高壓滅菌。

（8）急救藥物及物品使用后應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。

（9）護(hù)理部質(zhì)控組定期檢查急救物品、藥物。

（三）藥物請(qǐng)領(lǐng)管理規(guī)定

1、護(hù)士要嚴(yán)格依照醫(yī)囑進(jìn)行確認(rèn)，確認(rèn)人員必要是本院正式護(hù)士。

2、藥房投藥后，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤，由專人送到病房，由病房護(hù)士核對(duì)簽收。

3、打印出統(tǒng)領(lǐng)單一式兩份（一份交病房，另一份藥房保存）。

4、護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑時(shí)只容許使用自己密碼，禁止使用她人密碼確認(rèn)醫(yī)囑。護(hù)士確認(rèn)醫(yī)囑后及時(shí)

關(guān)閉自己界面。如發(fā)既有人冒用密碼，及時(shí)上報(bào)，并更改密碼。

5、辦公室護(hù)士領(lǐng)藥時(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)，精力集中，與藥房人員手續(xù)交接清晰，避免差錯(cuò)。領(lǐng)回藥

物按規(guī)定分類保管，并登記。

（四）發(fā)藥及用藥管理規(guī)定

1、按醫(yī)囑規(guī)定期間配藥及發(fā)藥，提前或推后不得超過(guò)30分鐘，以免影響藥效。

2、用藥時(shí)嚴(yán)格三查七對(duì)，精確掌握給藥劑量、濃度、辦法和時(shí)間。認(rèn)真核對(duì)病人姓名、床3、

藥物名稱，必要及時(shí)讓病人自己說(shuō)出名字?；杳浴⑹中g(shù)或意識(shí)不清、無(wú)自主能力重患要用腕

帶標(biāo)記，以便核對(duì)。

4、用藥后應(yīng)觀測(cè)藥效和不良反映。如有過(guò)敏、中毒等反映，及時(shí)停用，并報(bào)告醫(yī)生，做好填

寫藥物不良反映報(bào)告及上報(bào)工作，必要時(shí)做好記錄、封存及檢查等工作。

5、做好用藥知識(shí)健康教誨。病人應(yīng)懂得使用藥物名稱，作用及注意事項(xiàng)，掌握對(duì)的用藥辦法。

五、無(wú)菌及一次性使用醫(yī)療用品安全管理

隨著一次性使用醫(yī)療用品在臨床應(yīng)用日益廣泛，一次性使用醫(yī)療用品管理也逐漸成為護(hù)理管

理中重要某些。為保護(hù)病人生命安全和醫(yī)療安全，護(hù)理部依照國(guó)家有關(guān)法律規(guī)制定了一系列

安全保障辦法，逐漸規(guī)范了院內(nèi)一次性使用醫(yī)療用品存儲(chǔ)、使用、解決，保證了

臨床使用安全。

（一）無(wú)菌物品使用安全保證辦法

1、無(wú)菌物品有效期規(guī)定：無(wú)菌包為1周。

2、無(wú)菌物品無(wú)過(guò)期、無(wú)污染，無(wú)菌物品使用時(shí)應(yīng)注明開(kāi)始使用時(shí)間。

3、使用無(wú)菌液體要現(xiàn)用現(xiàn)配，各種無(wú)菌液體啟動(dòng)后要注明啟動(dòng)時(shí)間。已打開(kāi)無(wú)菌液體未被污

染24小時(shí)以內(nèi)有效。

4、一次性使用無(wú)菌物品應(yīng)放置在清潔、陰涼、干燥、通風(fēng)良好物架上，距地面220cm,距墻

壁25cm,并在外包裝標(biāo)明有效期內(nèi)使用。

5、對(duì)有創(chuàng)性操作所使用器械，要經(jīng)高壓滅菌或高效消毒劑浸泡（需嚴(yán)格掌握消毒劑濃度，浸

泡后用大量無(wú)菌鹽水或蒸錨水沖洗）。

（二）一次性無(wú)菌物品使用及用后解決規(guī)定

1、一次性無(wú)菌物品使用及用后解決規(guī)定

（1）應(yīng)放置在清潔干燥處，與非無(wú)菌物品分開(kāi)。

（2）使用前檢查包裝袋完整性。

（3）在包裝注明有效期內(nèi)使用。

2、一次性無(wú)菌物品解決規(guī)定。

一次性無(wú)菌物品解決，按醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及醫(yī)療廢物管理辦法關(guān)于規(guī)定，分類包裝后，由

關(guān)于部門統(tǒng)一解決。

對(duì)如下物品解決規(guī)定如下：

（1）注射器：用銳器盒掰掉針頭，別的某些放入同一黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，送固定地點(diǎn)統(tǒng)一回

收解決。

（2）輸液器：用銳器盒掰掉針頭，然后放入同一黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)，送固定地點(diǎn)統(tǒng)一回收解

決。

（3）一次性引流袋：如尿袋、胸腔引流袋、引流管、手套、肛袋、窺具等塑料類廢棄物，需

倒掉引流液，放入專用黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)送固定地點(diǎn)統(tǒng)一回收解決。

（4）病房里廢棄醫(yī)用垃圾：涉及：敷料、繃帶、棉球、紗條、壓舌板等，放入專用黃色醫(yī)用

垃圾袋內(nèi)，送固定地點(diǎn)統(tǒng)一回收解決。

（5）特殊感染性物品：如：氣性壞疽、綠膿肝菌感染、破傷風(fēng)、愛(ài)滋病等病人用過(guò)廢棄物，

放入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，標(biāo)明特殊感染性廢物，專人負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)集中解決。

（6）生活垃圾管理規(guī)定：生活垃圾涉及：剩飯菜、果皮、手紙、包裝袋、棉棍、藥瓶等統(tǒng)一

裝放黑色垃圾袋內(nèi)，由保潔人員轉(zhuǎn)運(yùn)至垃圾回收中心。

五、護(hù)理投訴管理

護(hù)理部承擔(dān)著醫(yī)院護(hù)理服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控工作，接受協(xié)助有關(guān)部門解決病人投訴，維持正常醫(yī)療

護(hù)理秩序。各醫(yī)院應(yīng)建立健全護(hù)理投訴管理制度，并有專人負(fù)責(zé)。

護(hù)理投訴管理制度

1、凡是醫(yī)療護(hù)理工作中，因服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量及自身因素或技術(shù)而發(fā)生護(hù)理缺陷，引起病

人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護(hù)理部或關(guān)于部門意見(jiàn)，均為護(hù)理投訴。

2、醫(yī)院應(yīng)設(shè)專人接待護(hù)理投訴，認(rèn)真傾聽(tīng)投訴者意見(jiàn)，耐心安撫投訴者并做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細(xì)致，認(rèn)真做好解釋闡明工作，避免引起新沖突。

4、接到護(hù)理投訴后，應(yīng)及時(shí)反饋，并調(diào)查核算，告知與關(guān)于部門護(hù)士長(zhǎng)認(rèn)真調(diào)查核算。科內(nèi)

應(yīng)認(rèn)真分析事發(fā)因素，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，接受教訓(xùn)，提出整治辦法。

5、護(hù)理投訴應(yīng)設(shè)有專項(xiàng)記錄本，記錄投訴事件發(fā)生因素、分析和解決通過(guò)及整治辦法。

6、投訴經(jīng)核算后，可依照事件情節(jié)嚴(yán)重限度，予以當(dāng)事人相應(yīng)解決：①予以當(dāng)事人批評(píng)教誨;

②當(dāng)事人認(rèn)真做書面檢查，并在護(hù)理部備案；③向投訴病人誠(chéng)意道歉，獲得病人諒解；④依

照情節(jié)嚴(yán)重限度懲罰責(zé)任者。

7、護(hù)理部定期在全院護(hù)士長(zhǎng)會(huì)上總結(jié)、分析，并制定相應(yīng)辦法，對(duì)全年無(wú)護(hù)理投訴科室予以

表?yè)P(yáng)及一定獎(jiǎng)勵(lì)。

六、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范基本辦法

1、增強(qiáng)法律意識(shí)，提高風(fēng)險(xiǎn)辨認(rèn)與應(yīng)對(duì)能力，明確崗位職責(zé)，恪盡職守，有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2、各項(xiàng)護(hù)理操作前應(yīng)履行告知制度，對(duì)于新技術(shù)、創(chuàng)傷性操作等應(yīng)實(shí)行知情批準(zhǔn)簽字手續(xù)。

并要嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。

3、對(duì)于手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力重患、新生兒等應(yīng)使用腕帶標(biāo)記，作為各種診斷

操作前頭辨識(shí)病人一種辦法。對(duì)危重、昏迷、臥床病人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)基本護(hù)理，必要

時(shí)加床檔、約束帶，以防走失、墜床。

4、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作原則和消毒隔離制度。

5、各類藥物分類放置，標(biāo)簽清晰、醒目，有警示標(biāo)記。毒麻藥物專人負(fù)責(zé)，保證病人用藥安

全。

6、護(hù)理用品、急救儀器要定期檢查，保證處在備用狀態(tài)，護(hù)理人員要熟悉放置位置，純熟掌

握各種急救儀器用法。

7、按關(guān)亍規(guī)定使用一次性物品，并定期檢查，防止過(guò)期、包裝破損、潮濕、污染等現(xiàn)象發(fā)生。

8、按護(hù)理級(jí)別規(guī)定巡視病人，認(rèn)真觀測(cè)病人病情變化，按規(guī)定規(guī)范書寫護(hù)理記錄。

9、對(duì)危重病人、新入病人、年老體弱、手術(shù)、行特殊檢查及突然發(fā)生病情變化等病人要認(rèn)真

做好床頭交接。

10、置入病人體內(nèi)各種導(dǎo)管應(yīng)有標(biāo)記，注時(shí)名稱、時(shí)間等。

11、應(yīng)用各種安全警示標(biāo)記，保證病人安全，防止護(hù)理意外事件發(fā)生，對(duì)傾向性問(wèn)題，做到三

預(yù)：預(yù)見(jiàn)、預(yù)查、防止。

12、加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)控制，保障護(hù)理安全

(1)護(hù)理人員環(huán)節(jié)監(jiān)控：對(duì)新調(diào)入、新畢業(yè)、實(shí)習(xí)護(hù)士及有思想情緒或家庭發(fā)生不幸護(hù)士加

強(qiáng)管理，做到重點(diǎn)交待、重點(diǎn)跟班。

(2)手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、急診病人應(yīng)有護(hù)士護(hù)送，并按規(guī)定做好交接登記。

(3)病人環(huán)節(jié)監(jiān)控：新入院、轉(zhuǎn)入、危重、大手術(shù)后病人，有發(fā)生醫(yī)疔糾紛潛在危險(xiǎn)病人耍

重點(diǎn)督促、檢查和監(jiān)控。

(4)時(shí)間環(huán)節(jié)監(jiān)控：節(jié)假日、雙休日、工作繁忙、易疲勞時(shí)間、夜班交班時(shí)均要加強(qiáng)監(jiān)督和

管理。

(5)護(hù)理操作環(huán)節(jié)監(jiān)控：輸液、輸血、各種過(guò)敏實(shí)驗(yàn)，手術(shù)前準(zhǔn)備等。

第四章護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則

第一節(jié)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)

一、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)是指對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)護(hù)理服務(wù)工作評(píng)價(jià)，衡量病人得到護(hù)理效果

質(zhì)量。

(一)護(hù)理評(píng)價(jià)內(nèi)容有如下三種

1、要素質(zhì)量評(píng)價(jià)(即基本質(zhì)量評(píng)價(jià))：重要著眼于評(píng)價(jià)執(zhí)行護(hù)理工作基本條件，涉及組織機(jī)

構(gòu)、設(shè)施、儀器設(shè)備以及護(hù)理人員素質(zhì)，這些內(nèi)容是構(gòu)成護(hù)理工作質(zhì)量基本要素。詳細(xì)評(píng)價(jià)

內(nèi)容為：

(1)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)組織構(gòu)造，可依照醫(yī)院規(guī)模，設(shè)三級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)組：1、護(hù)理部質(zhì)量評(píng)價(jià)小

組；2、科護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)小組；3、護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量評(píng)小組。

（2）護(hù)理單元設(shè)施及儀器設(shè)備按“綜合醫(yī)院分級(jí)管理原則”評(píng)價(jià)。

（3）護(hù)理人員數(shù)量、質(zhì)量、資格應(yīng)符合醫(yī)院分級(jí)管理規(guī)定，按規(guī)定比例配備。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)士

管理?xiàng)l例。

（4）急救物品、器械設(shè)備齊全，性能完好。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)（護(hù)理過(guò)程評(píng)價(jià)）：著眼于護(hù)理服務(wù)過(guò)程，用以評(píng)價(jià)護(hù)理技術(shù)工作、管理工

作等。詳細(xì)評(píng)價(jià)內(nèi)容：

（1）基本護(hù)理合格率290%

（2）危重病人護(hù)理合格率290%

（3）醫(yī)療器械消毒滅菌合格率2100%

（4）急救物品完好率2100%

（5）年壓瘡發(fā)生率W1%（難免壓瘡除外）

3、終末質(zhì)量評(píng)價(jià)（護(hù)理成果原則評(píng)價(jià)）：是對(duì)護(hù)理服務(wù)最后成果評(píng)價(jià)。

要素質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量評(píng)價(jià)是不可分割。普通采用三者相結(jié)合評(píng)價(jià)，即綜合評(píng)價(jià),

如：護(hù)理工作和服務(wù)態(tài)度滿意度、陪護(hù)率等。要素質(zhì)量是質(zhì)量控制基本，環(huán)節(jié)質(zhì)量是保證條

件，終末質(zhì)量是控制工作最后評(píng)價(jià)與反饋。

（二）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)

1、護(hù)理工作效率指標(biāo)：出入院病人數(shù)、平均住院日、床位使用率、特級(jí)、一級(jí)護(hù)理人數(shù)、手

術(shù)病人數(shù)。

2、護(hù)理工作質(zhì)量指標(biāo)：

要素質(zhì)量指標(biāo)一護(hù)理基本用品數(shù)量質(zhì)量；護(hù)理用品、用品質(zhì)量與管理。

環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)一護(hù)理人員執(zhí)行業(yè)務(wù)活動(dòng)質(zhì)量、執(zhí)行醫(yī)囑、觀測(cè)病情，技術(shù)操作、文獻(xiàn)書寫。

終末質(zhì)量指標(biāo)一病人角度對(duì)護(hù)理評(píng)價(jià)；病人行為健康效果、醫(yī)療康復(fù)知識(shí)增長(zhǎng)、滿意度。

二、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)辦法

關(guān)于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，在護(hù)理管理工作中占重要地位。既可以及時(shí)、精確反映當(dāng)前某

單位某項(xiàng)護(hù)理指標(biāo)實(shí)際質(zhì)量，又可以通過(guò)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，增進(jìn)護(hù)理管理者進(jìn)行反饋調(diào)控，從

而指引護(hù)理管理工作，以保證護(hù)理質(zhì)量不斷提高。

由于護(hù)理工作不可控因素較多，定量化限度有限，因而，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)普通采用三種辦法。

（-）定性評(píng)價(jià)（即分析評(píng)價(jià)）：

按照規(guī)定護(hù)理質(zhì)量原則，檢查質(zhì)量與否符合原則，予以分析評(píng)價(jià)，依照不同項(xiàng)目可用優(yōu)、良、

可、差來(lái)表達(dá)；也可用合格、不合格；很滿意、滿意、比較滿意、不滿意等不同級(jí)數(shù)來(lái)表達(dá)。

（-）定量評(píng)價(jià)（原則記分評(píng)價(jià)法）：

普通采用記分（百分制或千分制），就是對(duì)醫(yī)院各級(jí)護(hù)理單位及個(gè)人各項(xiàng)工作，制定合格原

則分?jǐn)?shù)，進(jìn)行隨機(jī)檢查評(píng)價(jià)。當(dāng)前護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)大某些應(yīng)用此種辦法，就當(dāng)前看制還是一種

比較使用定量辦法，可以減少主觀因素導(dǎo)致以為誤差，如果可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)管理，將是比較

抱負(fù)。

（三）定性定量結(jié)合評(píng)價(jià)

由丁?護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)內(nèi)容繁多，計(jì)算護(hù)理直接、間接工時(shí)量困難，故也可以采用定量定性相結(jié)

合辦法進(jìn)行評(píng)價(jià)三、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)程序

（一）制定質(zhì)量評(píng)價(jià)原則

其中涉及效率指標(biāo)、管理指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)。

（二）收集信息

質(zhì)量管理要靠質(zhì)量信息疏通和反饋，因此質(zhì)量情報(bào)工作很重要。對(duì)護(hù)理工作數(shù)量質(zhì)量記錄數(shù)

字應(yīng)及時(shí)精確，要進(jìn)行日記錄、月合計(jì)、半年初評(píng)、全年總評(píng)。

（三）制定質(zhì)量檢查制度

1.建立院級(jí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控組。

2.按照院護(hù)理質(zhì)量原則，對(duì)全院各科護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理管理進(jìn)行檢查、考核并記錄。

質(zhì)量檢查考核辦法：

（1）季度或月查：院級(jí)質(zhì)控組屋3個(gè)月對(duì)各科護(hù)理質(zhì)量檢查考核一次。

（2）自檢：各科護(hù)士長(zhǎng)每月科內(nèi)自檢，將檢查成果上報(bào)護(hù)理部。

（3）夜查：由夜間值班護(hù)士長(zhǎng)，檢查考核夜班護(hù)理人員工作質(zhì)量，并做記錄。

（4）重癥檢查：護(hù)士長(zhǎng)每天檢查科內(nèi)重癥，并上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部每天由專人對(duì)全院重癥進(jìn)

行檢查考核并記錄。

（5）不定期、多層次、隨機(jī)抽查、節(jié)假日抽查方式進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。

3.護(hù)理部采用千分制考核辦法，進(jìn)行記錄、分析?、排序等定量評(píng)價(jià)，提出整治意見(jiàn)，并及時(shí)反

饋。

第二節(jié)臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則

一、重癥（一級(jí)）護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)原則

（-）床單位

1.床單被套平整無(wú)污染，床單位整潔。

2.護(hù)理級(jí)別三一致（醫(yī)囑、床頭卡、一覽表）。

（二）導(dǎo)管敷料

1.各種導(dǎo)管暢通。

2.管道固定對(duì)的放置合理。

3.敷料整潔無(wú)滲出。

4.記量精確無(wú)誤。

5.定期更換消毒。

（三）基本護(hù)理

1.病人臥位與病情相符。

2.頭發(fā)整潔整潔。

3.口腔清潔無(wú)味，口唇濕潤(rùn)。

4.會(huì)陰清潔無(wú)便跡，無(wú)味。

5.手足清潔，指、趾甲短。

6.皮膚清潔無(wú)污跡

7.病號(hào)服清潔無(wú)污跡。

8.協(xié)助病人功能鍛煉。

9.無(wú)護(hù)理并發(fā)癥：壓瘡、燙傷、凍傷、墜床、輸液外漏。

10.靜脈留置針有時(shí)間標(biāo)記，留置時(shí)間符合規(guī)定。

11.特殊病人有約束帶、床欄、腕帶。

（四）病情觀測(cè)

1.掌握重癥病人“七懂得”，即姓名、床號(hào)、診斷、治療原則、護(hù)理要點(diǎn)、心理狀

態(tài)、飲食。

2.病情觀測(cè)及時(shí)精確，及時(shí)報(bào)告病情變化，急救及時(shí)，無(wú)護(hù)理并發(fā)癥。

3.呼應(yīng)解決及時(shí)。

4.及時(shí)精確執(zhí)行醫(yī)囑。

5積極巡視輸液狀況，及時(shí)更換。

6.定期測(cè)生命體征。

7.轉(zhuǎn)科病人有專人護(hù)送，有交接記錄。

（五）護(hù)理程序貫徹

1.護(hù)理診斷明確。

2.心理護(hù)理、健康教誨到位。

3.護(hù)理辦法對(duì)的詳細(xì)。

4.護(hù)理籌劃體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，護(hù)理辦法貫徹。

5.護(hù)理查房準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行。

6.護(hù)理記錄重患每