最新急性心力衰竭中國(guó)急診管理指南要點(diǎn)

心力衰竭（heartfailure,HF簡(jiǎn)稱心衰）是由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能

異常導(dǎo)致心室充盈和/或射血能力受損的一組臨床綜合征，其病理生理學(xué)

特征為肺淤血和/或體循環(huán)淤血、伴或不伴有組織器官低灌注，主要臨床

表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動(dòng)耐量受限）和/或液體潴留（外周水腫），以

及血漿利鈉肽水平升高。心衰是大部分心血管疾病發(fā)展的最終階段，其發(fā)

病率高，目前我國(guó)〉35歲人群心衰的患病率為1.3%（女性1.2%,男

性1.4%）,估計(jì)有心衰患者890萬(wàn)。

急性心力衰竭（acuteheartfailure,AHF）是指繼發(fā)于心臟功能異常而

迅速發(fā)生或惡化的癥狀和體征，并伴有血漿利鈉肽水平的升高，臨床上可

以表現(xiàn)為新發(fā)的AHF（左心或右心衰竭）以及急性失代償心力衰竭

（acutedecompensatedheartfailure,ADHF）,其中ADHF多見(jiàn)，

約占70%o與ADHF相比，新發(fā)的AHF有更高的院內(nèi)病死率，但出

院后病死率和再住院率較低。急性右心衰竭雖較少見(jiàn)，但近年有增加的

趨勢(shì)。AHF是常見(jiàn)急重癥，須快速診斷評(píng)估和緊急救治?！吨袊?guó)急性心力

衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）?的發(fā)布對(duì)于指導(dǎo)急診醫(yī)師科學(xué)化、規(guī)范

化的AHF評(píng)估、診斷與治療發(fā)揮了重要作用。隨著急診醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)術(shù)理

論與技術(shù)的不斷進(jìn)步，以及心衰診斷、評(píng)估和治療已是急診“全程化”管

理的重要工作，原“指南”有更新之必要。中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)

急診醫(yī)學(xué)分會(huì)協(xié)同中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)、

解放軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)等組織相關(guān)專家成立《急性心力衰竭中國(guó)急診

管理指南（2022）》指導(dǎo)組、撰寫組、審定組，在充分遵循“中國(guó)制訂/

修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）”的基礎(chǔ)上，經(jīng)反復(fù)討論和函

審修改，形成具有我國(guó)特色的新版AHF急診管理指南。

本指南沿用歐洲心臟協(xié)會(huì)（ESC）臨床實(shí)踐指南委員會(huì)的政策，標(biāo)示了診

斷與評(píng)估、藥物和各種治療方法的應(yīng)用推薦類別與證據(jù)水平。推薦類別：

I類為已證實(shí)和（或）一致認(rèn)為有益和有效；n類為療效的證據(jù)尚不一

致或存在爭(zhēng)議，其中相關(guān)證據(jù)傾向于有效的為na類，尚不充分的為口b

類；出類為已證實(shí)或者一致認(rèn)為無(wú)用或者無(wú)效，甚至可能有害。證據(jù)水

平：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或者多項(xiàng)薈萃分析為A級(jí)，證據(jù)來(lái)

自單項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)或非隨機(jī)研究為B級(jí)，證據(jù)來(lái)自小型研究或?qū)?/p>

家共識(shí)為C級(jí)。

鑒于右心的結(jié)構(gòu)和功能與左心有諸多迥異，本指南將新發(fā)的急性右心衰竭

有特征的部分單獨(dú)簡(jiǎn)要敘述。

1病因和誘因

心衰的常見(jiàn)病因包括心肌損害（如心肌梗死、心肌炎、心肌病等）、心瓣

膜病變（狹窄和/或關(guān)閉不全）、容量或阻力負(fù)荷過(guò)重（如高血壓、肺動(dòng)

脈高壓等）、機(jī)械性梗阻（嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄、左房粘液瘤、心包壓塞等）

等，其中新發(fā)急性左心衰竭最常見(jiàn)的病因包括由急性心肌缺血、機(jī)體嚴(yán)重

感染和急性中毒等所致的急性心肌細(xì)胞損傷或壞死，以及急性心瓣膜功能

不全和急性心包壓塞；ADHF大多是由一個(gè)或多個(gè)誘因所致，例如感染、

嚴(yán)重心律失常、未控制的高血壓、心衰患者不恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整或停用藥物（治

療依從性差）、以及靜脈輸入液體（尤其是含鈉液體）過(guò)多過(guò)快等。基于

AHF的病因與誘因在諸多臨床情況下難以截然區(qū)分，且臨床管理意義同

等重要，本文合并表述。

2臨床表現(xiàn)、初始評(píng)估和緊急處理

2.1臨床表現(xiàn)

AHF臨床表現(xiàn)以肺淤血/肺水腫、體循環(huán)淤血及低心排血量和組織器官低

灌注為特征，嚴(yán)重者并發(fā)急性呼吸衰竭、心源性休克。

2.1.1肺淤血/肺水腫的癥狀和體征

端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咳嗽并咯血痰或粉紅色泡沫痰、紫綃、

肺部濕啰音伴或不伴哮鳴音、P2亢進(jìn)、S3和（或）S4奔馬律。

2.1.2體循環(huán)淤血的癥狀和體征

頸靜脈充盈或怒張、外周水腫（雙側(cè)）、肝淤血（腫大伴壓痛）、肝一頸靜

起動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)降低，標(biāo)準(zhǔn)大氣壓下靜息呼吸空氣時(shí)PaO2<

6。mmHg,伴或不伴有動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)增高(>50mm

Hg)而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜合征。

ADHF發(fā)生在既往有明確心衰病史的患者，常呈漸進(jìn)性起病，表現(xiàn)原有肺

淤血、體循環(huán)淤血甚或組織器官低灌注的惡化或加重；新發(fā)的急性左心衰

竭主要表現(xiàn)急性肺淤血、甚至肺水腫，伴或不伴有組織器官低灌注；急性

右心衰竭主要表現(xiàn)低心排血量與組織器官低灌注及體循環(huán)淤血。

2.2初始評(píng)估與緊急處理

不論是院前階段、還是直接入急診科的疑似AHF患者，首次醫(yī)療接觸

(firstmedicalcontact,FMC)時(shí)的首要措施都是緊急評(píng)估循環(huán)、呼吸

(包括氣道)和意識(shí)狀態(tài)，并給予必要的支持治療。

院前階段積極采取下列措施可能帶來(lái)早期獲益：

①完善心電圖，檢測(cè)血漿利鈉肽和心肌肌鈣強(qiáng)白I/T,無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)脈搏血氧

飽和度(SpO2)、血壓、呼吸頻率及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)等。

②若SpO2<90%,應(yīng)及時(shí)給予常規(guī)氧療如鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，對(duì)于

呼吸困難明顯的患者除非禁忌證可盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療或經(jīng)鼻高

流量濕化氧療，必要時(shí)可考慮氣管插管行有創(chuàng)通氣支持。

③建立靜脈通路，若需要應(yīng)用升壓藥物，可首選去甲腎上腺素，也可酌情

使用多巴胺、間羥胺，維持循環(huán)基本穩(wěn)定；亦或根據(jù)患者高血壓和(或I淤

血程度決定血管擴(kuò)張劑、利尿劑的應(yīng)用。

④盡快轉(zhuǎn)診至附近有完備急診科、心內(nèi)科和(或)重癥監(jiān)護(hù)病房

(intensivecareunits,ICU)的大中型醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心。

在急診科循環(huán)和(或)呼吸評(píng)估與支持基本穩(wěn)定的同時(shí)，盡快采取綜合措

施迅速識(shí)別出AHF的致命性病因以及促使心功能惡化的各種可逆性因

素[如急性冠脈綜合征(acutecoronarysyndrome,ACS)>高血壓急

癥(hypertensionemergency)、嚴(yán)重心律失常(arrhythmia)、急性機(jī)

械性損傷(acutemechanicalcause)>急性肺栓塞(pulmonary

embolism)、急性感染(infection)、心包壓塞(tamponade)等，簡(jiǎn)稱

CHAMPIT],給予相應(yīng)緊急處理。

院前和急診科對(duì)AHF患者的初始評(píng)估和緊急處理流程充分體現(xiàn)急診特

有的“救命一治病”思維與臨床實(shí)踐。

3診斷與進(jìn)一步綜合評(píng)估

AHF的最初診斷(疑診)大多是以呼吸困難為突出臨床表現(xiàn)開始的。早評(píng)

估、早診斷、早治療可以明顯改善預(yù)后。

AHF的診斷應(yīng)具備三個(gè)要素：AHF的病因或誘因、新發(fā)生或惡化的心衰

癥狀和體征、血漿利鈉肽水平升高（>診斷的界值）。AHF并發(fā)的呼吸

衰竭與心源性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)2.1o

3.1病史與臨床表現(xiàn)

新發(fā)AMI或病毒性心肌炎等心臟病變，既往基礎(chǔ)心臟病和（或）心衰史、

有前述誘因，以夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸為主要癥狀，若咯出粉紅

色泡沫痰伴兩肺濕啰音，基本可明確急性心源性肺水腫。S3和（或）S4奔

馬律是心衰較為特異的體征。

3.3心臟生物學(xué)標(biāo)志物檢查

3.2.1利鈉肽（鈉尿肽）

多項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究證實(shí)，血漿B型鈉尿肽（B-typenatriuretic

peptides,BNP）或N末端B型鈉尿肽前體（NT-proBNP）有助于鑒

別心源性和非心源性呼吸困難，在AHF的診斷與鑒別診斷中有重要價(jià)值,

是臨床診斷AHF的良好生物學(xué)標(biāo)志物。所有疑似AHF的呼吸困難患者

均應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)，其診斷AHF的界值（cutoff）分別為：BNP>400pg

/mL;NT-proBNP需參考年齡因素，50歲以下>450pg/mL、

50?75歲>900pg/mL>75歲以上>1800pg/mL,腎功能

不全［腎小球?yàn)V過(guò)率v60mL/(min4.73m2)］時(shí)應(yīng)>1200

pg/mL;伴有心房顫動(dòng)的患者，也宜將NT-proBNP的界值提高

20%?30%。利鈉肽敏感性較高，陰性預(yù)測(cè)價(jià)值突出，血BNP<100

pg/mL、NT-proBNP<300pg/mL,基本可排除AHFO介于診

斷和排除標(biāo)準(zhǔn)之間(灰區(qū))的利鈉肽水平應(yīng)基于患者的臨床表現(xiàn)并著重參

考心肺超聲等結(jié)果綜合判定。

利鈉肽還有助于心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后的評(píng)估?；颊叩腂NP或NT一

proBNP明顯增高，提示心衰病情較重，其短期與長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)均較高。

動(dòng)態(tài)觀察血漿利鈉肽變化對(duì)于指導(dǎo)治療也有一定幫助，可能益于降低心衰

患者的病死率和再住院風(fēng)險(xiǎn)。

BNP和NT-proBNP的診斷和預(yù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性相當(dāng)，應(yīng)注意使用同一

方法(BNP或NT-proBNP)進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。此外，血管緊張素受體-腦啡

肽酶抑制劑(angiotensinreceptorneprilysininhibitor,ARNI)類藥

物和重組人BNP類藥物通過(guò)提高機(jī)體內(nèi)BNP水平發(fā)揮作用，此時(shí)的

BNP檢測(cè)結(jié)果難以如實(shí)反映心臟功能狀態(tài)，而NT-proBNP則基本不受

影響。目前利鈉肽可在床旁快速檢測(cè)。

年齡、性別和體重指數(shù)是影響利鈉肽的主要生理因素；許多病理狀況如缺

血性卒中、腎功能不全、肝硬化伴腹水、肺血栓栓塞癥、甲狀腺疾病、營(yíng)

養(yǎng)不良或低白蛋白血癥、嚴(yán)重感染或膿毒癥等都可引起血漿利鈉肽升高。

因此，要充分結(jié)合臨床，科學(xué)評(píng)估。

3.2.2心肌肌鈣蛋白I/T(cTnI/T)

對(duì)AMI的診斷有明確意義，也用于對(duì)肺血栓栓塞危險(xiǎn)分層。雖然部分心

肌肌鈣蛋白增高的AHF患者沒(méi)有明確的心肌缺血或急性冠脈事

件，但提示存在心肌損傷。重要的是，心肌細(xì)胞損傷與心功能惡化或加重

往往互為因果，研究認(rèn)為，cTnI/T增高的AHF患者病死率和再住院率

明顯增高。高敏心肌肌鈣蛋白(hs-cTn)對(duì)評(píng)價(jià)早期、進(jìn)展性(ongoing)

心肌損傷及其嚴(yán)重程度的意義越來(lái)越受到重視，可獨(dú)立地評(píng)估AHF患者

的死亡和再住院等不良預(yù)后。

3.2.3其他

有研究證實(shí)，一些反映炎癥、應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌、心肌和基質(zhì)重構(gòu)的生物

標(biāo)志物如可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(soluble

suppressionoftumorigenesis—2,sST2)>和肽素(copeptin)、糖

類抗原125(carbohydrateantigen125,CA125)等對(duì)AHF的診斷

和預(yù)后評(píng)估也有一定價(jià)值，部分已應(yīng)用于臨床。兩項(xiàng)隊(duì)列研究提示，sST2

—SCD積分對(duì)心衰患者發(fā)生心臟性猝死(suddencardiacdeath,SCD)

有良好的預(yù)測(cè)作用。檢測(cè)AHF患者基線水平和治療后的sST2水平變

化，對(duì)短期、中期或長(zhǎng)期的不良心血管事件發(fā)生都有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，若

與其他臨床或生物學(xué)指標(biāo)聯(lián)合使用，評(píng)價(jià)意義更高。

3.3心電圖

AHF患者的心電圖極少完全正常，其陰性評(píng)價(jià)意義較高，對(duì)于呼吸困難

的快速診斷不可或缺。雖然心衰患者的心電圖表現(xiàn)缺乏特異性，但心電圖

異常對(duì)于協(xié)助確定心衰的心臟病因和（或）誘因如心肌梗死、心律失常等很

有價(jià)值。此外，AHF住院患者的心電圖異常還可能提供重要的短期與長(zhǎng)

期不良結(jié)局的預(yù)后信息，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估。

3.4胸部X線

盡管20%左右的AHF患者X線胸片可正常，其陰性除外價(jià)值有限,

但胸部X線檢查對(duì)AHF的診斷仍很重要，其典型表現(xiàn)為肺靜脈淤血、

胸腔積液、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫，心影增大。胸部X線檢查還能為肺

炎、氣胸等疾病的鑒別診斷提供依據(jù)。

患者病情與檢查條件許可，也可盡早行肺部CT掃描，以進(jìn)一步全面了解

心肺影像學(xué)變化。

3.5超聲心動(dòng)圖與肺部超聲

超聲心動(dòng)圖可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心臟形態(tài)、結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)與功能，尤其可清晰甄別收

縮功能還是舒張功能異常。對(duì)于首發(fā)AHF和心臟功能不明的患者，應(yīng)當(dāng)

早期（入院24?48h內(nèi)）檢查；但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定特別是心源性

休克或是懷疑有致命性的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的患者（如機(jī)械并發(fā)癥、急

性瓣膜返流、主動(dòng)脈夾層等），應(yīng)緊急行床旁超聲心動(dòng)圖檢查。

肺部超聲發(fā)現(xiàn)肺淤血、間質(zhì)水腫的征象（增多的B線,呈現(xiàn)肺“火箭征”），

可鑒別患者的呼吸困難是AHF或是非心源性原因，在診斷和監(jiān)測(cè)肺淤血

/水腫、評(píng)價(jià)治療和病情變化中的作用確定，已成為管理心衰患者一種可

定量、簡(jiǎn)單、快速和可動(dòng)態(tài)評(píng)估的方法。在AHF患者，胸部X線診斷

肺水腫的敏感性只有56.9%?76.5%,特異性是87%?89%,而

肺超聲診斷肺水腫遠(yuǎn)比胸部X線更敏感，其檢出B線的敏感性和特異

性均在90%以上。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分別顯示，與使用胸部X線和NT

-proBNP結(jié)合臨床評(píng)價(jià)相比，肺超聲聯(lián)合臨床評(píng)價(jià)的策略對(duì)于診斷

AHF有更高的準(zhǔn)確性；與標(biāo)準(zhǔn)的治療管理相比，肺超聲引導(dǎo)的治療在最初

48h期間能更快地減輕淤血。

3.6動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

動(dòng)脈血?dú)夥治鰧?duì)于診斷AHF并發(fā)的呼吸衰竭有重要價(jià)值，并提供酸堿平

衡失調(diào)等關(guān)鍵信息，是判斷AHF病情嚴(yán)重程度、指導(dǎo)治療的必要檢查之

臨床多功能監(jiān)護(hù)的SpO2雖能及時(shí)獲得動(dòng)膿氧供的信息，但在循環(huán)（灌

注）不良和（或）休克的狀況下不能真實(shí)反映動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）,

應(yīng)直接進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

3.7其他輔助檢驗(yàn)和檢查

一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的檢驗(yàn)有助于發(fā)現(xiàn)AHF的部分病因和誘因，綜合評(píng)價(jià)患

者病情與預(yù)后：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血乳酸、尿素氮（BUN）、血肌酎（Seii、

電解質(zhì)、肝功能、血糖等。D一二聚體（D-dimer）對(duì)疑似肺血栓栓

塞（低風(fēng)險(xiǎn)）的陰性排除價(jià)值較高，若是高風(fēng)險(xiǎn)患者，則直接行肺動(dòng)脈CT

成像（CTPA）o懷疑合并急性感染的患者需完善降鈣素原（PCT）檢測(cè)。甲

狀腺功能減退或亢進(jìn)都可并（誘）發(fā)AHF,尤其對(duì)新發(fā)的AHF應(yīng)檢測(cè)甲

狀腺功能。疑似ACS時(shí)，可行冠狀動(dòng)脈CT成像或造影。

乳酸是葡萄糖無(wú)氧酵解的產(chǎn)物。高乳酸血癥是急重癥患者氧代謝障礙的結(jié)

果，往往提示存在組織缺氧，且在器官功能障礙早期即可出現(xiàn)，是急重癥

患者的早期預(yù)警指標(biāo)，增高的血乳酸水平與急重癥的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后

密切相關(guān)。組織缺氧與低灌注雖不能等同視之，但多數(shù)情況下二者是直接

關(guān)聯(lián)的，臨床上，與尿量和部分體征相比，血乳酸是更好反映組織低灌注

的替代指標(biāo)。

AHF住院患者中急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）的發(fā)生率約

為25%OAHF出現(xiàn)AKI或是伴有慢性腎功能不全都是預(yù)后不良的危險(xiǎn)

因素。住院期間宜定期監(jiān)測(cè)血肌酊、尿素氮和電解質(zhì)，根據(jù)病情嚴(yán)重程度

變化調(diào)整檢測(cè)頻次。近期研究證明，與血肌酊相比，半胱氨酸蛋白酶抑制

劑C（CystatinC,簡(jiǎn)稱胱抑素C）不受年齡、性別、肌肉含量等因素的

影響，能更好地反映腎小球?yàn)V過(guò)率以及敏感地反映早期腎損傷，是有前景

的生物學(xué)標(biāo)志物之一;中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（neutropil

gelatinase-associatedlipocalin,NGAL）也是反映AKI的有價(jià)值

的早期標(biāo)志物。

由于心排血量減少和靜脈充血增多，部分患者的肝功能受損，提示患者的

不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加。

4臨床分型與分級(jí)

AHF除前述的新發(fā)AHF和ADHF兩大臨床類型外，還可依據(jù)患者的

臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)特征等進(jìn)行AHF臨床分型與分級(jí)，以利于臨床醫(yī)

師進(jìn)行恰當(dāng)?shù)牟∏樵u(píng)估和制定個(gè)體化治療方案。

4.1根據(jù)是否存在肺/體循環(huán)淤血（干濕）和組織器官低灌注（暖冷）的臨床

表現(xiàn)，快速地將AHF分為四型（見(jiàn)表3）,其中以暖而濕型最常見(jiàn)。此臨

床分型與血流動(dòng)力學(xué)分類是相對(duì)應(yīng)的，不僅提供對(duì)病情嚴(yán)重程度和危險(xiǎn)分

層的起始評(píng)價(jià)并據(jù)此提供治療指導(dǎo)，而且對(duì)預(yù)后評(píng)估有一定價(jià)值，暖和干

的患者6個(gè)月病死率為11%,而冷和濕的患者達(dá)40%。此外，該分型

的突出優(yōu)勢(shì)還在于簡(jiǎn)潔、便于快速應(yīng)用，特別適用于AHF急診管理。

4.2根據(jù)患者的收縮壓可快速將AHF分為三種情況，有利于初步確定血

管擴(kuò)張劑的應(yīng)用與否以及評(píng)估近期預(yù)后。大多數(shù)的AHF患者表現(xiàn)為收縮

壓正常(90?140mmHg)或收縮壓升高(>140mmHg,高血壓性

AHF),這部分患者的近期預(yù)后多較好，只有少數(shù)(V10%)表現(xiàn)為收縮

壓降低(<90mmHg,低血壓性AHF),后者應(yīng)避免使用血管擴(kuò)張劑，

且多與預(yù)后不良相關(guān)。

4.3依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(leftventricularejectionfraction,LVEF),

心衰可分為L(zhǎng)VEF降低(v4。％)的心衰(heartfailurewithreduced

leftventricularejectionfraction,HFrEF)、LVEF保留(50%)的心

衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,

HFpEF)以及EF輕度降低(40%?49%)的心衰(heartfailure

withmildlyreducedleftventricularejectionfraction,HFmrEF);此

外，基線LVEF<40%,再次測(cè)量時(shí)>40%,且較基線水平提高

10%,稱為射血分?jǐn)?shù)改善的心衰(heartfailurewithimprovedleft

ventricularejectionfraction,HFimpEF)o一般來(lái)說(shuō)，HFrEF多指

傳統(tǒng)意義上的收縮性心衰，提示可能是正性肌力藥使用的適應(yīng)證c與

HFpEF患者相比，HFmrEF患者可從神經(jīng)內(nèi)分泌抑制治療中獲益,

隨訪過(guò)程中有半數(shù)左右患者LVEF可能改善>50%oHFimpEF是

HFrEF患者治療與隨訪過(guò)程中的診斷，可能屬于HFrEF的一種亞型,

其臨床結(jié)局相對(duì)較好。

4.4AMI出現(xiàn)AHF可應(yīng)用Killip分級(jí)，其與患者的近期病死率相關(guān)

5監(jiān)測(cè)與持續(xù)評(píng)估

AHF患者均應(yīng)監(jiān)測(cè)癥狀和體征、心率和心律、呼吸頻率、血壓和SpO2的

變化等。嚴(yán)格控制與記錄出入液量，條件允許可每日稱體重，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎

功能、血乳酸和電解質(zhì)，反復(fù)評(píng)估患者的淤血證據(jù)與容量狀態(tài)。

無(wú)創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(non—invasivehemodynamicmonitoring)

包括生物阻抗法、連續(xù)多普勒心輸出量監(jiān)測(cè)(ultrasoniccardiacoutput

monitors,USCOM)等，使用安全方便，患者易于接受，可獲得部分心

血管功能參數(shù)；有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)包括中心靜脈壓(centralvenouspressure,

CVP)、動(dòng)脈內(nèi)血壓、肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan-ganz).脈搏波指示連續(xù)心排

pulseindexcontinuouscardiacoutput,PiCCO)等。

CVP是上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，多年來(lái)一直是臨床評(píng)價(jià)心功

能與血流動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一。然而，CVP的變化受總?cè)萘?、胸腔?nèi)

壓、腹內(nèi)壓及血管張力等多因素的影響，而且研究表明，CVP在接近正

常(8?12mmHg)時(shí)難以預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性，目前可不作為常規(guī)監(jiān)測(cè)與

評(píng)價(jià)。肺動(dòng)脈導(dǎo)管、PiCCO監(jiān)測(cè)能夠獲得較為全面、準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)

參數(shù)，評(píng)價(jià)心臟前負(fù)荷與容量狀況、肺水腫、心臟收縮功能等，有利于深

入和全面地了解病情，適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)持續(xù)不穩(wěn)定、病情嚴(yán)重且治

療效果不理想、心功能惡化機(jī)制不明危重患者的診治，其缺點(diǎn)是對(duì)機(jī)體

有一定損傷，操作不當(dāng)會(huì)引起并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)患者的病情與治療的需要權(quán)

衡利弊，選擇實(shí)施具體的監(jiān)測(cè)方法，還須準(zhǔn)確地理解監(jiān)測(cè)指標(biāo)的含義，正

確使用。

6治療

6.1一般處理

一般性處理包括無(wú)創(chuàng)性多功能心電監(jiān)測(cè)、建立靜脈通路、以及必要的病情

告知與患方的知情同意等。允許患者采取最舒適的體位。急性肺水腫（淤

血）患者通常取端坐位，兩下肢下垂，保持此體位10~20min后，可使

肺血容量降低約25%。若患者出現(xiàn)組織器官低灌注表現(xiàn)，應(yīng)取平臥位或

休克臥位，并注意保暖。

6.2氧療與呼吸支持

氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO2<9。％或PaO2V60mmHg）

的患者。常規(guī)氧療方法包括：①鼻導(dǎo)管吸氧：是常用的給氧方法，適用于

輕~中度缺氧者，氧流量從1~2L/min起始，根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果可增

力"至ij4~6L/min;②面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒的患者。當(dāng)常

規(guī)氧療效果不滿意、或呼吸頻率〉25次/min、SpO2<90%的患

者除外禁忌證應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)正壓通氣(non-invasivepositive

pressureventilation,NIPPV)。

多項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照研究結(jié)果顯示，NIPPV治療急性心源性肺水腫可改善氧

合，減輕呼吸困難，緩解呼吸肌疲勞、降低呼吸功耗，降低插管率與早期

病死率。NIPPV有兩種方式包括持續(xù)氣道正壓(continuouspositive

airwaypressure,CPAP)和雙水平氣道正壓(bi-levelpositive

airwaypressure,BiPAP),其中對(duì)于有二氧化碳潴留者，應(yīng)首先考慮

BiPAP模式。

對(duì)于有NIPPV適應(yīng)證而又不能良好耐受NIPPV的輕~中度低氧型呼

吸衰竭患者可應(yīng)用經(jīng)鼻高流量濕化氧療(highflflownasalcannula

oxygentherapy,HFNC)OHFNC是指一種通過(guò)高流量鼻塞持續(xù)為患者

提供可以調(diào)控并相對(duì)恒定吸氧濃度(21%~100%)、溫度(31~37C)

和濕度的高流量(8~80L/min)空氧混合氣體的治療方式。一項(xiàng)急診科

納入急性心源性肺水腫患者(SpO2為88.7%±8%)的隨機(jī)對(duì)照研究顯

示，在30min內(nèi)HFNC比傳統(tǒng)氧療能更明顯地降低呼吸頻率，提高

SpO2,但在改善住院率、機(jī)械通氣率及病死率等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化(意識(shí)障礙，呼吸節(jié)律異常，呼吸頻

率＞35-40次/min或＜6~8次/min,自主呼吸微弱或消失，

PaCO2進(jìn)行性升高或pH動(dòng)態(tài)性下降者)、不能耐受NIPPV或是存在

NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣(invasivepositive

pressureventilation,IPPV)o

6.3心源性休克的救治

6.3.1AHF并發(fā)心源性休克

此類患者雖不足5%,但其院內(nèi)病死率比不伴有休克的AHF患者高約

10倍oAMI、重癥心肌炎、應(yīng)激性心肌病、急性瓣膜返流(感染性心內(nèi)

膜炎、急性乳頭肌功能不全或斷裂等)是心源性休克的主要病因。對(duì)于所

有疑似心源性休克的患者，除前述常規(guī)檢查外，強(qiáng)調(diào)盡早行超聲心動(dòng)圖檢

查，對(duì)于快速鑒別休克是心源性或非心源性原因有重要意義。

6.3.2冠狀動(dòng)脈再灌注治療

AMI并發(fā)心源性休克患者有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要干預(yù)措施。對(duì)所有可疑

ACS的心源性休克患者，推薦早期介入治療策略，2h內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)

脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)。對(duì)急性ST

段抬高心肌梗死(STEMI)合并的心源性休克患者，若早期介入不能及時(shí)

完成，可在權(quán)衡再灌注獲益、出血風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期造影時(shí)間延遲的基礎(chǔ)上，積

極考慮靜脈溶栓治療。部分病例在必要時(shí)也可選擇冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

（coronaryarterybypassgraft,CABG）。

6.3.3擴(kuò)容管理

心源性休克時(shí)，心臟泵功能及外周循環(huán)功能障礙并存，此時(shí)的擴(kuò)容治療應(yīng)

嚴(yán)格掌握補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度，最好是在血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。無(wú)

臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，可先在15?30min內(nèi)給予生

理鹽水或平衡鹽溶液200-250mL（即4mL/kg）,觀察病情變化；或

臨床考慮患者有低循環(huán)容量狀態(tài)，亦可謹(jǐn)慎地進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)或下肢被

動(dòng)抬高試驗(yàn)，仔細(xì)評(píng)估患者的液體反應(yīng)性。床旁超聲檢查對(duì)評(píng)價(jià)心臟功能

和容量狀態(tài)有很好價(jià)值。

6.3.4正性肌力藥與血管收縮藥

除外低血容量的心源性休克，心排量降低和組織器官低灌注，靜脈應(yīng)用正

性肌力藥治療，一旦臨床狀況改善或是出現(xiàn)了藥物不良反應(yīng)則應(yīng)停用。一

項(xiàng)系統(tǒng)綜述提示，心源性休克使用正性肌力藥（左西孟旦）可獲得短期生

存率改善的益處，但同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了研究的低質(zhì)量證據(jù)，而且這種獲益在長(zhǎng)

期隨訪中消失不在。

應(yīng)用正性肌力藥后仍存在低血壓的心源性休克患者，可給予血管收縮藥提

升平均動(dòng)脈壓和增加重要器官灌注，然而這多可增加左室后負(fù)荷，也因此,

正性肌力藥聯(lián)合使用血管收縮藥可能更為合理。AMI相關(guān)心源性休克的

AHA科學(xué)聲明推薦去甲腎上腺素為一線血管收縮藥，有研究提示，與多巴

胺相比，去甲腎上腺素具有不增加心室率、不增加心肌氧耗的優(yōu)勢(shì)，不良

反應(yīng)較少且病死率較低。多巴胺可用于心動(dòng)過(guò)緩或快速心律失常如房顫風(fēng)

險(xiǎn)較低的患者。目前仍缺乏足夠的證據(jù)表明AMI相關(guān)的心源性休克使用

血管收縮藥和正性肌力藥能降低病死率。長(zhǎng)時(shí)間(>2~6h)輸注血管收縮

藥應(yīng)選中心靜脈通路，因病情緊急中心靜脈建立之前，也可經(jīng)外周靜脈通

路過(guò)渡性使用，間羥胺可能造成的局部組織損傷最小。因血管收縮藥可致

心律失常、心肌缺血，除常規(guī)多功能心電監(jiān)測(cè)外，最好能監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓。

6.3.5機(jī)械循環(huán)支持裝置

機(jī)械循環(huán)支持(mechanicalcirculatorysupport,MCS)裝置可改善心

臟功能，提供足夠的心輸出量，從而提高器官組織灌注，促進(jìn)器官功能恢

復(fù)。根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)

支持裝置治療難治性心源性休克，亦或是為治療心源性休克的病因、以及

為等待心臟移植爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(intraaortic

balloonpumping,IABP)用于循環(huán)支持的常規(guī)適應(yīng)證包括：外科手術(shù)

解決急性機(jī)械問(wèn)題(如室間隔穿孔和急性二尖瓣反流)前、重癥急性心肌

炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手術(shù)血運(yùn)重建的圍術(shù)期。多

中心研究發(fā)現(xiàn)IABP對(duì)AMI合并心源性休克的患者沒(méi)有生存獲益，近期

的觀察性研究也表明IABP治療心源性休克的效果有限，且可能存在潛在

的危害。新近的指南不推薦常規(guī)使用IABP治療心梗后心源性休克。

體夕卜膜肺氧(extracorporealmembraneoxygenation,ECMO)

治療可部分或全部代替心肺功能，為呼吸和心臟提供支持。近年來(lái)，研究

表明靜脈?動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)短期應(yīng)用可改善預(yù)后，且可

在床邊經(jīng)皮啟動(dòng)，已漸成為對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療無(wú)反應(yīng)的心源性休克的一線治療。

由于VA-ECMO在主動(dòng)脈中提供逆行血流，可能增加左心室后負(fù)荷，導(dǎo)

致左心室壓力增加，阻礙心肌恢復(fù)并可能延遲心臟收縮力的改善，而IABP

可在提供血流動(dòng)力學(xué)支持的基礎(chǔ)上能降低左室后負(fù)荷，兩者聯(lián)合應(yīng)用可有

效避免單獨(dú)應(yīng)用VA-ECMO的上述副作用，可促進(jìn)患者心臟功能的恢復(fù)、

提高VA-ECMO脫機(jī)的成功率以及降低患者病死率。此外，有研究還提

出在VA-ECMO基礎(chǔ)上增加一個(gè)心室輔助裝置(ventricularassist

device,VAD)用于主動(dòng)為左室減負(fù)荷的策略，但目前尚無(wú)足夠、可靠的

證據(jù)支持其使用。盡管VA-ECMO使用在逐年增加，但難治性心源性休

克患者的預(yù)后仍然很差。臨床醫(yī)生除全面、謹(jǐn)慎評(píng)估VA-ECMO的最佳

適應(yīng)證外，其啟動(dòng)時(shí)機(jī)也很關(guān)鍵。

近年來(lái)，Impella>TandemHeart及右心輔助裝置如Impella等在心

源性休克患者中也陸續(xù)有應(yīng)用的報(bào)告，其結(jié)果尚待深入研究與評(píng)價(jià)。

6.4識(shí)別并緊急處理導(dǎo)致AHF的急性可逆病因和誘因

早期識(shí)別AHF的病因或誘因，并積極處理一些急性可逆性因素（如

CHAMPIT）,可以避免心功能的進(jìn)一步惡化。AMI合并AHF患者應(yīng)積

極進(jìn)行再灌注治療；高血壓急癥所致的AHF應(yīng)盡早應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利

尿劑，積極控制血壓；因快速型心律失?；驀?yán)重的緩慢型心律失常所致

AHF應(yīng)通過(guò)藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)、臨時(shí)起搏等糾正心律失常；對(duì)于急性心臟機(jī)械

并發(fā)癥所致AHF應(yīng)給予機(jī)械循環(huán)支持；而急性肺血栓栓塞合并AHF者

應(yīng)給予藥物溶栓、介入或外科取栓治療；急性嚴(yán)重感染的治療可早期經(jīng)驗(yàn)

性、降階梯式應(yīng)用抗感染藥物；心包壓塞的急診管理主要是緊急排出心

包積液、減輕心包腔的壓力，最常用床旁心包穿刺或開窗術(shù)。

6.5藥物治療

利尿劑、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥是治療AHF的主要藥物，具體方案基

于AHF的病理生理學(xué)特征或臨床分型。高血壓導(dǎo)致急性肺水腫的患者需

要積極的擴(kuò)血管、降壓治療；對(duì)于血壓正常的容量超負(fù)荷患者，優(yōu)選利尿

劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑；低血壓但血管內(nèi)容量超負(fù)荷患者無(wú)法耐受血管擴(kuò)張劑,

單用利尿劑或利尿劑聯(lián)合正性肌力藥物可能有效。正性肌力藥一般不適用

于HFpEF的患者。不同臨床類型的AHF治療策略見(jiàn)圖2。

6.5.1利尿劑

利尿劑是治療心衰的重要基石，通過(guò)增加尿量和減輕水腫有效治療AHF

的作用已被臨床觀察所證實(shí)。無(wú)論病因?yàn)楹危腥萘砍?fù)荷證據(jù)的AHF

患者均應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑，但對(duì)于有低灌注表現(xiàn)的AHF患

者，在達(dá)到足夠的灌注前應(yīng)避免應(yīng)用利尿劑。

伴利尿劑作為治療AHF的一線藥物，多首選靜脈注射或滴注。吠塞米（速

尿）一般首劑量為20?40mg,也可用布美他尼（丁尿胺）1?2mg

或托拉塞米1。mg。單次靜脈給藥和持續(xù)輸注在有效性及安全性終點(diǎn)上

差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。DOSE試驗(yàn)提示，與低劑量利尿劑相比，較高劑

量的利尿劑對(duì)AHF患者的呼吸困難癥狀緩解、水腫減輕有更好的作用，

但主要的有效性結(jié)局（6。天病死率、再住院率及因AHF急診）差異無(wú)統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義；高劑量的利尿劑還可能引起神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活與電解質(zhì)紊

亂，后者往往與不良結(jié)局有關(guān)。利尿劑劑量應(yīng)個(gè)體化，一般情況下起始靜

脈治療采用較低常規(guī)劑量是合理的，而長(zhǎng)期使用伴利尿劑的患者或有大量

水鈉潴留或高血壓的患者可能需要更高的劑量，靜脈給藥應(yīng)＞2?2.5

倍的口服維持劑量，其后根據(jù)療效和患者狀態(tài)逐步調(diào)整。

在淤血的AHF患者使用伴利尿劑后的前6h尿量＜100150

mL/h和域）2h尿鈉含量V50?70mEq,一般提示對(duì)利尿劑反應(yīng)

不良。推薦早期評(píng)價(jià)利尿劑反應(yīng)，以識(shí)別利尿劑抵抗患者，通過(guò)調(diào)整給藥

方式、增加劑量、聯(lián)合應(yīng)用利尿劑（如曝嗪類）或其他藥物［如重組人腦利

鈉肽（rh-BNP）］等快速改善利尿效果。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)和腎功

能，過(guò)度利尿可能引起低血容量、AKI和電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等。患者

的淤血緩解、病情趨于穩(wěn)定，即應(yīng)開始靜脈向口服祥利尿劑的轉(zhuǎn)換，盡可

能以最低的劑量維持療效。

血管加壓素受體拮抗劑選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素

受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)。EVEREST研究結(jié)果表明，ADHF患

者短期應(yīng)用托伐普坦(Tolvaptan),可使容量負(fù)荷加重的患者呼吸困難和

水腫明顯減輕，臨床狀況明顯好轉(zhuǎn)，并使低鈉血癥患者的血鈉正?；?；雖

長(zhǎng)期治療未見(jiàn)病死率的降低，心血管死亡及住院的復(fù)合終點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)

意義，但在低鈉亞組(Na+<130mEq/L)，托伐普坦治療組的心血管

病死率和心衰再住院率均低于常規(guī)治療組，且對(duì)腎功能無(wú)不良影響。國(guó)內(nèi)

的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究也提示，常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)用托伐普坦片治療心源性

水腫的有效性和安全性皆良好。然而，TACTICS-HF研究卻顯示，

AHF住院24h內(nèi)在給予標(biāo)準(zhǔn)劑量吠塞米的基礎(chǔ)上加服托伐普坦和安慰

劑，雖水腫明顯減輕，但治療期間可能經(jīng)歷腎功能惡化的危險(xiǎn)有所增加，

且住院期間和出院后的主要臨床結(jié)局差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外一項(xiàng)研究

(SECRETofCHF)也提示，使用托伐普坦與早期呼吸困難的改善無(wú)明

顯關(guān)聯(lián)。由于血管加壓素受體拮抗劑的特殊藥理作用，更適用于心衰合并

低鈉血癥的患者。該藥副作用主要是血鈉增高。

6.5.2血管擴(kuò)張劑

經(jīng)靜脈常用的血管擴(kuò)張劑包括硝酸酯類、硝普鈉、a一受體阻滯劑(烏拉

地爾），rh-BNP由于較強(qiáng)的擴(kuò)血管作用，也歸入此類。雖然血管擴(kuò)

張劑治療AHF在降低患者病死率方面的獲益尚缺乏充分的證據(jù)，但血管

擴(kuò)張劑可降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動(dòng)脈張力（降低后負(fù)荷），仍是治

療AHF的重要部分，特別是對(duì)伴有高血壓的AHF治療有效。除外特定

血管擴(kuò)張劑應(yīng)用的禁忌證外，SBP>110mmHg的AHF患者可安全

使用；SBP90?110mmHg的患者可酌情謹(jǐn)慎使用，臨床嚴(yán)密觀察;

SBP<90mmHg或有癥狀性低血壓的患者避免使用血管擴(kuò)張劑。血

管擴(kuò)張劑在初始治療時(shí)通常選擇靜脈用藥，監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)其變化及時(shí)調(diào)

整劑量，直至心衰的癥狀緩解或收縮壓降至110mmHg左右。避免過(guò)

度降壓，其與預(yù)后不良相關(guān)。

6.5.2.1硝酸甘油與硝酸異山梨酯硝酸酯類藥作用主要是擴(kuò)張靜脈容量

血管、降低心臟前負(fù)荷，較大劑量時(shí)可同時(shí)降低心臟后負(fù)荷，在不減少每

搏輸出量和不增加心肌耗氧的情況下減輕肺淤血。硝酸酯類藥雖然一直用

于AHF的治療，但只是2000年前后的幾個(gè)前睹性、隨機(jī)、對(duì)照研究

肯定了對(duì)AHF的療效，確定了其在AHF治療中的重要作用，尤其是適

用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈給藥一般采用微量泵輸注，從

10?20|iig/min開始，以后每5min遞增5?10pg/min,直

至心衰的癥狀緩解或收縮壓降至HOmmHg左右；硝酸異山梨酯靜脈

滴注劑量1mg/h,根據(jù)癥狀體征可以增加到不超過(guò)1。mg/ho病情

穩(wěn)定后逐步減量至停用，突然終止用藥可能會(huì)出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。硝酸酯類藥

物長(zhǎng)期應(yīng)用均可能產(chǎn)生耐藥，為避免耐藥，可采用偏心給藥。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)

緩（＜40次/min）或心動(dòng)過(guò)速（＞120次/min）患者也不宜使用硝

酸酯類藥物。

6.5.2.2硝普鈉硝普鈉能均衡地?cái)U(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，同時(shí)降低心臟前、后負(fù)

荷，適用于急性左心衰特別是伴有高血壓的患者。常用劑量3|Llg

/（kg-min）,通常以0.5pg/（kg-min）開始，根據(jù)治療反應(yīng)以0.5

Mg/（kg-min）遞增，逐漸調(diào)整，直至癥狀緩解、收縮壓由原水平下降30

mmHg或血壓降至110mmHg左右為止。停藥應(yīng)逐漸減量，以免反

跳。通常療程不超過(guò)72h,長(zhǎng)期用藥可引起氟化物和硫鼠酸鹽中毒，合

并腎功能不全患者尤其謹(jǐn)慎。靜脈輸注時(shí)需避光。

6.5.2.3烏拉地爾烏拉地爾主要阻斷突觸后al受體，使外周阻力降低,

同時(shí)激活中樞5一羥色胺1A受體，降低延儆心血管中樞的交感反饋調(diào)

節(jié)，外周交感張力下降。可降低心臟負(fù)荷和肺動(dòng)脈壓，改善心功能，對(duì)心

率無(wú)明顯影響。通常靜脈注射12.5?25mg,如血壓無(wú)明顯降低可重

復(fù)注射，然后以0.4?2mg/min靜脈滴注維持，并根據(jù)血壓調(diào)整。

6.5.2.4rh-BNPrh-BNP具有擴(kuò)張靜脈、動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈作用，降低

前、后負(fù)荷，增加心排血量，增加鈉鹽排泄（不影響鉀離子），并抑制腎

素一血管緊張素系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，無(wú)直接正性肌力作用。幾項(xiàng)隨機(jī)、

安慰劑對(duì)照的臨床研究顯示，AHF患者靜脈輸注rh-BNP可獲有益

的臨床與血流動(dòng)力學(xué)效果：左室充盈壓或肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）降低、

心排血量增加，呼吸困難癥狀改善，安全性良好。ASCEND-HF研

究等證實(shí)rh-BNP不影響腎功能，可改善預(yù)后。該藥可作為血管擴(kuò)張

劑單獨(dú)使用，也可與其他血管擴(kuò)張劑（如硝酸酯類）合用，還可與正性肌

力藥（如多巴酚丁胺等）合用。給藥方法：L5?2pg/kg負(fù)荷劑量緩慢

靜脈注射，繼以0.0075?0.01Mg/（kg.min）持續(xù)靜脈滴注，最大

可調(diào)整至0.015?0.02pg/（kg-min）;對(duì)于血壓較低患者，可直接

以維持量靜脈滴注。國(guó)內(nèi)新近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照的前瞻性研究觀察了序貫使用

rh-BNP與ARNI（停用rh-BNP當(dāng)日啟用沙庫(kù)巴曲/綴沙坦）

治療ADHF患者的有效性和安全性，結(jié)果提示，rh-BNP與沙庫(kù)巴

曲/頌沙坦的序貫治療可明顯改善患者的心功能，提高生存質(zhì)量，降低3

個(gè)月內(nèi)心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)。

圖片

6.5.3正性肌力藥

臨床上應(yīng)用的正性肌力藥主要包括兒茶酚胺類、磷酸二酯酶抑制劑、鈣增

敏劑和洋地黃類藥。對(duì)于LVEF降低與低心排血量的AHF患者，如果

存在低血壓等組織灌注不足，或在采取氧療、利尿和可耐受血管擴(kuò)張劑治

療的情況下仍有肺水腫，靜脈給予正性肌力藥以緩解癥狀。靜脈給予正性

肌力藥時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓、心律（率）。

6.5.3.1兒茶酚胺類常用多巴胺和多巴酚丁胺。多巴胺(Dopamine)是

劑量依賴性藥物，小劑量［1?4Mg/(kg-min)］時(shí)主要興奮多巴胺

受體，有輕度正性肌力和腎血管擴(kuò)張作用；5?10ug/(kg-min)時(shí)主

要興奮B-受體，可增加心肌收縮力和心排血量，1。?20Mg

/(kg-min)時(shí)Q-受體激動(dòng)效應(yīng)占主導(dǎo)地位，使外周血管阻力增加。

多巴酚丁胺(Dobutamine)主要通過(guò)激動(dòng)pl一受體發(fā)揮作用，具有很

強(qiáng)的正性肌力效應(yīng)，在增加心排血量的同時(shí)伴有左室充盈壓的下降，且具

有劑量依賴性，常用于嚴(yán)重收縮性心衰的治療。但FIRST研究等提示,

多巴酚丁胺可能增加ADHF患者心臟不良事件(如心衰惡化、需要血管

活性藥、機(jī)械輔助裝置、氣管插管、心臟驟停復(fù)蘇、心肌梗死)的發(fā)生以

及隨訪6個(gè)月的病死率增加。多巴酚丁胺的劑量一般在2?2。jag

/(kg-min),但藥物反應(yīng)的個(gè)體差異較大，老年患者對(duì)藥物的反應(yīng)明顯

下降。常見(jiàn)不良反應(yīng)有心律失常、心動(dòng)過(guò)速。用藥72h后可出現(xiàn)耐受。

正在應(yīng)用B-受體阻滯劑的患者不宜應(yīng)用多巴酚丁胺。

6.5.3.2磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑選擇性抑制心肌和平滑肌

的磷酸二酯酶同工酶H,減少cAMP的降解而提高細(xì)胞內(nèi)cAMP的含

量，發(fā)揮強(qiáng)心與直接擴(kuò)血管作用，一般應(yīng)用于利尿劑聯(lián)合血管擴(kuò)張劑無(wú)效

且外周循環(huán)較差的AHF患者，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，改善臨床癥狀及

生活質(zhì)量，其作用機(jī)制不受P-受體阻滯劑影響。常用藥物有米力農(nóng)、

奧普力農(nóng)、依諾昔酮等。米力農(nóng)增加患者心臟指數(shù)的作用不具有劑量依賴

性，但其肺血管擴(kuò)張作用隨劑量的增加而增強(qiáng)，首劑25?75Mg/kg

靜脈注射(>10min),繼以0.375?0.75Mg/(kg-min)滴注，

常見(jiàn)不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。早期的研究提示，米力農(nóng)、依諾昔酮

可能增加急性失代償HFrEF患者心臟不良事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)。鹽酸奧普力

農(nóng)在低劑量時(shí)，以肺血管擴(kuò)張作用為主，隨著劑量的增加，增加心排血量

的作用更為突出并占主導(dǎo)地位，并且不明顯增加心率和心肌耗氧量，特別

適用于肺淤血伴心排血量降低的AHF患者，每日總量不超過(guò)0.6mg

/kg,即相當(dāng)于0.4/(kg-min)連續(xù)24h。肥厚性梗阻型心肌病

患者、孕婦與妊娠者禁用該類藥物。

6.5.3.3鈣增敏劑(左西孟旦)鈣增敏劑與肌鈣蛋白C(Tnc)結(jié)合，增加

Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性而不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度,促進(jìn)橫

橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強(qiáng)心肌收縮力而不增加心肌耗氧量，并能改善心臟

舒張功能，同時(shí)激活血管平滑肌的K+通道，擴(kuò)張組織血管。對(duì)于缺血性

心肌病，尤其是ACS伴HFrEF患者有一定優(yōu)勢(shì)。幾項(xiàng)研究結(jié)果顯示，

左西孟旦增加ADHF患者的每搏輸出量和LVEF,改善臨床癥狀，導(dǎo)致

BNP水平明顯下降，安全性良好。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，左西

孟旦不增加伴有腎功能異常的急性HFrEF患者的短期或長(zhǎng)期病死率。兩

項(xiàng)Meta分析表明，左西孟旦能降低左心室功能不全患者的血肌酊濃度，

急性腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)下降，還可改善患者的腎小球?yàn)V過(guò)率和尿量；可產(chǎn)生血

流動(dòng)力學(xué)和心臟的獲益，總病死率降低。左西孟旦宜在低心排血量或組織

低灌注時(shí)盡早使用，負(fù)荷量12Mg/kg靜脈注射(>1。min),繼以

0.1?0.2ug/(kg-min)滴注，維持用藥24h;如血壓偏低，可直接

靜脈滴注維持量24ho使用過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常如持續(xù)性室性心動(dòng)

過(guò)速應(yīng)停用。

6.5.3.4洋地黃類藥洋地黃類藥是唯一既有正性肌力作用又有負(fù)性傳導(dǎo)

作用的藥物，對(duì)于HFrEF特別是伴房顫快速心室率（＞110bpm|的

AHF患者多是首選c可選用毛花試丙（西地蘭）0.2?0.4mg緩慢靜

注；必要時(shí)2?4h后再給0.2?0.4mg,24h總量不超過(guò)

1.0?1.2mgo也可選用靜脈地高辛注射液。使用洋地黃之前，應(yīng)描記

心電圖確定心律，了解是否有AMI、心肌炎或高血鈣、低血鉀等，AMI后

24h內(nèi)應(yīng)盡量避免用洋地黃藥物；單純性二尖瓣狹窄合并急性肺水腫時(shí),

如為竇性心律不宜使用洋地黃制劑，因洋地黃能增加心肌收縮力，使右室

排血量增加，加重肺水腫。待心率穩(wěn)定改為地高辛口服，較低劑量的地高

辛可能為HFrEF的患者帶來(lái)更好的預(yù)后。RATE-AF試驗(yàn)12個(gè)月

的隨訪結(jié)果提示，地高辛可能作為永久性房顫伴心衰老年患者長(zhǎng)期心率控

制和改善癥狀的一線治療。還應(yīng)注意，對(duì)于有基礎(chǔ)合并癥如慢性腎臟病、

存在影響地高辛代謝的因素如合并其他用藥及老年患者，宜定時(shí)測(cè)定血地

高辛濃度。

6.5.4抗凝治療

血栓栓塞是心衰患者重要的并發(fā)癥。由于多種生理與病理因素，心衰患者

存在血液高凝狀態(tài)，易于血栓形成。心衰患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)為每年

1.0%?4.5%o住院的心衰患者發(fā)生有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞和深靜脈血栓

栓塞的風(fēng)險(xiǎn)分別為非心衰患者的2.15倍和1.21倍，且由于臨床表現(xiàn)不

一，鑒別困難，心衰患者發(fā)生血栓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)可能更高。MEDENOX研

究發(fā)現(xiàn)，心衰住院患者給予依諾肝素40mg,每日1次，與安慰劑組相

比，深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)從14.5%降低到4.0%o

心衰伴發(fā)房顫進(jìn)一步增加血栓栓塞并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。伴發(fā)房顫、CHA2DS2-

VASc評(píng)分男性＞2分或女性＞3分的心衰患者，應(yīng)接受維生素K拮抗

劑（華法林）或新型口服抗凝藥（Non-vitaminKantagonistoral

anticoagulant,NOAC）治療，除非有禁忌證。與華法林相比，NOAC將

卒中/體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低了14%,大出血率降低了23%,顱內(nèi)出血

率降低了57%O需要關(guān)注的是，心衰患者中慢性腎臟病的患病率較高，

NOAC治療房顫的隨機(jī)試驗(yàn)是排除了嚴(yán)重腎功能不全（肌肝清除率＜

20mL/min）的患者，中度腎功能不全（肌肝清除率20?40mL

/min）患者在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可以考慮使用NOACo

多數(shù)HFrEF患者合并冠狀動(dòng)脈疾病，對(duì)于這些不伴有房顫患者的

抗凝治療尚存爭(zhēng)議。COMMANDER-HF研究對(duì)于冠心病心衰住院史

的HFrEF患者啟用利伐沙班治療，而COMPASS研究對(duì)于合并冠心病、

LVEF＞30%的HFrEF患者，可考慮在使用阿司匹林的基礎(chǔ)上加用

利伐沙班以減少卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)。

6.5.5其他藥物治療

6.5.5.1阿片類藥物阿片類藥物(嗎啡)由于其獨(dú)特的藥理學(xué)作用長(zhǎng)期

以來(lái)一直是治療急性左心衰竭的經(jīng)典藥物。急性失代償心衰國(guó)家注冊(cè)研究

(ADHERE)結(jié)果和近期兒項(xiàng)系統(tǒng)綜述與Meta分析均提示，AHF應(yīng)

用嗎啡者機(jī)械通氣比例增多、在ICU時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)及病死率可能

更高，嗎啡治療AHF的安全性受到質(zhì)疑，因此不推薦常規(guī)使用。但對(duì)煩

躁不安又除外持續(xù)低血壓、意識(shí)障礙、嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病的患者，可

小劑量(3?5mg)嗎啡緩慢靜脈注射，同時(shí)注意個(gè)體化。此外，AMI

合并的不伴有低血壓的AHF應(yīng)用阿片藥物兼具鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和減輕心臟負(fù)

荷的多重效應(yīng)，獲益明確。

6.5.5.2B-受體阻滯劑目前尚無(wú)隨機(jī)臨床研究使用0—受體阻滯劑治

療AHF改善急性期病情。若AHF患者發(fā)生持續(xù)的心肌缺血或心動(dòng)過(guò)速,

在除外嚴(yán)重收縮功能降低、低血壓及其他禁忌證的情況下，可考慮謹(jǐn)慎地

靜脈使用B-受體阻滯劑，以期打斷“缺血一心衰一交感神經(jīng)激活

一缺血”惡性循環(huán)。此外，B—受體阻滯劑有很好的控制急性房顫心室

率的作用，特別是對(duì)于伴有交感張力高的AHF患者，能更快地發(fā)揮功效；

多項(xiàng)高質(zhì)量研究證實(shí)，口一受體阻滯劑還可降低合并房顫心衰患者的病死

率。LVEF降低的AHF,若未長(zhǎng)期行B-受體阻滯劑治療，不宜在早.期

治療階段使用0—受體阻滯劑；若是平時(shí)服用8—受體阻滯劑者，除明顯

低血壓或有明顯灌注不足證據(jù)，(3—受體阻滯劑可根據(jù)耐受情況繼續(xù)使用。

部分研究表明，對(duì)于AHF住院患者，停用B-受體阻滯劑與住院病死

率、短期病死率和短期再住院或死亡聯(lián)合終點(diǎn)增高相關(guān)。嚴(yán)重的容量超負(fù)

荷和（或）需要正性肌力藥支持的患者，不能用B-受體阻滯劑。

6.5.5.3血管緊張素一腦啡肽酶抑制劑（ARNI）是新型抗心衰藥物，在

PIONEER-HF研究中，因新發(fā)心衰或ADHF住院的HFrEF患者在

穩(wěn)定后隨機(jī)給予沙庫(kù)巴曲/緬沙坦或依那普利，在4周和8周時(shí)可觀察

到沙庫(kù)巴曲/繳沙坦組患者NT-proBNP下降幅度更大，心衰相關(guān)不良

事件數(shù)更少。在開放標(biāo)簽的TRANSITION研究中，超過(guò)1。00例因

ADHF的HFrEF患者隨機(jī)分配到早期院內(nèi)用藥組（血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

24h后）和出院后用藥組（出院14d內(nèi)），結(jié)果顯示兩組安全性相同。

對(duì)于新發(fā)心衰或ADHF住院的患者，可考慮起始便使用沙庫(kù)巴曲/頌沙

坦進(jìn)行治療，以減少發(fā)生不良事件的短期風(fēng)險(xiǎn)，并可簡(jiǎn)化管理流程（避免

先使用ACEI/ARB,再改用沙庫(kù)巴曲/繳沙坦）。

6.5.5.4伊伐布雷定（Ivabradine）伊伐布雷定是選擇性If通道抑制劑,

減慢竇房結(jié)電沖動(dòng)發(fā)放頻率，從而減慢心率，并可明顯降低心肌耗氧

量。SHIFT研究平均隨訪23個(gè)月，與安慰劑組相比，伊伐布雷定組因

心血管死亡或因心衰再住院的患者比率下降18%,導(dǎo)致死亡或住院的聯(lián)

合危險(xiǎn)降低26%。應(yīng)當(dāng)注意，伊伐布雷定不同于P一受體阻滯劑，沒(méi)

有減慢心率以外的生物學(xué)效應(yīng)，SHIFT研究中伊伐布雷定也只是對(duì)心率

>70次/min的患者表現(xiàn)出療效優(yōu)勢(shì)。對(duì)于AHF住院患者，經(jīng)治療血

流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，竇性心律且心率>75次/min,當(dāng)（3—受體阻滯劑暫

時(shí)無(wú)法耐受，可考慮小劑量（2.5mg每日2次）起始使用伊伐布雷定，

并根據(jù)患者心率、血壓等調(diào)整劑量5?7.5mg每日2次。也可與0—

受體阻滯劑合用，有效控制心率，安全性良好。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為閃光

現(xiàn)象和心動(dòng)過(guò)緩，為劑量依賴性。

6.5.5.5茶堿類藥物茶堿類藥物是既往治療AHF的常用藥物，具有擴(kuò)張

支氣管改善通氣、輕度擴(kuò)張靜脈降低心臟前負(fù)荷以及增加腎血流與利尿作

用，可適用于伴有支氣管痙攣的AHF患者。此外，對(duì)于急診一時(shí)難以鑒

別的心源性及肺源性呼吸困難，應(yīng)用茶堿也是有益的。因其增加心肌耗氧

量，ACS患者不宜使用，老年人與肝腎功能不全者用量酌減。嚴(yán)重不良

反應(yīng)包括低血壓與休克、甚至室性心律失常而猝死，不能在AHF患者中

常規(guī)使用。

6.6超濾與腎臟替代治療

超濾是腎臟替代治療的一種，超濾治療可以清除血漿水分，對(duì)于治療AHF

患者減輕容量負(fù)荷很有效。較早的UNLOAD研究和AVOID-HF研

究等以及近期的隨利LM照研究都證明，超濾在液體去除率和體重減輕方面

優(yōu)于利尿劑，并降低再住院率，可提高生活質(zhì)量，對(duì)病死率沒(méi)有影響.然

而，一些研究并未從超濾中受益，不能在持續(xù)惡化的心衰和70歲以上老

年患者中產(chǎn)生更好的減輕淤血效果，甚至腎功能惡化的發(fā)生率較高。CA

RRESS-HF（ADHF心腎搶救研究）評(píng)價(jià)了高液體去除率與低液體

去除率、射血分?jǐn)?shù)保留與降低不同情況的結(jié)果，在AHF患者中使用超濾

進(jìn)行的初始液體清除量增加與腎功能惡化無(wú)關(guān)，但在

LVEF>40%的患者中，無(wú)論液體去除率如何，超濾都與腎功能惡化相

關(guān)，而且較高的初始液體去除率與較高的不良臨床結(jié)果發(fā)生率相關(guān)。此夕卜,

血管途徑可能的并發(fā)癥也是不能忽視的。因此，不建議超濾代替伴利尿劑

作為AHF患者的一線治療，而是應(yīng)用于難治性淤血、