慢性心力衰竭護(hù)理常規(guī)

一、疾病概述

慢性心力衰竭是各種心臟疾病進(jìn)展至嚴(yán)重階段的一種臨床綜合

征，主要表現(xiàn)為心臟收縮和/或舒張功能障礙，導(dǎo)致心輸出量減少，

不能滿足機(jī)體代謝需求，同時伴有體循環(huán)和/或肺循劃、淤血。慢性心

力衰竭病情遷延，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。

二、病因及發(fā)病機(jī)制

1.病因

原發(fā)性心肌損害：

缺血性心肌損害：如冠心病心肌梗死是引起心力衰竭最常見的

原因之一。長期心肌缺血可導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死、纖維化，使心肌收縮

和舒張功能受損。

心肌炎和心肌病：各種類型的心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、肥厚型

心肌病等可直接損害心肌細(xì)胞，導(dǎo)致心臟功能下降。

心肌代謝障礙性疾?。喝缣悄虿⌒募〔　⒕S生素B1缺乏性心

臟病等，由于心肌代謝異常，影響心肌的收縮和舒張功能。

心臟負(fù)荷過重：

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過重：高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高

壓等可使心臟在收縮時面臨過高的阻力，導(dǎo)致心肌逐漸肥厚，最終引

起心力衰竭。

容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過重：瓣膜關(guān)閉不全（如二尖瓣、主動脈

瓣關(guān)閉不全）、先天性心臟?。ㄈ绶块g隔缺損、室間隔缺損）等可使

心臟在舒張期接受過多的血液，導(dǎo)致心臟逐漸擴(kuò)大，功能受損。

心室前負(fù)荷不足：二尖瓣狹窄、心臟壓塞、限制性心肌病等可

使心室充盈受限，導(dǎo)致心輸出量減少，引起心力衰竭。

2.發(fā)病機(jī)制

心肌重構(gòu)：長期心臟負(fù)荷過重或心肌損害可激活神經(jīng)內(nèi)分泌系

統(tǒng)，如腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致

心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化、心臟擴(kuò)大等，即心肌重構(gòu)。心肌重構(gòu)使

心臟功能進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)。

體液因子的變化：心力衰竭時，體內(nèi)多種體液因子發(fā)生變化，

如利鈉肽、內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等。利鈉肽可反映心力衰竭的嚴(yán)重

程度，具有利尿、擴(kuò)血管等作用；內(nèi)皮素和腫瘤壞死因子等可促進(jìn)心

肌重構(gòu)和血管收縮，加重心力衰竭。

心臟舒張功能障礙：除心肌收縮功能障礙外，心臟舒張功能障

礙也是慢性心力衰竭的重要發(fā)病機(jī)制之一。高血壓、冠心病、肥厚型

心肌病等可導(dǎo)致心磯肥厚、心肌缺血、心肌纖維化等，使心臟舒張功

能受損，心輸出量減少。

三、臨床表現(xiàn)

1.左.心衰竭

癥狀：

呼吸困難：是左心衰竭最主要的癥狀，可表現(xiàn)為勞力性呼吸困

難、夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸。勞力性呼吸困難是指在體力活

動時出現(xiàn)呼吸困難，休息后可緩解；夜間陣發(fā)性呼吸困難是指患者在

夜間睡眠中突然因呼吸困難而驚醒，坐起后可緩解；端坐呼吸是指患

者為了減輕呼吸困難而被迫采取端坐位或半臥位。

咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是由于肺泡和支氣管黏膜淤血

所致，常為白色泡沫狀痰，偶有血絲。急性肺水腫時可出現(xiàn)粉紅色泡

沫痰。

乏力、疲倦、頭暈、心慌：由于心輸出量減少，組織器官灌注

不足，患者可出現(xiàn)乏力、疲倦、頭暈、心慌等癥狀。

少尿及腎功能損害：心輸出量減少可導(dǎo)致腎血流量減少，引起

少尿。長期慢性腎灌注不足可導(dǎo)致腎功能損害，出現(xiàn)血肌酎、尿素氮

升高等。

體征：

肺部濕啰音：兩肺底可聞及濕啰音，隨著病情加重，濕啰音可

布滿全肺。

心臟體征：心臟擴(kuò)大，心率加快，可聞及舒張期奔馬律、肺動

脈瓣第二心音亢進(jìn)等。

2.右心衰竭

癥狀：

消化道癥狀：由于胃腸道淤血，患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、

嘔吐、腹脹等癥狀。

勞力性呼吸困難：單純右心衰竭時呼吸困難較輕，但在全心衰

竭時，右心衰竭可加重左心衰竭的呼吸困難。

體征：

B受體阻滯劑：可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，減慢心率，降低心

肌耗氧量，延緩心肌重構(gòu)。常用的B受體阻滯劑有美托洛爾、比索洛

爾等。

正性肌力藥物：

洋地黃類藥物：如地高辛等，可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率，

改善心力衰竭癥狀。但要注意中毒等不良反應(yīng)。

非洋地黃類正性肌力藥物：如多巴胺、多巴酚丁胺等，可短期

應(yīng)用于嚴(yán)重心力衰竭患者。

醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯等，可抑制醛固酮的作用，減少

水鈉潴留，延緩心磯重構(gòu)。

3.非藥物治療

心臟再同步化治療（CRT）：對于伴有心臟不同步收縮的心力

衰竭患者，CRT可改善心臟功能，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。

植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）：對于有猝死風(fēng)險的心力衰竭患

者，ICD可預(yù)防心臟性猝死。

五、實(shí)驗室檢查結(jié)果

1.血常規(guī)：可了解患者是否有貧血等情況。慢性心力衰竭患者一

般無明顯特異性改變。

2.血生化檢查：包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等。慢性心

力衰竭患者可出現(xiàn)肝腎功能損害，表現(xiàn)為血肌酎、尿素氮、轉(zhuǎn)氨酶升

高等；電解質(zhì)紊亂常見低鉀、低鈉等。

3.利鈉肽：腦鈉肽（BNP）和N末端腦鈉肽前體（NTproBNP）

是反映心力衰竭嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。慢性心力衰竭時，BNP和

NTproBNP水平升高。

4.心電圖：可了解患者是否有心肌缺血、心律失常等情況。慢性

心力衰竭患者心電圖可出現(xiàn)多種異常改變：如STT改變、心律失常

等。

5.心臟超聲：可評估心臟的結(jié)構(gòu)和功能，是診斷慢性心力衰竭的

重要手段?？娠@示心臟擴(kuò)大、心室壁運(yùn)動減弱、瓣膜反流等。

六、護(hù)理診斷

1.氣體交換受損：與肺淤血、肺水腫有關(guān)。

2.活動無耐力：與心輸出量減少、組織器官灌注不足有關(guān)。

3.體液過多：與體循環(huán)和/或肺循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)。

4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與食欲減退、胃腸道淤血有關(guān)。

5.焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。

6.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、心律失常、猝死等。

七、護(hù)理措施

1.病情觀察

密切觀察患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

尤其是心率、心律的變化，以及血壓的波動情況。

觀察患者的呼吸困難程度、咳嗽、咳痰情況，注意痰液的顏色、

性質(zhì)和量。如出現(xiàn)粉紅色泡沫痰，提示急性肺水腫。

觀察患者的水腫情況，包括水腫的部位、程度、對稱性等。準(zhǔn)

確記錄出入水量，包括尿量、輸液量、飲水量等，以評估患者的水鈉

潴留情況。

觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如利尿劑可引起低鉀血癥，正性

肌力藥物可導(dǎo)致心律失常等。

2.休息與活動

根據(jù)心功能情況安排患者的休息與活動。心功能I級患者可適

當(dāng)參加體力活動，但要避免劇烈運(yùn)動；心功能n級患者可適當(dāng)進(jìn)行輕

體力活動，如散步等；心功能m級患者應(yīng)限制體力活動，增加臥床休

息時間；心功能w級患者應(yīng)絕對臥床休息。

協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動，如洗漱、進(jìn)餐、排泄等。避免患

者過度勞累，保證充足的休息和睡眠。

3.飲食護(hù)理

給予低鹽、低脂、易消化的飲食，避免飽餐。限制鈉鹽攝入，

每日不超過5g。

適當(dāng)控制液體攝入量，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。根據(jù)患者的尿量和

體重調(diào)整入水量。

多吃新鮮蔬菜和水果，保持大便通暢，避免用力排便，以免加

重心臟負(fù)擔(dān)。對于食欲減退的患者，可采取少食多餐的方法，增加營

養(yǎng)攝入。

4.吸氧護(hù)理

根據(jù)患者的病情給予吸氧治療，一般采用低流量吸氧,流量為1

2L/mino

保持吸氧管道通暢，避免扭曲、受壓。定期更換吸氧裝置，如

鼻導(dǎo)管、濕化瓶等。

觀察患者的吸氧效果，如呼吸困難是否緩解.、發(fā)組是否減輕等。

根據(jù)患者的病情調(diào)整吸氧流量和濃度。

5.用藥護(hù)理

嚴(yán)格按照醫(yī)囑給予藥物，掌握藥物的作用、用法、劑量、不良

反應(yīng)等。

利尿劑：應(yīng)注意觀察患者的尿量變化，定期復(fù)查電解質(zhì)，預(yù)防

低鉀、低鈉等電解質(zhì)紊亂。

ACE1和ARB：應(yīng)注意觀察患者是否有咳嗽、低血壓等不良反

應(yīng)。首次服用ACEI或ARB時，應(yīng)密切觀察患者的血壓變化，防止

低血壓發(fā)生。

0受體阻滯劑：應(yīng)從小劑量開始逐漸增加劑量，避免突然停藥。

觀察患者的心率、心律變化，如有心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等應(yīng)及時

報告醫(yī)生。

正性肌力藥物：洋地黃類藥物應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，避免中毒。觀

察患者的心率、心律變化，如有惡心、嘔吐、黃綠視等中毒癥狀，應(yīng)

立即停藥并報告醫(yī)生。非洋地黃類正性肌力藥物應(yīng)注意血壓、心率等

變化。

醛固酮受體拮抗劑：應(yīng)注意觀察患者是否有高鉀血癥等不良反

應(yīng)。

6.心理護(hù)理

關(guān)心患者，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。

向患者解釋疾病的相關(guān)知識和治療方法，讓患者了解自己的病

情，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

鼓勵患者表達(dá)自己的感受和想法，及時給予心理疏導(dǎo)。可讓患

者聽音樂、看電視等，分散注意力，緩解緊張和焦慮情緒。

八、案例分析

現(xiàn)病史：患者，女性，70歲?；颊哂懈哐獕翰∈?0年，冠心

病病史10年。近5年來，患者反復(fù)出現(xiàn)活動后呼吸困難、乏力、

雙下肢水腫等癥狀。此次因感冒后癥狀加重，出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困

難、不能平臥、咳嗽、咳白色泡沫痰。患者自覺心慌、氣短，食欲減

退，腹脹。為求進(jìn)一步治療，患者來我院就診?；颊呒韧鶡o其他病史,

無藥物過敏史。入院查體：體溫36.5C,脈搏90次/分，呼吸22次

/分，血壓150/90mmHgo神志清楚，精神差，口唇發(fā)絹。雙肺底可

聞及濕啰音。心界向左下擴(kuò)大，心率90次/分，律齊，心尖部可聞

及舒張期奔馬律。腹軟，肝牌肋下未觸及，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗

室檢查：血常規(guī)無明顯異常。血生化檢查：肝腎功能輕度損害，電解

質(zhì)正常腦鈉肽（BNP）明顯升高。心電圖示：STT改變，竇性心律。

心臟超聲示：心臟擴(kuò)大，左心室收縮功能減退。

診斷：慢性心力衰竭（心功能III級）.

治療