護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列關(guān)于護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)時(shí)效性的描述，正確的是：A.新入院患者首次護(hù)理記錄應(yīng)在入院后2小時(shí)內(nèi)完成B.搶救患者時(shí)，護(hù)理記錄可在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記C.術(shù)后患者首次護(hù)理記錄應(yīng)在返回病房后30分鐘內(nèi)完成D.病危患者護(hù)理記錄至少每2小時(shí)記錄1次2.體溫單中，物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫應(yīng)如何記錄？A.藍(lán)圈標(biāo)記在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用藍(lán)虛線連接B.紅圈標(biāo)記在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，用紅虛線連接C.藍(lán)圈標(biāo)記在降溫前體溫的下一縱格內(nèi)，用藍(lán)實(shí)線連接D.紅圈標(biāo)記在降溫前體溫的下一縱格內(nèi)，用紅實(shí)線連接3.關(guān)于醫(yī)囑處理的規(guī)范，錯(cuò)誤的是：A.執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，需記錄執(zhí)行時(shí)間并雙人核對(duì)B.長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑下方用紅筆寫(xiě)“停止”并簽名C.口頭醫(yī)囑僅在搶救時(shí)使用，執(zhí)行后需在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記D.轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑時(shí)，若內(nèi)容不清，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)后再執(zhí)行4.護(hù)理記錄中，對(duì)患者疼痛的描述正確的是：A.“患者疼痛劇烈，難以忍受”B.“患者訴切口疼痛，NRS評(píng)分5分”C.“患者因疼痛拒絕翻身”D.“患者疼痛與術(shù)后創(chuàng)傷有關(guān)”5.手術(shù)護(hù)理記錄單中，“器械、敷料清點(diǎn)記錄”的要求是：A.術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后各清點(diǎn)1次B.僅需在關(guān)閉體腔前清點(diǎn)1次C.術(shù)前、術(shù)后各清點(diǎn)1次D.術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后各清點(diǎn)1次6.電子護(hù)理文件修改時(shí)，正確的操作是：A.直接刪除錯(cuò)誤內(nèi)容，錄入正確信息B.保留原記錄內(nèi)容，通過(guò)“修訂”功能標(biāo)注修改人、時(shí)間及原因C.請(qǐng)上級(jí)護(hù)士覆蓋原記錄D.使用“擦除”工具清除錯(cuò)誤部分7.體溫單中，脈搏短絀患者的脈搏與心率應(yīng)如何繪制？A.心率用紅圈標(biāo)記，脈搏用紅點(diǎn)標(biāo)記，兩者之間用紅虛線連接B.心率用紅點(diǎn)標(biāo)記，脈搏用紅圈標(biāo)記，兩者之間用紅實(shí)線連接C.心率用紅圈標(biāo)記，脈搏用紅點(diǎn)標(biāo)記，在心率和脈搏之間用紅斜線填滿(mǎn)D.心率用紅點(diǎn)標(biāo)記，脈搏用紅圈標(biāo)記，在心率和脈搏之間用藍(lán)斜線填滿(mǎn)8.護(hù)理記錄中“PIO”模式的含義是：A.問(wèn)題（Problem）、措施（Intervention）、結(jié)果（Outcome）B.評(píng)估（Assessment）、計(jì)劃（Plan）、實(shí)施（Implementation）C.主觀資料（Subjective）、客觀資料（Objective）、評(píng)估（Assessment）D.診斷（Diagnosis）、措施（Intervention）、評(píng)價(jià)（Evaluation）9.關(guān)于護(hù)理文件簽名的規(guī)范，錯(cuò)誤的是：A.實(shí)習(xí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的記錄需帶教護(hù)士審核并雙簽名B.電子簽名需使用本人工號(hào)登錄，禁止他人代簽C.進(jìn)修護(hù)士可獨(dú)立簽名，無(wú)需上級(jí)護(hù)士審核D.值班護(hù)士交接時(shí)，需在交班記錄中簽署姓名及時(shí)間10.下列哪項(xiàng)不屬于護(hù)理文件的法律意義？A.作為醫(yī)療糾紛中的證據(jù)B.反映護(hù)理工作的連續(xù)性和完整性C.用于護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)D.替代醫(yī)生病歷作為診斷依據(jù)二、填空題（每空1分，共20分）1.護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循______、______、______、及時(shí)、完整的原則。2.體溫單中，口溫用______標(biāo)記，腋溫用______標(biāo)記，肛溫用______標(biāo)記。3.長(zhǎng)期醫(yī)囑的有效時(shí)間為_(kāi)_____，臨時(shí)醫(yī)囑的有效時(shí)間為_(kāi)_____。4.護(hù)理記錄中，“客觀資料”應(yīng)記錄患者的______、______、______等可觀察或測(cè)量的內(nèi)容。5.手術(shù)護(hù)理記錄單需記錄患者的______、______、______（至少3項(xiàng)）等信息，以及術(shù)中用藥、輸血情況。6.電子護(hù)理文件的保存時(shí)間應(yīng)不少于______年（門(mén)急診病歷）或______年（住院病歷）。7.搶救患者時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后______小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間。8.體溫單中，大便次數(shù)“E”代表______，“※”代表______。三、簡(jiǎn)答題（每題8分，共40分）1.簡(jiǎn)述護(hù)理文件中“修改規(guī)范”的具體要求。2.列舉體溫單中需要繪制的主要內(nèi)容（至少5項(xiàng)）。3.說(shuō)明臨時(shí)醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑的區(qū)別，并舉例說(shuō)明。4.護(hù)理記錄中如何體現(xiàn)“客觀、真實(shí)”？請(qǐng)結(jié)合具體案例說(shuō)明。5.手術(shù)護(hù)理記錄單中“器械、敷料清點(diǎn)”的目的及流程是什么？四、案例分析題（每題10分，共20分）案例1：患者張某，男，65歲，因“急性闌尾炎”于10:00收入普外科。責(zé)任護(hù)士于10:30完成首次護(hù)理記錄，內(nèi)容為：“患者神志清，精神可，訴右下腹疼痛，未排便，遵醫(yī)囑予禁食、靜脈補(bǔ)液?！?2:00患者主訴疼痛加劇，護(hù)士未記錄；14:00醫(yī)生開(kāi)具“頭孢呋辛1.5givgttq12h”，護(hù)士轉(zhuǎn)抄時(shí)誤寫(xiě)為“q8h”，執(zhí)行后患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。問(wèn)題：指出案例中存在的護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)及處理錯(cuò)誤，并說(shuō)明正確做法。案例2：某護(hù)士在書(shū)寫(xiě)術(shù)后患者護(hù)理記錄時(shí)，記錄：“患者術(shù)后情緒差，拒絕配合護(hù)理，需加強(qiáng)心理疏導(dǎo)。”問(wèn)題：分析該記錄的缺陷，并給出修改建議。護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)規(guī)范試題答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（解析：新入院首次護(hù)理記錄應(yīng)在30分鐘內(nèi)完成；搶救記錄需6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記；病?；颊咧辽倜啃r(shí)記錄1次）2.B（解析：物理降溫后體溫用紅圈標(biāo)記，與降溫前體溫用紅虛線連接）3.B（解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑停止時(shí)，應(yīng)在原醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫(xiě)“停止”，并在執(zhí)行欄內(nèi)注明停止時(shí)間及簽名）4.B（解析：護(hù)理記錄需客觀記錄患者主訴及量化評(píng)分，避免主觀判斷）5.D（解析：手術(shù)器械清點(diǎn)需在術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后各清點(diǎn)1次，確保無(wú)誤）6.B（解析：電子病歷修改需保留原記錄，標(biāo)注修改人、時(shí)間及原因，禁止直接刪除）7.C（解析：脈搏短絀時(shí)，心率用紅圈標(biāo)記，脈搏用紅點(diǎn)標(biāo)記，兩者間用紅斜線填滿(mǎn)）8.A（解析：PIO模式為問(wèn)題-措施-結(jié)果）9.C（解析：進(jìn)修護(hù)士需經(jīng)考核合格后，在帶教護(hù)士指導(dǎo)下簽名，不得獨(dú)立簽名）10.D（解析：護(hù)理文件不能替代醫(yī)生病歷，僅作為輔助證據(jù)）二、填空題1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確2.藍(lán)●、藍(lán)×、藍(lán)○3.24小時(shí)以上（至醫(yī)生停止）、24小時(shí)以?xún)?nèi)4.癥狀、體征、檢查結(jié)果5.姓名、年齡、住院號(hào)（或手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、體位等）6.15、307.68.灌腸后排便、大便失禁三、簡(jiǎn)答題1.修改規(guī)范：①書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤時(shí)，用雙線劃在錯(cuò)誤內(nèi)容上，保持原記錄清晰可辨；②在修改處簽署修改人姓名及修改時(shí)間；③電子文件需保留原記錄，通過(guò)“修訂”功能標(biāo)注修改人、時(shí)間及原因；④禁止刮、擦、涂、貼等方式掩蓋或去除原記錄；⑤上級(jí)護(hù)士修改下級(jí)護(hù)士記錄時(shí)，需注明修改依據(jù)并簽名。2.體溫單主要內(nèi)容：①體溫（口溫、腋溫、肛溫）；②脈搏（包括脈率、脈律）；③呼吸（頻率、節(jié)律）；④血壓；⑤出入量（尿量、引流量等）；⑥大便次數(shù)；⑦體重；⑧手術(shù)/分娩時(shí)間；⑨藥物過(guò)敏史。3.臨時(shí)醫(yī)囑與長(zhǎng)期醫(yī)囑區(qū)別：-臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間≤24小時(shí)，多為一次性執(zhí)行（如“血常規(guī)+CRP”“地西泮10mgimst”）；需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行（緊急醫(yī)囑）或按時(shí)間執(zhí)行（如“術(shù)前30分鐘阿托品0.5mgim”）。-長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間＞24小時(shí)，至醫(yī)生停止（如“二級(jí)護(hù)理”“低鹽飲食”“胰島素10Uihqd”）；需每日核對(duì)，停止時(shí)需醫(yī)生開(kāi)具“停止”醫(yī)囑，護(hù)士記錄停止時(shí)間并簽名。4.客觀真實(shí)的體現(xiàn)：護(hù)理記錄應(yīng)避免主觀評(píng)價(jià)，需記錄可觀察、可測(cè)量的內(nèi)容。例如：錯(cuò)誤記錄：“患者焦慮明顯，不配合治療?！闭_記錄：“患者訴‘擔(dān)心手術(shù)效果，整夜未眠’，查體：呼吸22次/分，心率98次/分，雙手顫抖，拒絕在手術(shù)同意書(shū)上簽字?！?.器械清點(diǎn)目的及流程：-目的：防止手術(shù)器械、敷料遺留患者體內(nèi)，保障患者安全。-流程：①術(shù)前由洗手護(hù)士與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)并記錄（器械、紗布、紗墊、縫針等）；②關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚前再次雙人清點(diǎn)，確認(rèn)數(shù)量一致；③若清點(diǎn)不符，立即停止關(guān)閉體腔，查找原因并記錄；④所有清點(diǎn)記錄需雙人簽名。四、案例分析題案例1錯(cuò)誤及糾正：錯(cuò)誤1：首次護(hù)理記錄完成時(shí)間超過(guò)規(guī)范（應(yīng)在入院30分鐘內(nèi)，患者10:00入院，10:30完成屬延遲）。糾正：責(zé)任護(hù)士應(yīng)在患者入院30分鐘內(nèi)完成首次記錄。錯(cuò)誤2：12:00患者疼痛加劇未記錄（違反“及時(shí)”原則）。糾正：護(hù)士需隨時(shí)觀察病情變化，疼痛加劇時(shí)應(yīng)立即記錄：“12:00患者主訴‘右下腹疼痛較前加重，評(píng)分7分（NRS）’，查體：腹肌緊張，反跳痛（+），已報(bào)告醫(yī)生?！卞e(cuò)誤3：醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯(cuò)誤（將“q12h”誤寫(xiě)為“q8h”）。糾正：轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑需雙人核對(duì)，若對(duì)內(nèi)容有疑問(wèn)，應(yīng)聯(lián)系醫(yī)生確認(rèn)后再執(zhí)行；執(zhí)行錯(cuò)誤后需立即報(bào)告醫(yī)生，記錄不良反應(yīng)（如“14:30執(zhí)行頭孢呋辛1.5givgtt后，患