護理文書的寫作規(guī)范護理文書是護理人員在醫(yī)療護理活動中形成的文字、符號、圖表等資料的總和，是記錄患者病情變化、護理措施實施及效果評價的重要載體，同時也是醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療保險賠付、教學科研的重要依據(jù)。其書寫質(zhì)量直接反映護理工作的專業(yè)性與規(guī)范性，更與患者安全和醫(yī)療質(zhì)量密切相關(guān)。以下從基本要求、書寫規(guī)范、常見類型具體要求及質(zhì)量控制等方面詳細闡述。一、護理文書書寫的基本要求（一）時效性：體現(xiàn)動態(tài)連續(xù)性護理文書需嚴格遵循“即時記錄”原則，確保記錄時間與護理行為同步。入院患者需在入院后2小時內(nèi)完成首次護理評估記錄；特級、一級護理患者護理記錄至少每2小時記錄1次，病情變化時隨時記錄；手術(shù)患者需在離開病房前完成術(shù)前護理記錄，返回病房后30分鐘內(nèi)完成術(shù)后交接記錄；急救患者的護理記錄應在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明補記時間。例如，急診患者10:15入院，護士10:20測量生命體征（T38.5℃，P105次/分，R22次/分，BP130/85mmHg），需立即在護理記錄單中記錄時間“10:20”及具體數(shù)值，若患者10:30出現(xiàn)嘔吐，需即刻記錄“10:30患者突發(fā)嘔吐胃內(nèi)容物約150ml，非噴射狀，伴上腹部不適，已清理嘔吐物，取側(cè)臥位，安撫情緒，報告醫(yī)生”。（二）準確性：確保客觀真實記錄內(nèi)容需基于護理人員直接觀察或測量的結(jié)果，避免主觀推斷或模糊表述。使用醫(yī)學術(shù)語時應規(guī)范，如描述疼痛時需采用量化評分（如“患者主訴切口疼痛，數(shù)字評分法（NRS）評分為6分”），而非“疼痛較前加重”；記錄分泌物時應明確顏色、性質(zhì)、量（如“咳出黃色膿性痰液約20ml”），而非“痰量增多”。生命體征數(shù)值需精確到小數(shù)點后一位（如體溫36.8℃），避免使用“正常”“偏高”等模糊詞匯。對于患者主訴，應采用引號直接引用（如“患者訴‘胸口像壓了一塊石頭，喘氣費勁’”），確保原始信息的準確性。（三）完整性：覆蓋護理全流程護理文書需完整反映護理活動的全過程，包括評估、診斷、計劃、實施、評價五個環(huán)節(jié)。入院評估需涵蓋一般資料（姓名、年齡、性別、住院號等）、健康史（既往病史、過敏史、用藥史）、身體狀況（生命體征、癥狀體征、生活自理能力）、心理社會狀況（情緒狀態(tài)、家庭支持、經(jīng)濟狀況）；護理記錄需記錄病情變化的時間節(jié)點、觀察到的客觀指標、采取的護理措施（如體位調(diào)整、用藥指導、健康宣教）、患者的反應（如癥狀緩解、指標改善）及效果評價（如“經(jīng)背部叩擊排痰后，患者呼吸音較前清晰，痰鳴音減弱”）；出院記錄需包含患者出院時的健康狀況、康復指導（如用藥、飲食、活動、復診時間）及隨訪計劃。（四）規(guī)范性：統(tǒng)一格式與術(shù)語1.格式規(guī)范：護理文書需使用醫(yī)院統(tǒng)一印制的表格，眉欄（姓名、科別、床號、住院號）填寫完整，無空項；頁碼連續(xù)，無缺頁、漏頁；記錄內(nèi)容需按時間順序縱向書寫，每行居中標注時間（如“10:20”“14:30”），上下兩條記錄間隔不超過2行，避免隨意空行。2.字跡規(guī)范：使用藍黑或碳素墨水筆書寫（電子文書需采用系統(tǒng)默認字體，字號小四或五號），字跡清晰、工整，無連筆、草寫；修改時需遵循“雙線劃改”原則，即錯誤處劃2條橫線，保留原記錄清晰可辨，在修改處上方填寫正確內(nèi)容，并簽署修改者姓名及時間（如“原記錄：BP120/80mmHg→劃改為：BP130/80mmHg張芳10:25”）。嚴禁使用修正液、刮擦或覆蓋原記錄。3.術(shù)語規(guī)范：統(tǒng)一使用全國統(tǒng)編教材或《醫(yī)學名詞匯編》中的標準術(shù)語，避免方言或口語化表達（如“肚子脹”應寫為“腹脹”，“腿腫”應寫為“下肢水腫”）；護理措施需明確具體（如“給予吸氧”應寫為“鼻導管吸氧2L/min”，“指導飲食”應寫為“指導低鹽低脂飲食，每日鹽攝入量≤5g”）。（五）法律性：強化責任意識護理文書是具有法律效力的醫(yī)療文件，需嚴格遵循《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)要求。記錄者需對內(nèi)容的真實性、完整性負責，實習護士、試用期護士書寫的護理記錄需經(jīng)帶教護士或執(zhí)業(yè)護士審閱并雙簽名；進修護士需經(jīng)醫(yī)院考核合格后，方可獨立書寫護理記錄，否則需帶教護士審核簽名。嚴禁偽造、篡改、隱匿或銷毀護理文書，若因搶救急危患者未能及時記錄，需在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)由參與搶救的護士據(jù)實補記，并注明“補記”及補記時間。二、常見護理文書的具體書寫規(guī)范（一）體溫單體溫單是反映患者生命體征及生理指標動態(tài)變化的重要圖表，需按時間順序準確繪制。1.眉欄填寫：姓名、科別、床號、住院號、入院日期（年/月/日）、年齡、性別需填寫完整，其中“住院日數(shù)”從入院當日開始計數(shù)（如入院第1天寫“1”，第2天寫“2”，依次類推）；“手術(shù)（分娩）后天數(shù)”從手術(shù)或分娩當日開始計數(shù)（如術(shù)后第1天寫“1”，若再次手術(shù)則在原數(shù)字上打“×”后填寫新天數(shù)，如“1×3”表示第一次術(shù)后1天，第二次術(shù)后3天）。2.生命體征繪制：-體溫（T）：口溫用藍“●”表示，腋溫用藍“×”表示，肛溫用藍“○”表示；高熱患者物理降溫30分鐘后需復測體溫，用紅“○”表示，并用紅虛線連接降溫前體溫；體溫不升（＜35℃）時，在35℃線下用藍筆寫“不升”。-脈搏（P）：用紅“●”表示，心率（HR）用紅“○”表示，脈搏短絀時，心率與脈搏之間用紅直線填滿（如HR120次/分，P90次/分，則在36℃-40℃之間，心率用紅“○”標于120次/分處，脈搏用紅“●”標于90次/分處，兩者之間用紅直線連接）。-呼吸（R）：用藍“●”表示，相鄰兩次呼吸用藍直線連接；使用呼吸機患者的呼吸用藍“△”表示。3.出入量記錄：入量包括飲水量、輸液量、食物中含水量（如粥1碗約200ml），需按“ml”為單位記錄，每24小時總結(jié)1次（如“10/10:00-24:00入量2500ml”）；出量包括尿量、糞便量、嘔吐量、引流液量，其中尿量需每小時或每2小時記錄（如“8:00-10:00尿量300ml”），24小時總出量需用紅筆填寫在相應欄內(nèi)。4.其他項目：大便次數(shù)（未解便寫“0”，失禁寫“※”，灌腸后排便寫“1/E”，自行排便后灌腸寫“11/E”）、體重（未測寫“/”，臥床患者寫“平車”）、血壓（未測寫“/”，雙側(cè)血壓不同時寫“左/右”）需每日記錄1次，住院期間至少每周記錄2次體重。（二）護理記錄單護理記錄單分為一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單，需根據(jù)患者病情選擇使用。1.一般患者護理記錄單：適用于病情穩(wěn)定、無需24小時連續(xù)觀察的患者，記錄頻次為每日1-2次，病情變化時隨時記錄。內(nèi)容包括：-病情觀察：記錄患者主訴（如“主訴今日咳嗽加重，夜間咳醒3次”）、癥狀體征（如“雙肺聽診可聞及散在濕啰音”）、生命體征（如“T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg”）。-護理措施：記錄針對患者問題采取的具體措施（如“指導患者有效咳嗽，協(xié)助翻身拍背，每2小時1次；霧化吸入氨溴索30mgbid”）。-效果評價：記錄措施實施后的效果（如“拍背后患者咳出白色黏痰約10ml，咳嗽頻率減少，自述呼吸較前通暢”）。示例：“10:00患者主訴‘切口周圍麻木，偶有針刺樣疼痛’，查看切口無紅腫、滲液，敷料干燥；測T36.7℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。已告知患者為術(shù)后神經(jīng)恢復正?，F(xiàn)象，可通過聽音樂分散注意力緩解不適?；颊弑硎纠斫?。李芳”2.危重患者護理記錄單：適用于病情危重、需密切觀察的患者（如ICU患者、大手術(shù)后患者），記錄頻次根據(jù)病情調(diào)整（特級護理每15-30分鐘記錄1次，一級護理每1小時記錄1次）。內(nèi)容需更詳細，包括：-生命體征：除T、P、R、BP外，需記錄血氧飽和度（SpO?）、中心靜脈壓（CVP）、顱內(nèi)壓（ICP）等特殊指標（如“SpO?95%（吸氧3L/min），CVP8cmH?O”）。-癥狀體征：記錄意識狀態(tài)（采用GCS評分，如“GCS13分：睜眼4分，語言5分，運動4分”）、瞳孔變化（如“雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏”）、皮膚情況（如“骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，面積2cm×2cm”）。-治療護理：記錄靜脈輸液（如“0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮舒巴坦2g，已輸入50ml，無紅腫、滲出”）、管道護理（如“腹腔引流管通暢，引出淡紅色液體約50ml，色清亮”）、特殊治療（如“持續(xù)胃腸減壓，負壓30mmHg，引出草綠色胃液約150ml”）。-出入量：每小時記錄1次，精確到10ml（如“10:00-11:00入量：葡萄糖注射液250ml，膠體液100ml；出量：尿量180ml，胃腸減壓液50ml”），24小時總出入量需單獨總結(jié)。示例：“02:00患者意識模糊，呼之能應，GCS評分11分（睜眼3分，語言3分，運動5分）；雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射遲鈍；SpO?92%（吸氧4L/min），遵醫(yī)囑調(diào)整為面罩吸氧5L/min；T38.2℃，予溫水擦??；P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg，報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予去甲腎上腺素0.5μg/kg/min靜脈泵入；右頸內(nèi)靜脈置管通暢，局部無滲血；導尿管通暢，引出淡黃色尿液約60ml/h。王敏”（三）護理評估單護理評估單是護理人員對患者健康狀況進行系統(tǒng)評估的記錄，包括入院評估、住院評估和出院評估。1.入院評估單：需在患者入院后2小時內(nèi)完成，內(nèi)容涵蓋：-一般資料：姓名、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、聯(lián)系方式、入院方式（步行/輪椅/平車）、入院診斷。-健康史：現(xiàn)病史（起病時間、主要癥狀、診療經(jīng)過）、既往史（高血壓/糖尿病等慢性病史、手術(shù)史、外傷史）、過敏史（藥物/食物過敏，記錄具體名稱及反應）、家族史（遺傳病/傳染病史）。-身體狀況：生活自理能力（采用Barthel指數(shù)評分，如“進食5分，穿衣5分，如廁5分，總分15分，需完全協(xié)助”）、營養(yǎng)狀況（體重指數(shù)BMI=22.5，屬正常范圍）、皮膚黏膜（無壓瘡，無黃染，無出血點）、各系統(tǒng)評估（呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，無三凹征；循環(huán)系統(tǒng)：心率齊，無雜音；消化系統(tǒng)：腹軟，無壓痛反跳痛）。-心理社會狀況：情緒狀態(tài)（“焦慮，擔心手術(shù)效果”）、支持系統(tǒng)（“配偶陪同，家庭關(guān)系和睦”）、經(jīng)濟狀況（“醫(yī)保報銷，經(jīng)濟壓力較小”）。2.住院評估單：根據(jù)患者病情變化動態(tài)評估，重點記錄護理問題的演變。如患者入院時存在“焦慮：與疾病診斷不明有關(guān)”，經(jīng)健康宣教后，需評估“焦慮是否緩解”（如“患者表示了解疾病相關(guān)知識，情緒較前平穩(wěn)，焦慮評分由8分降至4分”）；若患者出現(xiàn)新的護理問題（如“有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)”），需記錄評估依據(jù)（如“患者BMI18，消瘦，骶尾部皮膚發(fā)紅”）及預防措施（如“每2小時翻身1次，使用氣墊床，骨隆突處墊軟枕”）。3.出院評估單：需在患者出院前24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括：-康復情況：癥狀體征改善（如“咳嗽、咳痰消失，體溫正常3天”）、實驗室指標（如“白細胞計數(shù)8.5×10?/L，C反應蛋白5mg/L”）、功能恢復（如“術(shù)后14天，切口愈合良好（甲/乙/丙級），可獨立行走50米”）。-健康指導：用藥指導（如“阿司匹林100mgqd，晨起空腹服用，注意觀察有無黑便”）、飲食指導（如“低鹽飲食，每日鹽＜5g，多攝入新鮮蔬菜”）、活動指導（如“術(shù)后3個月內(nèi)避免重體力勞動，可進行慢走鍛煉，每次30分鐘，每日2次”）、復診指導（如“術(shù)后1個月門診復查胸部CT，不適隨診”）。-隨訪計劃：記錄隨訪方式（電話/門診）、時間（術(shù)后1周、1個月、3個月）及責任人（責任護士/主管醫(yī)生）。（四）手術(shù)護理記錄單手術(shù)護理記錄單是手術(shù)室護士對手術(shù)患者護理過程的記錄，需與病房護士、麻醉醫(yī)生共同核對確認。1.術(shù)前記錄：包括患者信息核對（姓名、性別、年齡、手術(shù)部位、手術(shù)名稱）、物品準備（手術(shù)器械、敷料、特殊用物如吻合器、植入物）、患者準備（皮膚清潔、標識核對、過敏標識、義齒/飾品取下）、麻醉前評估（生命體征、意識狀態(tài)、皮膚完整性）。示例：“13:00接患者張××，女，56歲，床號3，住院號123456，擬在全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。核對患者腕帶信息與手術(shù)通知單一致，手術(shù)部位（右上腹）標識清晰；患者意識清楚，T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg；皮膚完整，無壓瘡；已取下活動義齒及金屬項鏈；術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥0.1g。李紅（手術(shù)室護士）王芳（病房護士）”2.術(shù)中記錄：記錄手術(shù)時間（開始13:30，結(jié)束15:00）、體位（仰臥位，頭高腳低15°）、麻醉方式（氣管插管全麻）、用藥情況（丙泊酚200mg誘導，瑞芬太尼0.2μg/kg/min維持）、輸血輸液（平衡液1000ml，紅細胞懸液2U）、器械清點（手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后三次清點，器械20件、紗布10塊、縫針5枚，數(shù)目相符）、特殊情況（如“術(shù)中出血約100ml，予電凝止血后無活動性出血”）。3.術(shù)后記錄：記錄患者返回病房時間（15:10）、生命體征（T36.8℃，P85次/分，R16次/分，BP125/75mmHg，SpO?98%）、意識狀態(tài)（清醒，定向力正常）、切口情況（腹部3個穿刺點，敷料干燥無滲血）、管道情況（腹腔引流管1根，引出淡血性液體約20ml，尿管通暢，引出淡黃色尿液約300ml）、皮膚情況（受壓部位無紅腫）。需與病房護士雙人核對并簽名（如“15:15患者安全返回病房，生命體征平穩(wěn)，管道通暢，皮膚完整。李紅（手術(shù)室護士）陳燕（病房護士）”）。三、護理文書的質(zhì)量控制（一）環(huán)節(jié)質(zhì)控由護士長、護理組長或質(zhì)控護士在護理文書書寫過程中進行實時檢查，重點關(guān)注：-及時性：檢查記錄時間與護理行為是否同步，危重患者記錄是否遺漏時間節(jié)點。-準確性：核對生命體征數(shù)值與儀器測量結(jié)果是否一致，護理措施描述是否具體（如“霧化吸入”是否注明藥物及劑量）。-規(guī)范性：檢查眉欄填寫是否完整，修改是否符合“雙線劃改”原則，簽名是否齊全（實習護士是否有帶教護士雙簽名）。（二）終末質(zhì)控患者出院后，