社區(qū)獲得性肺炎的抗菌治療

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)屬于臨床常見病，具有較高的發(fā)病率和

死亡率。CAP的診斷雖然不難，但其病原體種類繁多、病情各異，且

細(xì)菌耐藥性存在明顯地域差異，抗菌治療上缺乏充分的證據(jù)和一致共

識(shí)。

抗菌治療時(shí)機(jī)如何把握？

1.相關(guān)證據(jù)

2項(xiàng)分別涉及1萬多例65歲以上老年患者的回顧性研究顯示,

在患者到達(dá)醫(yī)院4?8h以內(nèi)(與4?8h后相比)開始抗菌藥物治

療，均可使其30天死亡率相對(duì)減少15%小，

最近一項(xiàng)涉及117萬多例65歲以上老年患者的回顧性研究也

顯示，在患者到達(dá)醫(yī)院6h內(nèi)開始抗菌藥物治療，可使其30天死

亡率相對(duì)減少5%[5；o而另一項(xiàng)涉及2878例19歲以上患者的回顧

性隊(duì)列研究則發(fā)現(xiàn)，在患者到達(dá)醫(yī)院8h內(nèi)開始抗菌藥物治療，可

[6]

使其30天死亡率相對(duì)減少43%o

這些研究提示早期啟動(dòng)抗菌治療與患者死亡率之間存在顯著相

關(guān)性，但也有一些小規(guī)模研究沒有發(fā)現(xiàn)這二者之間存在相關(guān)性。⑶

2.相關(guān)指南的建議

（1）中國成人CAP診斷和治療指南（2016年版）：首劑抗感

染藥物應(yīng)在診斷CAP后盡早使用，但不應(yīng)忽視其鑒別診斷。⑴

（2）2015年中國急診CAP臨床實(shí)踐指南：及時(shí)給予正確的起

始抗菌治療十分重要，延遲治療可造成多種危害（病死率增加、住院

日延長(zhǎng)和總花費(fèi)顯著增高等）。推薦早期給予抗菌治療，且重癥CAP

需在1h內(nèi)開始。⑺

（3）IDSA/ATS成人CAP管理指南（2007年版）：急診CAP患

者的抗菌藥物負(fù)荷劑量應(yīng)在急診室就診時(shí)就給予，而不是等到入院后

才給予（中等力度推薦，3級(jí)證據(jù)）。⑵

（4）英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所［NICE）指南總結(jié)：成人CAP

的診斷和管理：在診斷后盡快給予抗菌藥物治療，并確保所有住院的

CAP患者在4h內(nèi)接受抗菌藥物治療。⑻

3.討論與建議

現(xiàn)有證據(jù)表明，在患者到達(dá)醫(yī)院4?8h內(nèi)早期開始抗菌治療，

可顯著改善CAP的預(yù)后。由于此前的經(jīng)驗(yàn)表明，過度強(qiáng)調(diào)抗菌藥物

起始治療時(shí)間，可能導(dǎo)致臨床醫(yī)生在明確診斷之前匆忙、過度用藥，

加重細(xì)菌耐藥和患者的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。所以，一些指南已不再界

定具體的用藥時(shí)間窗，只是強(qiáng)調(diào)基于診斷和病情，盡早給予抗菌藥物。

建議：考慮到現(xiàn)有證據(jù)，推薦對(duì)于經(jīng)影像學(xué)明確診斷的中/重

度社區(qū)獲得性肺炎患者，在到達(dá)醫(yī)院后4?8h內(nèi)開始抗菌藥物治療,

應(yīng)該是合理的。

二問：?jiǎn)斡肙R聯(lián)用，抗菌治療需要聯(lián)合用藥嗎？

1.相關(guān)證據(jù)

一項(xiàng)涉及580例住院患者的研究顯示，與內(nèi)酰胺類和大環(huán)

內(nèi)酯類藥物聯(lián)合治療相比較，B-內(nèi)酰胺單藥治療組患者在住院第7

天時(shí)沒有達(dá)到臨床穩(wěn)定者的比例更高(41.2%：33.6%),組間絕對(duì)差

值為7.6%,沒能證明證P-內(nèi)酰胺單藥治療的非劣效性。而且，單

藥治療組患者的30天死亡率也較聯(lián)合治療組出現(xiàn)了無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著

性差異的增高(4.8%：3.4%)o[9]

另一項(xiàng)涉及2283例臨床懷疑CAP住院患者的試研究則顯示，

在1737例(76.1%)經(jīng)影像學(xué)確診的患者中，內(nèi)酰胺單藥組的

絕對(duì)調(diào)整后90天死亡率較B-內(nèi)酰胺加大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合治療組下

降了2.5%；較氟喳諾酮類單藥治療組高0.7隊(duì)提示內(nèi)酰胺類

單藥治療不劣于P-內(nèi)酰胺加大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合治療，但沒

能證明證其對(duì)氟喳諾酮單藥治療的非劣效性。[⑹

8項(xiàng)低質(zhì)量觀察性研究中，有6項(xiàng)顯示P-內(nèi)酰胺加大環(huán)內(nèi)酯

類聯(lián)合治療優(yōu)于B-內(nèi)酰胺類單藥治療⑵。其中，2項(xiàng)納入1?2

萬多例65歲以上老年患者的研究分別顯示，與B-內(nèi)酰胺類單藥

治療相比較，聯(lián)合治療可使受試者的調(diào)整后30天死亡率相對(duì)減少

26%?30%。⑶

此外，所有3個(gè)相關(guān)的觀察性研究(n=2068?24780)士習(xí)顯

示，相比P-內(nèi)酰胺酶類單藥治療，氟喳諾酮類單藥治療與患者在

研究結(jié)束后6個(gè)月時(shí)的死亡率下降顯著相關(guān)。⑶

這些證據(jù)提示，內(nèi)酰胺加大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合治療優(yōu)于內(nèi)

酰胺類單藥治療。而且氟喳諾酮類單藥治療優(yōu)于p-內(nèi)酰胺類單藥

治療。目前，比較內(nèi)酰胺類單藥治療、P-內(nèi)酰胺加大環(huán)內(nèi)酯

類聯(lián)合治療，以及氟喳諾酮類單藥治療與其它藥物單藥或聯(lián)合治療效

果的研究則相對(duì)很少°

2.相關(guān)指南的建議

(1)中國成人CAP診斷和治療指南(2016年版)：

對(duì)門診輕癥患者：建議口服阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸治

療；青年無基礎(chǔ)疾病或考慮支原體、衣原體感染者，可口服多西環(huán)素

或米諾環(huán)素；大環(huán)內(nèi)酯類藥物可用于耐藥性肺炎鏈球菌(DRSP)及肺

炎支原體對(duì)其耐藥率較低地區(qū)患者的經(jīng)驗(yàn)性治療；對(duì)上述藥物耐藥率

較高地區(qū)或藥物過敏或不耐受患者，可采用呼吸喳諾酮類藥物行替代

治療。

對(duì)于需要住院的患者：推薦單用（3-內(nèi)酰胺類或聯(lián)合多西環(huán)素、

米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼吸喳諾酮類藥。

對(duì)于需入住ICU的無基礎(chǔ)病青壯年重癥患者，推薦青霉素類/

酶抑制劑復(fù)合物、三代頭魚菌素、厄他培南聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類或單用呼

吸喳諾酮類靜脈治療，而老年人或有基礎(chǔ)病患者推薦聯(lián)合用藥。

對(duì)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的CAP患者：應(yīng)優(yōu)先選擇氨芾西林/舒巴坦、阿

莫西林/克拉維酸、莫西沙星、碳青霉烯類有抗厭氧菌活性的藥物，

或聯(lián)合甲硝嘎、克林霉素等。

對(duì)于年齡265歲或有基礎(chǔ)疾病的住院患者：應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估其

ESBL感染風(fēng)險(xiǎn)（包括有產(chǎn)ESBL菌定植或感染史、曾使用三代頭袍

菌素、有反復(fù)或長(zhǎng)期住院史、有留置植入物以及接受腎臟替代治療等）。

對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者的經(jīng)驗(yàn)性治療，可選擇頭霉素類、哌拉西林/他吧巴

坦、頭袍哌酮/舒巴坦或厄他培南等。

（2）2015年中國急診CAP臨床實(shí)踐指南：

對(duì)既往健康，無基礎(chǔ)疾病急診患者，推薦：青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯

類、第一、二代頭抱菌素類和呼吸喳諾酮類。

對(duì)既往有基礎(chǔ)疾病或近3個(gè)月內(nèi)使用過抗菌藥物的急診患者，

推薦：B-內(nèi)酰胺類（青霉素類或頭泡菌素類）聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼

吸喳諾酮類單藥治療。

對(duì)非ICU住院患者的推薦抗菌方案：青霉素類/B-內(nèi)酰胺酶

抑制劑或頭泡菌素類，聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喳諾酮類單藥治療。

對(duì)入住ICU的重癥CAP：推薦降階梯抗感染治療策略，初始采

用廣譜藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，一旦獲得可靠的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果，即換用有

針對(duì)性的窄譜抗感染藥物。其中：

對(duì)無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者：可選用6-內(nèi)酰胺類

藥物聯(lián)合阿奇霉素或聯(lián)合氟喳諾酮類藥物；對(duì)青霉素過敏患者，推薦

呼吸氟喳諾酮類藥物和氨曲南。

對(duì)有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，推薦建議和下述

IDSA/ATS成人CAP管理指南（2007年版）相同。

（3）IDSA/ATS成人CAP管理指南（2007年版）：

對(duì)于先前身體健康且無耐藥DRSP感染風(fēng)險(xiǎn)因素的門診患者，推

薦單用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，或多西環(huán)素。

對(duì)于存在并存病，包括慢性心、肺、肝或腎臟疾病，糖尿病、酗

酒、惡性腫瘤、無脾、免疫抑制或使用免疫抑制劑，先前3個(gè)月內(nèi)

使用抗菌藥物（此種情況下應(yīng)選用不同類型的抗菌藥物）或具有其

他DRSP感染風(fēng)險(xiǎn)的門診患者；來自耐大環(huán)內(nèi)酯類DRSP感染高發(fā)地

區(qū)025%）的門診患者（無論是否有前述受性?。灰约胺荌CU住

院患者，

推薦單用呼吸氟喳諾酮類藥，或P-內(nèi)酰胺類藥物聯(lián)合大環(huán)內(nèi)

酯類藥；多西環(huán)素也可作為大環(huán)內(nèi)酯類的一個(gè)替代選擇。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物單藥治療，只適用于那些精心篩選的無嚴(yán)重疾病、

無耐藥病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)因素的住院患者，且不能作為常規(guī)方案。

對(duì)于ICU住院患者，推薦選用B-為酰胺類藥物（頭抱嘎月虧、

頭抱曲松或氨羊西林/舒巴坦）聯(lián)合阿奇霉素或聯(lián)合氟喳諾酮類藥

物；對(duì)青霉素過敏患者，推薦呼吸氟喳諾酮類藥物和氨曲南。

對(duì)有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素的患者，推薦具有抗假單胞菌活

性的3-內(nèi)酰胺類藥物（如哌拉西林/他哇巴坦、頭抱毗麗、亞胺

培南或美羅培南）聯(lián)合環(huán)丙沙星或左氧氟沙星；或聯(lián)合氨基糖苔類和

阿奇霉素；或聯(lián)合氨基糖昔類和抗DRSP氟喳諾酮類（對(duì)青霉素過敏

患者，可用氨曲南替代上述8-內(nèi)酰胺類藥物）。

對(duì)社區(qū)獲得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）感染，還

需增加萬古霉素或利奈嘎胺。

對(duì)軍團(tuán)菌感染，推薦首選氟喳諾酮類或阿奇霉素，備選藥物為多

西環(huán)素。

（4）NICE指南總結(jié)：成人CAP的診斷和管理:

對(duì)輕度CAP患者：可用單一抗菌藥物治療5天。優(yōu)選阿莫西林,

而不是大環(huán)內(nèi)酯或四環(huán)素類藥物。對(duì)青霉素過敏者可考慮后兩類。不

建議常規(guī)使用氟喳諾酮類藥物，或聯(lián)合使用抗菌藥物。

對(duì)中度CAP患者，考慮聯(lián)用阿莫西林和大環(huán)內(nèi)酯類藥物5?7

天；

對(duì)嚴(yán)重CAP患者：考慮聯(lián)用對(duì)P-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的8-內(nèi)酰胺

和大環(huán)內(nèi)酯類藥物c包括克拉維酸、頭地洛林、頭抱曲松、頭袍味辛

和哌拉西林/他嗖巴坦等。

3.討論與建議

由于病情、病原菌和細(xì)菌耐藥的地域性差異，以及證據(jù)不足等因

素，CAP經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療的選擇面臨很大困難?，F(xiàn)有的高質(zhì)量研

究結(jié)果并不一致，而目前的大多數(shù)觀察性研究和指南都支持需要根據(jù)

患者的病情、地域、既往健康狀況、用藥史、所需要的治療場(chǎng)所等因

素，來選擇其初始的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。

建議：考慮到現(xiàn)有證據(jù)和指南建議，推薦對(duì)于需要住院治療非

1CU患者的初始經(jīng)驗(yàn)抗菌治療，首選可覆蓋典型和不典型病原菌的

B-內(nèi)酰胺加大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合治療，或氟喳諾酮類藥單藥治

療；而不是僅覆蓋典型病原菌的0-內(nèi)酰胺類藥或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌

藥物單藥治療。

三問：從靜脈到口服，抗菌治療轉(zhuǎn)換需要考慮哪些標(biāo)準(zhǔn)？

1.相關(guān)證據(jù)

有關(guān)這方面的研究證據(jù)較少。唯一一項(xiàng)使用了客觀臨床標(biāo)準(zhǔn)的高

質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照研究，共納入了302例中/重度CAP患者。

其結(jié)果顯示，相比持續(xù)靜脈抗菌藥物治療，對(duì)于靜脈使用抗菌藥

物3天后的病情穩(wěn)定患者改為口服治療，可顯著減少其靜脈用抗菌

藥物療程（絕對(duì)差值3.4天）和住院時(shí)間（絕對(duì)差值L9天），且

其他臨床轉(zhuǎn)歸（如：死亡、28天時(shí)的繼續(xù)住院率和臨床惡化率）無

顯著性差異。

而先前一項(xiàng)納入6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，旨在評(píng)估抗菌藥物治療開始

2?4天后從靜脈轉(zhuǎn)為口服治療效果的薈萃分析和一項(xiàng)前瞻性研究，

也都顯示早期轉(zhuǎn)換為口服抗菌治療，可縮短患者住院時(shí)間，且不影響

其治療成功率和短期死亡率。⑵

另一項(xiàng)評(píng)估CAP住院患者生命體征異常與臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)緩解時(shí)

間過程的前瞻性隊(duì)列研究也顯示，患者生命體征及精神狀態(tài)正?；?

以及保持經(jīng)口攝入能力的中位數(shù)時(shí)間為3天。而且，各種嚴(yán)重程度

肺炎患者的正?；^程一旦開始，其出現(xiàn)需要轉(zhuǎn)移到ICU或遙測(cè)監(jiān)

護(hù)單位的臨床惡化風(fēng)險(xiǎn)將不超過1虬⑵

這些研究結(jié)果表明，對(duì)于符合臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)的CAP患者，在住

院第3天前從靜脈注射轉(zhuǎn)換到口服抗菌藥物治療是安全的。

2.相關(guān)指南的建議：

（1）中國成人CAP診斷和治療指南（2016年版）和NICE指

南總結(jié)：成人CAP的診斷和管理：未提及靜脈到口服的轉(zhuǎn)換治療。

（2）2015年中國急診CAP臨床實(shí)踐指南：癥狀顯著改善后，

胃腸外給藥者可改用