濕疹診療規(guī)范

一、輔助檢查

血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、胸部CT或X線等影像學檢

查、血總IgE、變應原檢測、斑貼試驗、真菌檢查、疥蟲檢

查、皮損及膿液細菌培養(yǎng)甚至血培養(yǎng)、必要時應行皮膚組織

病理學檢查。

二、診斷

（一）臨床表現

濕疹臨床表現K以分為急性、亞急性及慢性三期。急性

期表現為紅斑、水腫基礎上粟粒大丘疹、丘皰疹、水皰、糜

爛及滲出，病變中心往往較重，而逐漸向周圍復延。外圍又

有散在丘疹、丘皰疹，故境界不清。亞急性期紅腫和滲出減

輕，糜爛面結痂、脫屑。慢性濕疹主要表現為粗糙肥厚、苔

群樣變?？砂橛猩馗淖?，手足部濕疹可伴發(fā)甲改變。皮疹

一般對稱分布、常反復發(fā)作，自覺癥狀為瘙癢，甚至劇癢。

（二）實驗室檢查主要用于鑒別診斷和篩查可能病因，

血常規(guī)檢查可有嗜酸粒細胞增多，還可有血清嗜酸性陽離子

蛋白增高，部分患者有血清IgE增高，變應原檢查有助于尋

找可能的致敏原，斑貼試驗有助于診斷接觸性皮炎，真菌檢

查可鑒別淺部真菌病，疥蟲檢查可協(xié)助排除疥瘡，血清免疫

球蛋白檢查可幫助鑒別具有濕疹皮炎皮損的先天性疾病。皮

損細菌培養(yǎng)可幫助診斷繼發(fā)細菌感染等，必要時應行皮膚組

織病理學檢查。

（三）診斷和鑒別診斷

濕疹的診斷主要根據臨床表現。結合必要的實驗室檢查

或組織病理學檢查。特殊類型的濕疹根據臨床特點進行診斷,

如干燥性濕疹、自身敏感性皮炎、錢幣狀濕疹等；非特異者

可根據臨床部位進行診斷，如手濕疹、小腿濕疹、肛周濕疹、

乳房濕疹、陰囊濕疹、耳濕疹、眼瞼濕疹等；泛發(fā)性濕疹指

多部位同時發(fā)生的濕疹。濕疹嚴重程度可根據其面積和皮疹

的特點進行評分。

需與下列疾病鑒別：①應與其他各類病因和臨床表現特

異的皮炎相鑒別，如特應性皮炎、接觸性皮炎、脂溢性皮炎、

淤積性皮炎、神經性皮炎等；②應與類似濕疹表現的疾病相

鑒別，如淺部真菌病、疥瘡、多形性日光疹、嗜酸粒細胞增

多綜合征、培拉格病和皮膚淋巴瘤等；③與少見的具有濕疹

樣皮損的先天性疾病相鑒別，如Wiskott-Aldrich綜合征、

選擇性IgA缺乏癥、高IgE復發(fā)感染綜合征等。

三、分期及分級治療原則

根據臨床皮損表現分為急性、亞急性及慢性三期。不同分期

選擇不同劑型的外用藥，如急性滲出性皮損宜用溶液濕敷，

非滲出性皮損可用粉劑、洗劑、霜劑、乳膏和凝膠；亞急性

皮損宜用糊劑、油劑，也可用霜劑、乳膏、軟膏、凝膠等;

慢性皮損首選軟膏、硬膏。同時，根據皮損性質選擇不同性

能的外用藥物。炎癥性皮損根據不同嚴重程度選擇不同強度

的抗炎藥物；感染性皮損使用相應的抗微生物藥物等。具體

外用藥物的選擇應綜合考慮患者年齡、性別、皮損部位、藥

物透皮吸收特性、藥物安全性等多種因素。根據皮損嚴重程

度、受累部位和面積、瘙癢程度及其對生活質量的影響分為

輕、中、重3級。其中，醫(yī)師整體評價法

(physicianglobalassessment)可簡單、快速地評估皮損

嚴重程度：0分為無皮損；1分為剛可察覺的紅斑、丘疹/浸

潤或水腫；2、3、4分分別為輕、中及重度紅斑、丘疹/浸

潤、水腫或苔葬化。瘙癢評價采用數字評分法

(numericalratingscale)。當皮損累及體表面積

(bodysurfacoarca))10%,或皮損累及特殊部位(如面頸

部、生殖器、手足部)，或醫(yī)師整體評價23分，或瘙癢數

字評分N4分，或皮膚病生活質量評分N10分時，嚴重程度

可判定為中重度，輕度首選外用藥物治療，中重度多需要系

統(tǒng)藥物治療。

四、常用治療藥物

(一)外用藥物

1.急性滲出性濕疹皮炎：1%?3%硼酸溶液或0.9%氯化鈉

溶液濕敷，合并細菌感染者可使用0.1%乳酸依沙叫唉溶液或

0.05%鹽酸小梨堿溶液。有文獻顯示，除濕止癢洗液、皮膚

康洗液、兒膚康搽劑和參柏洗液濕敷可以顯著減少滲液，緩

解紅腫，療程一般為3?7d。滲出停止則停藥，避免濕敷過

度引起皮損干燥。

2.急性非滲出性及亞急性濕疹皮炎：外用糖皮質激素

（簡稱外用激素）是一線藥物。應根據患者年齡、皮損部位

及嚴重程度選擇合適強度的激素。輕度首選弱效或中效外用

激素，中重度可選擇中效或強效外用激素；兒童以及皮膚薄

嫩部位皮損（如眼周、面頸部、腋窩、腹股溝、股內側和陰

部等）首選弱效或中效外用激素。療程一般為1?2周。待

皮損減輕、瘙癢緩解后可酌情降低外用激素強度，或改用非

激素外用藥物繼續(xù)治療至皮損消退。皮損反復發(fā)作者可采用

主動維持治療以減少復發(fā)，即在原有皮損部位每周2d間斷

涂抹外用激素或非激素藥物治療3?6個月。對激素恐懼、

充分解釋后仍不愿使用的患者可選擇以下藥物：①鈣調磷酸

酶抑制劑：包括0.1%他克莫司軟膏（用于成人）和0.03%他

克莫司軟膏、1%叱美莫司乳膏（用于2歲及以上兒童和成人），

因無皮膚萎縮、毛細血管擴張等不良反應，可作為一線藥物

用于皮膚薄嫩部位，或與外用激素序貫治療其他部位皮損，

也可用于長期主動維持治療；此類藥外用可出現局部灼熱感、

瘙癢、刺痛感，常在用藥后5min內出現，持續(xù)數天，應預

先告知患者；②磷酸二酯酶4抑制劑：2%克立硼羅軟膏可用

于2歲及以上兒童和成人患者，無皮膚萎縮等不良反應，刺

激反應較輕，用法同外用鈣調磷酸酶抑制劑；③Janus激酶

(JAK)抑制劑：1.5%蘆可替尼(又稱魯索利替尼，

ruxolitinib)乳膏和0.5%迪高替尼(delgocitinib)軟膏

在國外分別獲準用于12歲和16歲以上輕中度特應性皮炎患

者，可有效減輕皮損，緩解瘙癢，常見不良反應包括局部燒

灼感、瘙癢和毛囊爻等，應避免大面積和大劑量使用；④其

他：爐甘石洗劑可月于輕中度非干燥脫屑性皮損，氧化鋅糊

適用于急性、亞急性皮損。中成藥青鵬軟膏、除濕止癢軟膏、

冰黃膚樂軟膏、除濕止癢洗液、皮膚康洗液、兒膚康搽劑和

參柏洗液可單獨外用治療輕中度濕疹皮炎，療程一般2?4

周，超過7?10d癥狀沒有改善時，應停用。也可與外用激

素聯合治療中重度濕疹皮炎，提高療效，療程一般1?2周；

建議外用激素與中成藥間隔15?20min使用，不宜混合使用；

外用7?10d效果欠佳者可換用或聯合其他外用藥物。

3.慢性濕疹皮炎：建議使用強效外用激素，必要時可以

封包或濕包以增加療效。療程2?4周，2周療效不明顯應更

換藥物。如果瘙癢消失，皮損明顯減輕則應降低外用激素強

度或換用非激素外用藥物繼續(xù)治療至皮損消退，然后采用主

動維持治療以減少復發(fā)。肥厚性皮損可在外用激素前20min

左右涂抹保濕劑或角質松解劑（如20%尿素軟膏、5%~10%水

楊酸軟膏和0.現維A酸乳膏）以提高療效。難治性皮損也可

嘗試聯合外用卡泊三醇軟膏。激素恐懼者可外用JAK抑制劑。

中成藥青鵬軟膏、除濕止癢軟膏、冰黃膚樂軟膏、參柏洗液、

除濕止癢洗液、皮膚康洗液單獨外用治療輕中度濕疹皮炎有

效，與外用激素聯合使用能夠明顯增加療效，可用于中重度

濕疹皮炎患者，建議兩者間隔15?20min使用。療程通常為

2?4周，外用7?10d效果欠佳的患者可換用或聯合其他外

用藥物。外用激素治療皮損消退后，序貫使用青鵬軟膏維持

治療2周可以減少皮損復發(fā)。肥厚、角化過度性皮損先用參

柏洗液等溶液處理可以增加皮膚水分、軟化角質，從而促進

藥物滲透，提高療效。

4.濕疹皮炎繼發(fā)感染：繼發(fā)細菌感染時，可外用2%莫匹羅星

軟膏、2%夫西地酸乳膏或復方多黏菌素B軟膏等7?14d。頭

面、胸背部等脂溢區(qū)的難治性皮損可能與馬拉色菌感染有關,

可聯合外用抗真菌藥2?4周。皰疹性濕疹可外用1%噴昔洛

韋乳膏、3%阿昔洛與乳膏等抗病毒藥物治療7?10d。

（二）系統(tǒng)藥物

1.抗組胺藥：指組胺H1受體拮抗劑。建議規(guī)律使用無

鎮(zhèn)靜作用的二代藥物直至癥狀消失。治療1?2周效果不佳

可換用或聯合其他二代藥物。瘙癢劇烈影響睡眠者可在睡前

加用有鎮(zhèn)靜作用的一代藥物治療1周左右。不同抗組胺藥的

作用并不完全相同，如依匹斯汀對組胺、血小板活化因子、

白三烯、5羥色胺均具有拮抗作用；西替利嗪可以抑制嗜酸

性粒細胞的游走、活化等。目前缺少大樣本臨床研究對不同

抗組胺藥抗炎強度的排序。

2.中藥提取物：

（1）復方甘草酸甘：具有抗炎、抗病毒、免疫調節(jié)及

類激素樣作用，對濕疹皮炎有良好療效。不良反應包括血壓

升高、水腫、低鉀血癥、體重增加等。使用前應告知患者如

果出現無力、心悸或水腫等癥狀要及時停藥并復診。

（2）白芍總甘：具有抑制自身免疫、抗炎和保肝作用，

對濕疹、嗜酸性粒細胞增多性皮炎、特應性皮炎、接觸性皮

炎均有較好的療效，用法0.6g/次，2?3次/九部分患者可

出現大便次數增多、軟便、腹瀉等癥狀，多數可維持原劑量

或減少劑量繼續(xù)治療。

（3）雷公藤多甘：具有較強的免疫抑制及抗炎作用，

用法1?1.5mg?kgT?dT或20mg/次，3次/d,病情控制

后減量。注意消化道不良反應、骨髓抑制、肝腎損害及生殖

系統(tǒng)損害；連續(xù)用藥不宜超過3個月；有生育計劃的患者不

推薦使用。

3.糖皮質激素：適用于病因可以去除或難以控制的劇烈

瘙癢、泛發(fā)皮疹、嚴重水腫需要盡快控制病情者短期應用，

如潑尼松0.5?LOmg?kg-1?dT,治療1?2周病情好轉即

停，換用其他藥物線持治療，避免停用糖皮質激素后病情加

重。重度過敏如染發(fā)皮炎、大漆皮炎的療程可延長至3?4

周。

4.免疫抑制劑：僅限于其他療法無效或不適合的重癥患

者，或配合糖皮質激素減量停藥時使用。推薦使用環(huán)袍素或

嗎替麥考酚酯。甲氨蝶吟、環(huán)磷酰胺和硫嗖嘿吟因為不良反

應需慎重選擇。環(huán)泡素初始劑量3?5mg?kgT?dT,分兩

次服用；治療1?2個月病情控制后每周減lmg?kgT?dT

至最小劑量0.5?Img?kg-1?d-1維持，用藥中應定期檢測

血藥濃度；可以間斷使用，每個療程間隔3?6個月或更長；

注意高血壓、腎功能損害及高血鉀等不良反應。

5.生物制劑：度普利尤單抗(dupilumab)是一種靶向

白細胞介素4(IL-4)受體a亞基的單克隆抗體，可抑制

TL-4/IL-13信號傳導通路，國內批準用于外用藥控制不佳

或不建議使用外用藥的6歲及以上兒童和成人中重度特應性

皮炎患者。成人患者初始劑量為600mg皮下注射，后續(xù)每2

周給予300mg皮下注射；6?17歲兒童患者應根據體重調整

用藥劑量和頻率。該藥療效及安全性良好，少數患者可能出

現注射部位反應、結膜炎、頭痛等不良反應。

6.JAK抑制劑：①阿布昔替尼(abrocitinib),是以托

法替布(tofacitinib)為原型，針對特應性皮炎研發(fā)的JAK1

抑制劑，國內批準用于18歲及以上成人特應性皮炎患者，

推薦劑量為lOOmg/d,可增加至200mg/d；②烏帕替尼

(upadacitinib),對JAKI有強抑制作用，對JAK2、JAK3

也有一定抑制活性，國內批準用于12歲及以上青少年和成

人特應性皮炎患者，推薦劑量為15mg/d,可增加至30mg/d；

③托法替布，是非選擇性JAK抑制劑，5?10mg/d治療成人

特應性皮炎有效，更適合合并白瘢風或斑禿者；④巴瑞替尼

(baricitinib),是JAK1/2抑制劑，2?4mg/d治療成人特

應性皮炎有效。阿布昔替尼和烏帕替尼起效迅速，可快速緩

解瘙癢、消除皮損?？诜﨡AK抑制劑常見的不良反應包括上

呼吸道感染、鼻咽炎、頭痛、帶狀皰疹、中性粒細胞降低、

貧血等；少數患者可能出現嚴重不良反應，如嚴重感染、血

栓形成、心血管不良事件等。

7.中成藥：皮敏消膠囊、消風止癢顆粒、黃柏膠囊、防

風通圣顆粒單一治療濕疹皮炎有效。在常規(guī)治療(如外用藥

物、口服抗組胺藥等)的基礎上聯合皮敏消膠囊、消風止癢

顆粒和苦參片可以提高療效°療程一般2?4周，安全性較

好，少數藥物可能H現腹瀉、腹部不適等癥狀，如消風止癢

顆粒、苦參片，多數停藥后可緩解。

8.抗微生物藥物：繼發(fā)嚴重細菌感染時，可根據患者情

況系統(tǒng)使用B內酰胺類、大環(huán)內酯類、四環(huán)素類或氟喳諾酮

類等抗菌藥物治療7?14d；繼發(fā)嚴重病毒感染時，可根據患

者情況系統(tǒng)使用阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等抗病毒藥

物治療7?10d。

（三）特殊人群用藥

L兒童：外用激素首選弱效或軟性激素，如0.05%丙酸

氟替卡松乳膏適用于1歲及以上兒童，0.05%地奈德乳膏和

0.1%糠酸莫米松乳膏的說明書未限定年齡范圍。0.05%鹵米

松乳膏可用于2歲以下兒童，但連續(xù)使用不應超過7d。有文

獻顯示，0.0396他克莫司軟膏、0.1%叱美英司乳膏和2%克立

硼羅軟膏在3?24人月嬰幼兒患者中安全性良好。有研究者

報告，青鵬軟膏、除濕止癢軟膏、冰黃膚樂軟膏、兒膚康搽

劑、皮膚康洗液、除濕止癢洗液治療嬰幼兒濕疹皮炎的安全

性較好，少數患者可能出現瘙癢、刺痛、灼熱感等局部刺激

反應。3%硼酸溶液不宜大面積使用，嬰兒患者禁用硼酸溶液。

口服抗組胺藥首選二代非鎮(zhèn)靜藥中兒童合適的劑型，如左西

替利嗪口服溶液和地氯雷他定干混懸劑適用于6個月以上嬰

幼兒，西替利嗪滴劑適用于1歲以上兒童，氯雷他定糖漿適

用于2歲以上兒童，有研究顯示，西替利嗪用于6個月以上

嬰幼兒以及氯雷他定用于1歲以上兒童是安全的；小于6個

月嬰兒口服抗組胺藥的安全性尚缺乏循證醫(yī)學證據。禁用雷

公藤多甘，必要時可減量使用復方甘草酸甘和白芍總甘。有

臨床報告環(huán)袍素用于2歲及以上兒童，嗎替麥考酚酯在兒童

用藥的有效性和安全性尚未確定。有文獻顯示度普利尤單抗

可用于6個月及以上嬰幼兒，阿布昔替尼可用于12歲及以

上青少年。口服中成藥在兒童患者中的安全性數據有限，應

謹慎使用。

2.妊娠期及哺乳期患者：知情同意后可酌情外用弱效、

中效或軟性激素；乳部皮損可在哺乳后即刻外用激素，并在

下次哺乳前仔細清潔。因缺乏安全性數據，不推薦外用非激

素類藥物?？诜菇M胺藥不推薦常規(guī)應用，必要時可謹慎使

用氯雷他定。權衡利弊后可慎重使用復方甘草酸昔，禁用雷

公藤多甘；白芍總昔尚缺乏安全性研究。妊娠期使用糖皮質

激素應咨詢婦產科醫(yī)生；哺乳期中大劑量糖皮質激素治療期

間應暫停哺乳。妊娠期慎用環(huán)匏素，禁用其他免疫抑制劑；

哺乳期使用免疫抑制劑應暫停哺乳。因安全性數據有限，不

推薦度普利尤單抗和口服中成藥；妊娠期患者禁用口服JAK

抑制劑，哺乳期患者不宜使用口服JAK抑制劑。

3.老年患者：抗組胺藥首選二代非鎮(zhèn)靜性藥物。一代抗

組胺藥的鎮(zhèn)靜作用易致摔倒，其抗膽堿作用可能加重青光眼、

排尿困難、便秘、心律失常等不良反應。慎用雷公藤多昔和

復方甘草酸甘。有文獻顯示，白芍總甘用于老年患者安全性

較好。慎用口服糖皮質激素，使用免疫抑制劑和口服中成藥

時應定期監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能。度普利尤單抗安全性良好,

無須調整劑量。使月口服JAK抑制劑時要定期隨訪，完善血

常規(guī)、肝腎功能、血脂、D-二聚體、凝血功能、結核感染T

細胞斑點試驗（T-spot）、胸部X線/CT等檢查，警惕嚴重

感染、血栓、惡性腫瘤等不良事件。

4.肝功能不全患者：首選二代抗組胺藥如西替利嗪、左

西替利