我國異地就醫(yī)管理辦法總則目的與依據(jù)為了切實解決參保人員異地就醫(yī)結(jié)算難題，提升醫(yī)療保障服務(wù)的可及性和便捷性，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》以及國家有關(guān)醫(yī)療保障的政策法規(guī)，結(jié)合我國異地就醫(yī)管理工作的實際情況，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于我國基本醫(yī)療保險參保人員在參保地以外的統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的管理活動，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。基本原則異地就醫(yī)管理遵循以人為本、便捷高效、規(guī)范有序、保障安全的原則，確保參保人員異地就醫(yī)權(quán)益得到有效保障，同時維護醫(yī)療保障基金的安全穩(wěn)定運行。異地就醫(yī)備案備案情形1.長期異地居住人員：指在參保地以外連續(xù)居住6個月以上的參保人員，如異地安置退休人員、長期異地居住生活的人員等。2.常駐異地工作人員：指用人單位派駐參保地以外工作6個月以上的參保人員。3.異地轉(zhuǎn)診人員：因參保地醫(yī)療條件限制，需要轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構(gòu)診治的參保人員。4.臨時外出就醫(yī)人員：參保人員因旅游、出差、探親等臨時在異地突發(fā)疾病需要就醫(yī)的人員。備案流程1.線上備案：參保人員可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的線上服務(wù)渠道等，在線填寫備案信息，上傳相關(guān)證明材料，完成異地就醫(yī)備案申請。2.線下備案：參保人員也可前往參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口，提交備案申請材料，由醫(yī)保經(jīng)辦人員審核辦理備案手續(xù)。備案材料1.長期異地居住人員和常駐異地工作人員：需提供異地居住證明或工作證明等相關(guān)材料。2.異地轉(zhuǎn)診人員：需提供參保地定點醫(yī)療機構(gòu)出具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料。3.臨時外出就醫(yī)人員：無需提供額外材料，可直接申請備案。備案有效期1.長期異地居住人員和常駐異地工作人員：備案長期有效，如參保人員返回參保地居住或工作，應(yīng)及時辦理備案撤銷手續(xù)。2.異地轉(zhuǎn)診人員：備案有效期一般為本次轉(zhuǎn)診就醫(yī)期間，具體有效期可根據(jù)參保地醫(yī)保政策確定。3.臨時外出就醫(yī)人員：備案有效期根據(jù)實際情況確定，一般不超過本次外出就醫(yī)的合理期限。異地就醫(yī)結(jié)算直接結(jié)算1.參保人員在已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結(jié)算醫(yī)療費用，只需支付個人負擔(dān)部分。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)），醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。手工報銷1.參保人員在未開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，或因特殊原因無法直接結(jié)算的，可先自行墊付醫(yī)療費用，然后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理手工報銷手續(xù)。2.手工報銷需提供醫(yī)療費用發(fā)票、費用清單、病歷等相關(guān)材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照參保地政策進行審核報銷。結(jié)算流程1.直接結(jié)算流程：參保人員就醫(yī)時，醫(yī)療機構(gòu)通過異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行信息交互，完成醫(yī)療費用的直接結(jié)算。2.手工報銷流程：參保人員將報銷材料提交給參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對材料進行審核，審核通過后將報銷款項支付給參保人員。就醫(yī)管理定點醫(yī)療機構(gòu)管理1.各地醫(yī)保部門應(yīng)加強對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，建立健全定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入、退出機制，確保定點醫(yī)療機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)、高效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)。2.異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行就醫(yī)地和參保地的醫(yī)保政策規(guī)定，合理診療、合理收費，不得擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)或分解收費。就醫(yī)行為監(jiān)管1.醫(yī)保部門應(yīng)加強對參保人員異地就醫(yī)行為的監(jiān)管，建立健全異地就醫(yī)費用監(jiān)控機制，防范和打擊欺詐騙保行為。2.參保人員應(yīng)遵守醫(yī)保政策規(guī)定，如實提供就醫(yī)信息，不得偽造、涂改醫(yī)療費用票據(jù)等報銷材料，不得將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督1.醫(yī)保部門應(yīng)定期對異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評估，建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督考核機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)水平。2.異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強內(nèi)部管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的就醫(yī)安全。服務(wù)與監(jiān)督醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)1.各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強異地就醫(yī)服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化服務(wù)流程，提高服務(wù)效率，為參保人員提供便捷、高效的異地就醫(yī)服務(wù)。2.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全異地就醫(yī)咨詢服務(wù)機制，及時解答參保人員關(guān)于異地就醫(yī)的政策咨詢和問題反饋。信息系統(tǒng)建設(shè)1.國家和各地應(yīng)加強異地就醫(yī)信息系統(tǒng)建設(shè)，完善異地就醫(yī)結(jié)算平臺功能，確保異地就醫(yī)信息的及時、準(zhǔn)確、安全傳輸。2.異地就醫(yī)信息系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務(wù)系統(tǒng)等實現(xiàn)互聯(lián)互通，為異地就醫(yī)直接結(jié)算提供技術(shù)支持。監(jiān)督檢查1.各級醫(yī)保部門應(yīng)加強對異地就醫(yī)管理工作的監(jiān)督檢查，定期對異地就醫(yī)備案、結(jié)算等工作進行檢查評估，及時發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題。2.醫(yī)保部門應(yīng)建立健全異地就醫(yī)投訴舉報機制，接受社會各界對異地就醫(yī)管理工作的監(jiān)督和舉報，對查實的違規(guī)行為依法依規(guī)進行處理。部門協(xié)作醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作1.醫(yī)保部門與醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立健全溝通協(xié)調(diào)機制，加強信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，共同做好異地就醫(yī)管理工作。2.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)積極配合醫(yī)保部門做好異地就醫(yī)費用結(jié)算、信息上傳等工作，及時向醫(yī)保部門反饋異地就醫(yī)管理中存在的問題。醫(yī)保部門與其他部門協(xié)作1.醫(yī)保部門應(yīng)加強與財政、衛(wèi)生健康、公安等部門的協(xié)作配合，建立健全工作聯(lián)動機制，共同推進異地就醫(yī)管理工作。2.各部門應(yīng)按照職責(zé)分工，加強信息共享和協(xié)同監(jiān)管，形成工作合力，保障異地就醫(yī)管理工作的順利開展。法律責(zé)任參保人員法律責(zé)任參保人員如有下列行為之一的，醫(yī)保部門將按照有關(guān)規(guī)定追回違規(guī)報銷的醫(yī)療費用，并視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.偽造、涂改醫(yī)療費用票據(jù)等報銷材料騙取醫(yī)保基金的。2.將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用的。3.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定騙取醫(yī)?；鸬男袨椤ａt(yī)療機構(gòu)法律責(zé)任異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)如有下列行為之一的，醫(yī)保部門將按照服務(wù)協(xié)議約定進行處理；情節(jié)嚴重的，取消其異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)資格；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：1.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書等騙取醫(yī)?；鸬?。2.擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)或分解收費的。3.其他違反醫(yī)保政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議約定的行為。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員法律責(zé)任醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員在