醫(yī)院費用審核管理辦法總則目的為加強醫(yī)院費用審核管理，規(guī)范醫(yī)療收費行為，保障患者合法權(quán)益，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益，根據(jù)國家有關法律法規(guī)、衛(wèi)生健康行業(yè)相關標準以及醫(yī)院管理的實際需求，特制定本辦法。適用范圍本辦法適用于醫(yī)院內(nèi)部所有涉及費用審核的部門、科室及相關工作人員，涵蓋門診、住院、體檢等各類醫(yī)療服務費用的審核管理工作?；驹瓌t1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策以及物價管理規(guī)定，確保費用審核工作有法可依、合法合規(guī)。2.準確性原則：對各項醫(yī)療費用進行細致、準確的審核，保證費用數(shù)據(jù)的真實性、完整性和可靠性。3.公正性原則：審核人員應秉持公正、公平的態(tài)度，不受任何利益因素干擾，客觀地進行費用審核。4.效率性原則：在保證審核質(zhì)量的前提下，優(yōu)化審核流程，提高審核工作效率，避免因?qū)徍谁h(huán)節(jié)延誤患者結(jié)算和醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)。組織與職責審核管理組織架構(gòu)醫(yī)院設立費用審核管理委員會，由醫(yī)院院長擔任主任，分管財務、醫(yī)療的副院長擔任副主任，成員包括財務科、醫(yī)?？啤⑨t(yī)務科、物價科等相關部門負責人。費用審核管理委員會下設辦公室，辦公室設在財務科，負責日常工作的組織與協(xié)調(diào)。各部門職責1.費用審核管理委員會制定和修訂醫(yī)院費用審核管理的政策、制度和流程。定期審議費用審核工作的報告，研究解決審核過程中出現(xiàn)的重大問題。監(jiān)督和指導各部門、科室的費用審核工作，確保審核工作的有效開展。2.財務科負責醫(yī)院費用審核的日常管理工作，組織審核人員開展費用審核業(yè)務。建立健全費用審核檔案，對審核結(jié)果進行統(tǒng)計、分析和反饋。與醫(yī)保部門、物價部門等外部機構(gòu)進行溝通協(xié)調(diào)，處理費用結(jié)算和爭議問題。3.醫(yī)保科熟悉并掌握醫(yī)保政策和報銷規(guī)定，對醫(yī)保患者的費用進行審核，確保醫(yī)保費用的合理使用。協(xié)助財務科開展費用審核工作，提供醫(yī)保政策方面的支持和解釋。負責醫(yī)保費用的申報、結(jié)算和清算工作，及時處理醫(yī)保拒付費用。4.醫(yī)務科規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強對臨床科室診療過程的管理，確保醫(yī)療服務符合診療規(guī)范和質(zhì)量要求。協(xié)助費用審核部門對醫(yī)療費用的合理性進行審核，對存在爭議的醫(yī)療費用進行調(diào)查和認定。5.物價科負責制定和調(diào)整醫(yī)院醫(yī)療服務價格，確保收費標準符合物價管理部門的規(guī)定。對醫(yī)院收費項目進行定期檢查和清理，糾正不合理收費行為。為費用審核工作提供物價政策方面的支持和指導。6.臨床科室嚴格執(zhí)行醫(yī)療服務規(guī)范和收費標準，確保醫(yī)療費用的合理性和準確性。配合費用審核部門的工作，提供相關的醫(yī)療文書和費用明細，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時進行整改。費用審核內(nèi)容與標準審核內(nèi)容1.收費項目合規(guī)性審核：審核醫(yī)療服務收費項目是否符合國家和地方物價管理部門規(guī)定的收費標準，是否存在自立項目、分解項目、重復收費等違規(guī)行為。2.醫(yī)療服務合理性審核：審查醫(yī)療服務的必要性、合理性和適宜性，包括檢查檢驗項目的選擇、藥品的使用、治療方案的制定等是否符合臨床診療規(guī)范和患者實際病情。3.費用計算準確性審核：核對醫(yī)療費用的計算是否準確無誤，包括單價、數(shù)量、金額的計算，以及醫(yī)保報銷比例、自費金額的核算等。4.醫(yī)療文書完整性審核：檢查醫(yī)療文書（如病歷、醫(yī)囑、檢查檢驗報告等）是否完整、清晰，與費用明細是否一致，能否為費用的發(fā)生提供合理的依據(jù)。審核標準1.物價標準：嚴格按照國家和地方物價管理部門公布的醫(yī)療服務收費標準進行審核，對于新增或調(diào)整的收費項目，需經(jīng)物價部門批準后方可執(zhí)行。2.醫(yī)保政策標準：依據(jù)醫(yī)保部門的相關政策和規(guī)定，審核醫(yī)保患者的費用報銷范圍、報銷比例、起付線、封頂線等是否符合要求。3.診療規(guī)范標準：參照臨床診療指南、技術(shù)操作規(guī)范等專業(yè)標準，判斷醫(yī)療服務的合理性和必要性，避免過度檢查、過度治療和不合理用藥等行為。費用審核流程初審1.收費窗口或科室收費員在患者繳費或辦理出院結(jié)算時，對費用進行初步核對，檢查收費項目、金額等是否準確無誤。2.臨床科室護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，對醫(yī)囑費用進行審核，確保醫(yī)囑與收費項目一致。3.醫(yī)保科在接收醫(yī)?；颊哔M用申報時，對醫(yī)保費用進行初審，篩選出可能存在問題的費用清單。復審1.財務科審核人員對初審后的費用進行全面復審，按照審核內(nèi)容和標準，對收費項目、醫(yī)療服務合理性、費用計算等進行詳細檢查。2.審核人員在復審過程中，如發(fā)現(xiàn)疑問或問題，應及時與相關科室或人員進行溝通核實，要求提供補充資料或說明。3.對于存在爭議的費用，由審核人員提交費用審核管理委員會辦公室進行協(xié)調(diào)處理，必要時組織相關專家進行論證。終審1.費用審核管理委員會辦公室對復審結(jié)果進行終審，對審核過程中發(fā)現(xiàn)的重大問題或爭議事項進行最終裁決。2.終審通過后，審核人員將審核結(jié)果反饋給相關科室和患者，對于需要調(diào)整的費用，及時進行修改和處理。3.財務科根據(jù)終審結(jié)果，辦理患者的費用結(jié)算和報銷手續(xù)。費用審核的監(jiān)督與考核內(nèi)部監(jiān)督1.費用審核管理委員會定期對費用審核工作進行檢查和評估，查看審核工作的執(zhí)行情況、審核質(zhì)量和效率等。2.財務科內(nèi)部設立質(zhì)量控制小組，對審核人員的工作進行日常監(jiān)督和檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正審核過程中的問題。3.各科室應加強自我監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療服務行為和收費管理，定期對本科室的費用情況進行自查自糾。外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門、物價部門等外部機構(gòu)的檢查和審計工作，如實提供相關資料和信息。2.及時處理外部監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，按照要求進行整改，并將整改情況反饋給相關部門。考核機制1.建立費用審核工作考核制度，對審核人員的工作質(zhì)量、工作效率、廉潔自律等方面進行考核評價。2.考核結(jié)果與審核人員的績效工資、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤，激勵審核人員提高工作積極性和責任心。3.對在費用審核工作中表現(xiàn)突出的部門和個人進行表彰和獎勵，對違反審核規(guī)定或工作失誤造成重大損失的，依法依規(guī)追究責任。費用審核的信息化管理信息化系統(tǒng)建設醫(yī)院應建立完善的費用審核信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療費用的實時監(jiān)控、自動審核和數(shù)據(jù)分析等功能。該系統(tǒng)應與醫(yī)院的HIS系統(tǒng)、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等進行對接，確保數(shù)據(jù)的準確傳輸和共享。數(shù)據(jù)安全與保密1.加強費用審核信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，采取數(shù)據(jù)加密、訪問控制、備份恢復等措施，防止數(shù)據(jù)泄露和丟失。2.嚴格遵守國家有關數(shù)據(jù)保密的法律法規(guī)，對患者的個人信息和費用數(shù)據(jù)進行保密，不得隨意泄露給外部機構(gòu)或個人。信息化應用效果評估定期對費用審核信息化系統(tǒng)的應用效果進行評估，根據(jù)評估結(jié)果及時對系統(tǒng)進行優(yōu)化和改進，提高審核工作的效率和質(zhì)量。費用爭議處理患者投訴處理1.醫(yī)院設立專門的投訴受理窗口或渠道，接受患者對費用問題的投訴和咨詢。2.投訴受理人員應及時記錄患者的投訴內(nèi)容，對投訴問題進行初步調(diào)查和分析，并將相關信息反饋給費用審核管理部門。3.費用審核管理部門接到投訴反饋后，應及時組織人員對投訴問題進行調(diào)查核實，在規(guī)定時間內(nèi)將處理結(jié)果反饋給患者。醫(yī)保拒付處理1.醫(yī)保科在收到醫(yī)保部門的拒付通知后，應及時對拒付原因進行分析，判斷拒付是否合理。2.對于合理拒付的費用，醫(yī)?？茟c相關科室溝通，查找問題原因，采取措施進行整改，避免類似問題再