醫(yī)院質(zhì)控中心管理辦法總則目的與依據(jù)為加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準，結(jié)合實際情況，制定本管理辦法。定義與范圍本辦法所稱醫(yī)院質(zhì)控中心（以下簡稱“質(zhì)控中心”），是指在衛(wèi)生健康行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進行管理與控制的專業(yè)組織。本辦法適用于各級各類醫(yī)院質(zhì)控中心的設(shè)置、運行、管理等活動。工作原則質(zhì)控中心工作應(yīng)遵循科學(xué)、公正、規(guī)范、高效的原則，以提高醫(yī)療質(zhì)量為核心，以保障患者安全為目標(biāo)，充分發(fā)揮專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢，為衛(wèi)生健康行政部門決策提供科學(xué)依據(jù)。組織與職責(zé)衛(wèi)生健康行政部門職責(zé)各級衛(wèi)生健康行政部門負責(zé)質(zhì)控中心的規(guī)劃、設(shè)置、監(jiān)督和管理工作。具體職責(zé)包括：1.制定質(zhì)控中心建設(shè)規(guī)劃和工作目標(biāo)；2.組織質(zhì)控中心的評審、認定和考核；3.協(xié)調(diào)解決質(zhì)控中心工作中的重大問題；4.對質(zhì)控中心工作進行監(jiān)督檢查，對不符合要求的質(zhì)控中心進行整改或撤銷。質(zhì)控中心設(shè)置與組成1.設(shè)置條件具有獨立法人資格的醫(yī)療機構(gòu)；具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)力量和管理能力；擁有開展質(zhì)控工作所需的辦公場所、設(shè)備和經(jīng)費；近三年內(nèi)未發(fā)生重大醫(yī)療事故和嚴重違法違規(guī)行為。2.組成人員質(zhì)控中心設(shè)主任1名，副主任若干名。主任應(yīng)具備高級專業(yè)技術(shù)職稱，在本專業(yè)領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)造詣和豐富的管理經(jīng)驗，能夠領(lǐng)導(dǎo)和組織質(zhì)控中心開展工作。質(zhì)控中心成員應(yīng)包括本專業(yè)的專家、管理人員和相關(guān)技術(shù)人員，成員應(yīng)具有良好的職業(yè)道德和專業(yè)素養(yǎng)，熟悉醫(yī)療質(zhì)量管理工作。質(zhì)控中心職責(zé)1.制定質(zhì)控標(biāo)準與規(guī)范根據(jù)國家和地方相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準和技術(shù)規(guī)范，結(jié)合本地區(qū)實際情況，制定本專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量控制標(biāo)準、規(guī)范和操作規(guī)程。定期對質(zhì)控標(biāo)準和規(guī)范進行修訂和完善，確保其科學(xué)性、實用性和可操作性。2.開展質(zhì)量評估與監(jiān)測建立本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量評估指標(biāo)體系，定期對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量進行評估和監(jiān)測。收集、分析和反饋醫(yī)療質(zhì)量信息，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題和安全隱患，并提出改進措施和建議。3.組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)與指導(dǎo)制定本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)計劃，組織開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平和質(zhì)量管理能力。對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院相關(guān)專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作進行指導(dǎo)和幫扶，促進醫(yī)療質(zhì)量的均衡發(fā)展。4.參與突發(fā)事件應(yīng)急處置制定本專業(yè)突發(fā)事件醫(yī)療救治應(yīng)急預(yù)案，參與突發(fā)事件的醫(yī)療救治和質(zhì)量控制工作。對突發(fā)事件中的醫(yī)療質(zhì)量問題進行評估和分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出改進措施和建議。5.其他職責(zé)完成衛(wèi)生健康行政部門交辦的其他醫(yī)療質(zhì)量控制工作任務(wù)。運行與管理工作制度1.會議制度質(zhì)控中心應(yīng)定期召開工作會議，研究部署質(zhì)控工作任務(wù)，審議質(zhì)控工作方案和報告，解決工作中存在的問題。會議應(yīng)有記錄，重要事項應(yīng)形成會議紀要。2.質(zhì)量報告制度質(zhì)控中心應(yīng)定期向衛(wèi)生健康行政部門報送本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量評估報告和工作總結(jié)，及時反映醫(yī)療質(zhì)量狀況和存在的問題。遇有重大醫(yī)療質(zhì)量問題和突發(fā)事件，應(yīng)及時向衛(wèi)生健康行政部門報告。3.檔案管理制度質(zhì)控中心應(yīng)建立健全檔案管理制度，對質(zhì)控工作中的文件、資料、數(shù)據(jù)等進行妥善保管和整理，確保檔案的完整性和安全性。檔案應(yīng)包括質(zhì)控標(biāo)準、規(guī)范、評估報告、培訓(xùn)資料、會議紀要等。經(jīng)費管理1.經(jīng)費來源質(zhì)控中心的經(jīng)費主要來源于衛(wèi)生健康行政部門的專項經(jīng)費、醫(yī)院的自愿資助和社會捐贈等。2.經(jīng)費使用經(jīng)費應(yīng)?？顚Ｓ茫饕糜谫|(zhì)控中心的辦公費用、設(shè)備購置、人員培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等方面。質(zhì)控中心應(yīng)建立健全經(jīng)費管理制度，嚴格經(jīng)費使用審批程序，確保經(jīng)費使用合理、合規(guī)。人員管理1.人員聘任質(zhì)控中心成員由質(zhì)控中心主任提名，經(jīng)衛(wèi)生健康行政部門審核同意后聘任。成員聘期一般為3年，可連聘連任。2.人員培訓(xùn)質(zhì)控中心應(yīng)定期組織成員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，提高成員的專業(yè)技術(shù)水平和質(zhì)量管理能力。3.人員考核質(zhì)控中心應(yīng)對成員的工作表現(xiàn)進行考核，考核內(nèi)容包括工作業(yè)績、職業(yè)道德、團隊協(xié)作等方面?？己私Y(jié)果作為成員續(xù)聘、解聘的重要依據(jù)?？己伺c監(jiān)督考核內(nèi)容與方式1.考核內(nèi)容工作任務(wù)完成情況，包括質(zhì)控標(biāo)準制定、質(zhì)量評估、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作的完成情況；工作質(zhì)量與效果，包括醫(yī)療質(zhì)量改善情況、患者滿意度提高情況等；組織管理與運行情況，包括工作制度執(zhí)行情況、經(jīng)費使用情況、人員管理情況等。2.考核方式衛(wèi)生健康行政部門定期對質(zhì)控中心進行考核，考核方式包括聽取匯報、查閱資料、現(xiàn)場檢查等?？己私Y(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個等級?？己私Y(jié)果應(yīng)用1.對考核結(jié)果為優(yōu)秀的質(zhì)控中心，衛(wèi)生健康行政部門給予表彰和獎勵，并在經(jīng)費支持、項目合作等方面予以優(yōu)先考慮。2.對考核結(jié)果為合格的質(zhì)控中心，衛(wèi)生健康行政部門予以認可，要求其繼續(xù)加強管理，不斷提高工作水平。3.對考核結(jié)果為不合格的質(zhì)控中心，衛(wèi)生健康行政部門責(zé)令其限期整改。整改仍不合格的，撤銷其質(zhì)控中心資格。監(jiān)督檢查1.衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強對質(zhì)控中心工作的監(jiān)督檢查，定期或不定期對質(zhì)控中心的工作進