眼科真菌性角膜炎診療技術(shù)

真菌性角膜炎(fungalkeratitis)是嚴(yán)重的致盲性眼

病，由于發(fā)病與植物外傷有關(guān)，中國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，目前真菌

性角膜炎已成為我國(guó)部分地區(qū)首位的感染致病菌。

一、真菌的一般特性

真菌是一種真核細(xì)胞微生物，細(xì)胞結(jié)構(gòu)比較完整，有細(xì)

胞壁和完整的核，少數(shù)為單細(xì)胞，大多為多細(xì)胞，由絲狀體

和袍子組成。真菌種類(lèi)繁多，有10余萬(wàn)種，引起人類(lèi)疾病

約200余種，有報(bào)道70余種可引起角膜的感染。

二、真菌的生物學(xué)特性

真菌與細(xì)菌在結(jié)構(gòu)、形態(tài)及組成上有很大的差別。真菌

比細(xì)菌大幾倍至幾十倍，體外有一層堅(jiān)硬的細(xì)胞壁，一般由

四層不同結(jié)構(gòu)組成，最外層是糖菌類(lèi)；第二層是糖蛋白；第

三層是蛋白質(zhì)；第四層是幾丁質(zhì)的微原纖維。各種真菌細(xì)胞

壁的結(jié)構(gòu)不完全相同，菌絲與抱子外的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)也不相同。

單細(xì)胞真菌呈圓形或卵圓形，稱(chēng)酵母菌。多細(xì)胞真菌大

多長(zhǎng)出菌絲與抱子，交織成團(tuán)，稱(chēng)絲狀菌或霉菌。有些真菌

可因環(huán)境條件的改變，兩種形態(tài)可以互變。

酵母菌的形態(tài)與結(jié)構(gòu)，外形與細(xì)胞很相似，以出芽方式

繁殖，芽生泡子成熟后脫落成獨(dú)立體。角膜很少有酵母菌感

染。絲狀菌能長(zhǎng)出菌絲，菌絲延伸分枝，長(zhǎng)出抱子，各種絲

狀菌長(zhǎng)出的菌絲與抱子形態(tài)不同，是鑒別的重要標(biāo)志。

（一）菌絲

真菌的袍子以出芽方式繁殖，逐漸延長(zhǎng)至絲狀，按菌絲

的功能可分為營(yíng)養(yǎng)菌絲，為部分向下生長(zhǎng)深入被寄生的組織

或培養(yǎng)基中，吸取和合成養(yǎng)料的菌絲。按菌絲的結(jié)構(gòu)分為有

隔和無(wú)隔菌絲兩類(lèi)。

（二）抱子

是真菌的繁殖器官，一條菌絲上可長(zhǎng)出多個(gè)抱子。在環(huán)

境適宜的條件下，抱子又可發(fā)芽伸出芽管，發(fā)育成菌絲體。

抱子又分；①分生匏子：由生殖菌絲末漏細(xì)胞分裂或收縮形

成，也可在菌絲側(cè)面出芽形成；②葉狀抱子：由菌絲內(nèi)細(xì)胞

直接形成；③抱子囊袍子：為菌絲末漏膨大成抱子囊，內(nèi)含

許多抱子。

三、致病性

（1）致病性感染：主要是一些外源性真菌感染，角膜

感染以外源性為多見(jiàn)，通過(guò)機(jī)械刺激和代謝產(chǎn)物作用，引起

局部的炎癥和病變。

（2）條件致病性真菌感染：常見(jiàn)于眼科長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜

抗生素和糖皮質(zhì)激素后繼發(fā)感染。

四、發(fā)病機(jī)理

各種致病性真菌確切的致病因子還不完全清楚。致病性

真菌中，只有極少數(shù)在一定條件下可使正常人致病，多數(shù)發(fā)

病則與全身或局部的防御功能障礙有關(guān)。機(jī)體對(duì)真菌的防御

功能包括非特異性和特異性?xún)煞矫妗?/p>

（一）對(duì)真菌的非特異性防御功能

人類(lèi)對(duì)真菌的非特異性防御功能包括屏障因素、體液因

素和細(xì)胞因素。

L屏障因素屏障因素指角膜上皮防御功能。完整的正常

角膜上皮能防止真菌侵入。有報(bào)道正常人結(jié)膜囊內(nèi)培養(yǎng)真菌

的陽(yáng)性率為10%?60%不等。但這些人并沒(méi)有發(fā)生真菌性角膜

炎，只有角膜上皮損傷后才容易招致真菌感染。

真菌一旦突破屏障因素，其他非特異的和特異的防御功

能即被啟動(dòng)。如果真菌未能被機(jī)體排出或消滅，下述各種非

特異的和特異的防御功能就可能形成病理反應(yīng)，即真菌性角

膜炎。

2.體液因素具有非特異防御功能的體液因素指血液、淋

巴液、細(xì)胞間液、淚液中所含的各種抗微生物的分子，包括

體液中的補(bǔ)體系統(tǒng)、溶菌酶、干擾素、各種細(xì)胞因子等。補(bǔ)

體激活的旁路途徑可能被真菌多糖所激活而產(chǎn)生C3b、C3a、

C5a等。C3a、C5a對(duì)中性粒細(xì)胞有趨化作用，且能使肥大細(xì)

胞釋放各種炎癥介質(zhì)。補(bǔ)體經(jīng)典途徑的激活，主要由抗原、

抗體復(fù)合物啟動(dòng)。

3.細(xì)胞因素人體非特異性免疫細(xì)胞包括粒細(xì)胞、巨噬細(xì)

胞、自然殺傷細(xì)胞和肥大細(xì)胞等。中性粒細(xì)胞常見(jiàn)于真菌侵

入處，可能因真菌本身能釋放趨化因子；或因真菌激活補(bǔ)體

旁路途徑，產(chǎn)生C3a和C5a（C3a和C5a不但本身有趨化作

用，并能使肥大細(xì)胞釋放各種炎癥介質(zhì)）。中性粒細(xì)胞能吞

噬真菌，并通過(guò)髓過(guò)氧化酶依賴(lài)性氧化系統(tǒng)而殺死真菌；中

性粒細(xì)胞還能通過(guò)髓過(guò)氧化酶非依賴(lài)活性而殺死真菌。

當(dāng)真菌或其產(chǎn)物中的抗原初次進(jìn)入機(jī)體時(shí)，抗原呈遞細(xì)

胞攝取、加工抗原后，在淋巴系統(tǒng)內(nèi)增殖。已致敏的特異性

T細(xì)胞再循環(huán)到真菌侵入部位時(shí)，再次受到抗原呈遞細(xì)胞表

面的特異性真菌抗原的刺激，進(jìn)行克隆增殖，釋放各種淋巴

因子。并招致各種淋巴因子聚集于局部，造成病理改變。這

種病理改變可能消滅真菌而自愈；也可能因未能消滅真菌而

長(zhǎng)期存在，甚至波及全身其他部位。

（二）真菌與角膜的黏附在真菌感染中的作用

對(duì)許多真菌來(lái)說(shuō)，黏附于宿主上皮的能力是其在宿主中

集落形成及侵入體內(nèi)的前提，也是感染發(fā)生的首要步驟，進(jìn)

一步黏附于細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）是感染擴(kuò)散的必要條件。研

究表明白念菌可與多種ECM成分如纖維連接蛋白

（fibronectin,FN）、基膜連接蛋白（laminin,LN）、I型、

IV型膠原、纖維蛋白原、明膠和補(bǔ)體結(jié)合，白念菌與ECM結(jié)

合能力的強(qiáng)弱與其致病性成正比，說(shuō)明與ECM的黏附能力為

白念菌重要毒力因子。煙曲霉在體內(nèi)體外可與多種ECM成分

結(jié)合，LN和IV型膠原是構(gòu)成肺泡上皮和毛細(xì)血管內(nèi)皮下基

底膜的主要成分，當(dāng)上皮受損時(shí)，基底膜成分暴露，同時(shí)損

傷后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維蛋白原合成增加并沉積于上皮表面,

煙曲霉與這些成分接觸并結(jié)合從而引起煙曲霉肺病的發(fā)生。

真菌與宿主組織的黏附機(jī)制包括特異性配-受體反應(yīng)和

廣泛的非特異性埋化反應(yīng)。研究證實(shí)白念菌、煙曲霉通過(guò)表

面的多肽分子(受體)識(shí)別結(jié)合宿主細(xì)胞上的底物(配體)，

這種結(jié)合具有特異性和可飽和性。刀豆素A(Con-A)結(jié)合實(shí)

驗(yàn)顯示白念菌上與纖維蛋白原和LN結(jié)合的受體蛋白為甘露

聚糖蛋白(mannoprotein,MP)oMP存在于大多數(shù)真菌細(xì)胞

壁外層，可占細(xì)胞壁干重50%,掃描電鏡發(fā)現(xiàn)煙曲霉菌與

laminin結(jié)合受體分布于靜息袍子外層，SDS分析顯示

此受體為胞壁上一種分子量為72kD的糖蛋白。研究還顯示

煙曲霉菌與纖維蛋白原和laminin以及C3結(jié)合的受體有同

一性，受體結(jié)合于纖維蛋白原的D區(qū)和laminin的P1區(qū)。

煙曲霉抱子除與纖維蛋白原和laminin有高親和力外，運(yùn)可

結(jié)合纖維連接素及膠原成分，與纖維連接素結(jié)合受體分子量

為23kD和30kD的多肽,且識(shí)別依賴(lài)于RGD序列。

細(xì)胞壁外層結(jié)構(gòu)對(duì)抱子黏附性能起重要作用。成熟有色

素的煙曲霉袍子表面可見(jiàn)多量棘狀突起，其無(wú)色素突變體泡

子表層光滑，這種抱子疏水性明顯下降，對(duì)ECM黏附能力明

顯下降，同時(shí)對(duì)氧化劑敏感，對(duì)鼠侵襲力下降。

由上可見(jiàn)，真菌依靠其特有的分子結(jié)構(gòu)與特定宿主組織

發(fā)生黏附，黏附在疾病的起始及擴(kuò)散中起重要作用。通過(guò)抑

制真菌表面特異性受體或封閉宿主表面配體，破壞真菌疏水

性，阻止抱子成熟和棘狀化，可以阻止真菌對(duì)宿主組織的黏

附，從而阻止疾病的發(fā)生發(fā)展。

（三）真菌分泌的酶類(lèi)與角膜感染的關(guān)系

研究證實(shí)許多真菌在感染宿主的過(guò)程中，通過(guò)分泌一些

特異性酶降解破壞宿主細(xì)胞膜成分以利侵襲擴(kuò)散，病原性真

菌分泌的酶類(lèi)是構(gòu)成其侵襲力的重要部分，可分為兩大類(lèi):

降解磷脂的磷脂酶和降解肽類(lèi)的蛋白酶。GhannoumMA提出分

泌酶類(lèi)可認(rèn)為是致病性真菌（例如白色念珠菌）的完整的發(fā)

病機(jī)理，說(shuō)明酶類(lèi)在白色念珠菌致病過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

其中主要為蛋白酶、磷脂酶。

1.磷脂酶在白色念珠菌、曲霉菌發(fā)病機(jī)理中的研究磷脂

酶在致病真菌的形態(tài)轉(zhuǎn)換和毒力方面起重要作用。磷脂酶D

在真菌形態(tài)轉(zhuǎn)換過(guò)程中激活?，F(xiàn)在已知磷脂酶B是白色念珠

菌的毒力因素。

近來(lái)研究證明在白色念珠菌、曲霉菌致病過(guò)程中細(xì)胞外

磷脂酶作為一潛在的毒力因素而存在。Gha-nnoum的實(shí)驗(yàn)表

明磷脂酶在白色念珠菌及煙曲霉菌的致病過(guò)程中起作用。他

們克隆了編碼念珠菌磷脂酶的三個(gè)基因：caPLBl,caPLB2,

PLDo利用基因干擾的方法，建立了不能分泌磷脂酶B（磷脂

酶B由caPLBl編碼）的白色念珠菌基因突變株?；加心钪?/p>

菌病的小鼠動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)性研究中，磷脂酶B缺失株導(dǎo)致念

珠菌的毒力降低，表明磷脂酶B對(duì)于念珠菌的毒力是必需的。

2.基質(zhì)金屬蛋白酶在真菌性角膜潰瘍發(fā)病機(jī)理中的研

究Ramakrishna等人在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中，以兔子作為研究工

具，研究了黃曲霉菌、茄病鐮刀菌以膠原作為唯一氮源的時(shí)

候，在體外產(chǎn)生細(xì)胞外蛋白酶的特征。在感染、未感染的兔

子角膜中均可見(jiàn)到基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)o在感染的兔

子角膜中發(fā)現(xiàn)了基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)o酶抑制試驗(yàn)表

明體外真菌培養(yǎng)主要是絲氨酸蛋白酶與金屬蛋白酶在起作

用。在感染的角膜組織中，MMP-9的表達(dá)與多形核細(xì)胞密切

相關(guān)，他們推測(cè)激活的宿主角膜細(xì)胞或炎癥細(xì)胞很大程度上

可能在真菌感染的角膜中有助于蛋白酶活性的增加，從而導(dǎo)

致真菌性角膜潰瘍中基質(zhì)的降解。

在可溶性膠原或彈性蛋白作為氮源的培養(yǎng)基中生長(zhǎng)的

時(shí)候，真菌產(chǎn)生絲氨酸蛋白酶、半胱氨酸蛋白酶和基質(zhì)金屬

蛋白酶。因此他們推測(cè)膠原酶活動(dòng)是此提取菌株導(dǎo)致角膜嚴(yán)

重破壞的中介物質(zhì)。

綜上可知，MMPs在茄病鐮刀菌、黃曲霉菌等真菌性角膜

炎發(fā)病過(guò)程中發(fā)揮重要作用，而這兩種真菌是真菌性角膜炎

最常見(jiàn)的致病菌種。因此，充分了解MMPs在真菌性角膜炎

中所起的作用對(duì)于研究真菌性角膜炎的發(fā)病機(jī)理非常重要。

目前已知MMPs在綠膿桿菌性角膜潰瘍的發(fā)病過(guò)程中

MMPs的產(chǎn)生受許多細(xì)胞因子調(diào)節(jié)。當(dāng)MMPs與MMPs抑制劑的

比例傾向于MMPs的時(shí)候，膠原基質(zhì)將過(guò)多降解，從而導(dǎo)致

潰瘍形成。

MMPs的作用底物不同，為了避免過(guò)多的組織損傷，這些

酶受到嚴(yán)密的調(diào)節(jié)。這些酶生成增多將會(huì)損傷角膜，參與角

膜上皮損傷與潰瘍的病理過(guò)程。不同病因引起的角膜潰瘍的

共同特征是絲氨酸蛋白酶和MMPs的活動(dòng)失調(diào)。這些酶不但

參與ECM降解和潰瘍形成，而且參與角膜的生理愈合過(guò)程。

因此，理解這些蛋白水解酶的活動(dòng)及表達(dá)調(diào)控機(jī)制對(duì)于開(kāi)發(fā)

阻止疾病發(fā)展和促進(jìn)角膜愈合的新型藥物是非常重要的。

對(duì)蛋白酶在真菌侵襲過(guò)程中的作用尚有爭(zhēng)議。對(duì)人及動(dòng)

物煙曲霉性肺病的組織病理學(xué)研究顯示，未見(jiàn)明顯的與真菌

侵襲有關(guān)的基質(zhì)膠原、彈性蛋白及血管壁蛋白的降解，推測(cè)

菌絲通過(guò)機(jī)械作用穿透組織。但亦有作者認(rèn)為可能蛋白酶

（ALP、PEP）僅分布于生長(zhǎng)菌絲的頂端，從而只在局部降解

破壞組織蛋白，尚有待于進(jìn)一步精確定位研究?？傊?，尚無(wú)

確切證據(jù)表明蛋白酶在真菌感染組織時(shí)扮演重要角色，有可

能其作用在于使真菌能降解壞死組織作為營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)從而與

其他腐生菌競(jìng)爭(zhēng)。

3.黑色素已發(fā)現(xiàn)多種菌株如曲霉菌、新型隱球菌、巴西

芽生菌均可產(chǎn)生黑色素或黑色素樣化合物，研究表明黑色素

的合成與真菌毒力密切相關(guān)，通過(guò)黑色素合成酶基因突變產(chǎn)

生的數(shù)種真菌白化株對(duì)小鼠侵襲力下降。煙曲霉產(chǎn)生灰綠色

抱子,Jahn證實(shí)其抱子色素缺失株表面光滑，易被宿主的防

御機(jī)制如氧化劑、單核細(xì)胞所殺滅，與野生型相比，此突變

株對(duì)鼠的侵襲力下降。

黑色素是一種強(qiáng)效自由基清除劑，研究表明黑色素主要

作用機(jī)制為保護(hù)胞子逃避機(jī)體免疫防御系統(tǒng)，如補(bǔ)體C3介

導(dǎo)的調(diào)理作用、中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的吞噬作用和氧化系統(tǒng)，從

而延長(zhǎng)菌株體內(nèi)存活時(shí)間。抑制黑色素的合成可以破壞其逃

逸作用從而起到殺菌的作用，臨床上應(yīng)用較廣的三嗖類(lèi)藥物

即可通過(guò)抑制黑色素的合成減慢真菌的侵襲速率。

除了上述有相對(duì)普遍意義的毒力因子外，各種病原性真

菌都有其特有的侵襲方式，如酵母菌的表型轉(zhuǎn)換、曲霉菌的

毒素均被證實(shí)在其發(fā)病機(jī)制中起一定作用。多種真菌毒力因

子的共同作用引起真菌感染的發(fā)生發(fā)展。

由于真菌感染的發(fā)生是由多種真菌毒力因子的共同作

用引起，目前常用單個(gè)毒力基因分離突變方法不能完全了解

真菌侵襲的總體機(jī)制，對(duì)與發(fā)病有關(guān)的毒力基因群的調(diào)控基

因的研究有望進(jìn)一步明確真菌感染的發(fā)病機(jī)制。

五、感染角膜的途徑

真菌感染角膜有3種途徑：

(1)源性：常有植物、泥土外傷史。

(2)附屬器的感染漫延。

(3)內(nèi)源性：身體其他部位深部真菌感染，血行擴(kuò)散,

大多數(shù)。

學(xué)者認(rèn)為真菌是一種條件致病菌，因?yàn)檎＝Y(jié)膜囊內(nèi)培

養(yǎng)出真菌，檢查陽(yáng)性率高達(dá)27%,但不發(fā)病，只有長(zhǎng)期使用

抗生素，致結(jié)膜囊內(nèi)菌群失調(diào)或長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，使局

部免疫力低下或角膜的外傷等情況下，才引起真菌性角膜炎。

六、常見(jiàn)的致病真菌

有絲狀菌包括鐮刀、曲霉和青霉菌，酵母菌常見(jiàn)為白色

念珠菌，有學(xué)者的研究資料表明，造成山東地區(qū)真菌性角膜

炎的80%為鐮刀菌。

(一)鐮刀菌

在培養(yǎng)的條件下，鐮刀菌菌落呈絨毛狀或棉團(tuán)樣，白色

或淡紫色。氣生菌絲發(fā)達(dá)，菌絲有中隔，菌絲的短爪狀突起

或分子抱子座上有大分生泡子，呈鐮刀狀，紡鐮形。常感染

角膜的鐮刀菌有茄病鐮刀菌。

茄病鐮刀菌鏡下特征：小分生抱子卵圓形、橢圓形、短

臘腸形、逗點(diǎn)形。淺黃色、黃褐色、褐色、藍(lán)色等，呈假頭

狀著生。大分生胞子近鐮刀形、紡錘-鐮刀形、紡錘-柱形，

稍彎曲，頂細(xì)胞短，稍窄或圓鈍，有時(shí)呈喙?fàn)?，腳胞明顯或

無(wú)，壁厚，2?5隔，以3隔者為多。厚壁抱子球形、橢圓形、

壁厚，多為端生，少數(shù)為間生，有單生、對(duì)生或串生等方式

尖抱鐮刀菌鏡下特征：小分生抱子橢圓形或臘腸形，多

為橙色，量多。大分生抱子紡錘形、鐮刀形，有尖的頂細(xì)胞

及典型的足細(xì)胞。以3?4隔為多。菌絲中有較多的頂生或

間生的厚壁袍子，單細(xì)胞或雙細(xì)胞，光滑或粗糙，或有疣狀

突起

串珠鐮刀菌鏡下特征：小分生抱子量極多，卵形或棍棒

形，單細(xì)胞，大多數(shù)以長(zhǎng)鏈狀排列，少數(shù)具有假頭狀排列。

大分生電子3-6隔，量少，鐮刀形、壁薄，頂細(xì)胞尖細(xì)且

彎曲，基細(xì)胞足形。無(wú)厚壁抱子

（二）曲霉菌

是一種條件致病菌，正常人對(duì)該菌有抵抗力。引起曲霉

菌感染的主要因素是機(jī)體抵抗力下降。曲霉菌生長(zhǎng)迅速，2?

6天即可出現(xiàn)白色絨狀或灰綠色菌落。菌絲有中隔，分生泡

子垂直生長(zhǎng)，梗無(wú)橫隔，頂部膨大為球形，燒瓶形或半球形

頂囊。在我國(guó)感染角膜有煙曲、黃曲、黑曲和土曲霉菌，但

以前兩種菌為常見(jiàn)。

煙曲霉菌鏡下特征：分生抱子梗綠色，光滑、短，頂囊

綠色，燒瓶形，小梗單層，密集，布滿(mǎn)頂囊表面2/3,分生

泡子球形、近球形，表面粗糙有刺，綠色，分生袍子頭短柱

狀，長(zhǎng)短不一

黃曲霉菌鏡下特征：分生抱子頭疏松放射狀，繼變?yōu)槭?/p>

松柱狀。分生抱子梗壁粗糙、無(wú)色、微彎曲，近頂囊處略粗

大。頂囊燒瓶形、球形、近球形，小梗單層、雙層或單雙層

并存于一個(gè)頂囊上，以雙層為多。分生抱子球形、近球形、

洋梨形，表面粗糙

（三）青霉菌

培養(yǎng)的菌落可為暗綠色，白色或其他色。表面呈絨毛狀

至粉末狀的織物樣外觀(guān)。菌絲有中隔，直接分化生成分生袍

子梗。小梗基部膨大，末端變尖成管狀，產(chǎn)生卵形分子抱子。

青霉菌鏡下特征：37。（2培養(yǎng)，見(jiàn)到2.5?3um圓形、橢

圓形酵母樣細(xì)胞。25P有分枝分隔菌絲，粗糙有典型帚狀枝,

雙輪生對(duì)稱(chēng)。分生袍子柄光滑、不形成頂囊，?；２黄叫校?/p>

分散4?6個(gè)，梗基上有4?6個(gè)小梗，小梗短、直，具有梗

莖，頂端著生單鏈分生抱子，分生抱子光滑橢圓或球形，有

抱間連體

（四）白色念珠菌

為7種念珠菌中致病力最強(qiáng)的一種，培養(yǎng)2?3天可長(zhǎng)

生菌落，呈典型類(lèi)酵母型，呈灰白色或奶油色，表面光滑,

菌細(xì)胞為卵圓形或球形，2umX4kim大小，芽生繁殖（圖

10-7）o抱子伸長(zhǎng)成芽管，不與母菌體脫離，形成較長(zhǎng)的假

菌絲，芽生泡子多集中在假菌絲的接部位，是常感染角膜的

一種條件致病菌。

7白色念珠菌鏡下特征：芽生袍子球形或橢圓形，可見(jiàn)

假菌絲和真菌絲

（五）鏈隔泡霉菌

鏈隔抱霉菌鏡下特征：分生抱子梗分隔、分枝或不分枝、

較短。分生匏子褐綠色或褐黑色，表面粗糙，約（30?60）

umx（14~15）Lim,水平或垂直或斜形分隔，以水平分隔

多見(jiàn)，常具3?5個(gè)橫隔，呈磚格狀，袍子排列成向頂性的

長(zhǎng)鏈，大小不規(guī)律，頂部有一鳥(niǎo)嘴狀突起

（六）申克泡子絲菌

是一種二相性真菌，即可以單細(xì)胞或多細(xì)胞兩種形式出

現(xiàn)。培養(yǎng)3?5天可形成菌落，與其他菌落不同，開(kāi)始為灰

白色黏稠小點(diǎn)，逐漸擴(kuò)大變?yōu)楹诤稚欛薇∧ぞ?，是一種

常見(jiàn)的深部感染真菌，角膜表現(xiàn)為基質(zhì)炎者多見(jiàn)。

七、常見(jiàn)真菌致病機(jī)理的病理學(xué)特點(diǎn)

（一）組織病理學(xué)

山東省眼科研究所對(duì)108例真菌性角膜炎臨床表現(xiàn)和行

PKP術(shù)后角膜組織切片特點(diǎn)的分析。

1.一般病理改變角膜組織為廣泛化膿性炎癥，大量中性

粒細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥明顯處，角膜基質(zhì)纖維輕者腫脹，排列紊

亂，重者基質(zhì)細(xì)胞崩解，失去組織結(jié)構(gòu)，呈凝固性壞死欄改

變。病灶周?chē)?jiàn)分離的小膿腫形成。病程長(zhǎng)的慢性基質(zhì)炎可

見(jiàn)多核的細(xì)胞環(huán)繞真菌形成肉芽腫樣改變。

2.真菌的生長(zhǎng)特征①25例角膜組織為明顯的3層病理改

變，表層為菌絲苔被似地毯樣覆蓋在角膜的表層，中間為炎

癥壞死組織，并無(wú)真菌菌絲長(zhǎng)入，內(nèi)層為完全正常的角膜組

織。這些患者在臨床上表現(xiàn)為角膜表層的病灶，面積較大,

病程緩慢，角膜基質(zhì)水腫輕，一般沒(méi)有衛(wèi)星灶和免疫環(huán)，前

房反應(yīng)輕，角膜刮片易找到菌絲。②35例角膜組織片顯示真

菌為灶性板層生長(zhǎng)，菌絲只在病灶處垂直和水平擴(kuò)散，病灶

周?chē)M織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，離病灶越遠(yuǎn)，角膜組織越接近正常。

臨床上為單個(gè)潰瘍，常達(dá)角膜基質(zhì)深層，表面常為脂樣膿液

覆蓋，周?chē)l(wèi)星灶明顯，一般沒(méi)有偽足，穿透性角膜移植術(shù)

易切除病灶角膜刮片陽(yáng)性率較低，采用角膜活檢陽(yáng)性率明顯

提高。③48例角膜組織為全層可見(jiàn)真菌菌絲，菌絲垂直嵌在

組織間，且雜亂無(wú)章生長(zhǎng)，有的已伸入到后彈力層，炎癥嚴(yán)

重處為凝固性壞死，炎癥反應(yīng)輕處為炎癥組織與正常組織相

間。臨床上患者表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)明顯，病灶范圍廣，常為全

角膜炎癥反應(yīng)，潰瘍周?chē)忻黠@衛(wèi)星灶，偽足，病程短而猛，

均伴前房積膿。

3.真菌性角膜炎分型通過(guò)本組真菌性角膜炎的臨床表

現(xiàn)結(jié)合相應(yīng)的病理學(xué)改變，我們可以把真菌性角膜炎大體上

分為2種形式。

（1）表層（水平生長(zhǎng)）型：真菌為表層地毯式生長(zhǎng)，

對(duì)抗真菌藥物效果好，刮片陽(yáng)性率高，是板層角膜移植的適

應(yīng)證。

（2）彌散（垂直和斜行生長(zhǎng)）型：為臨床較嚴(yán)重的真

菌感染，有特異的真菌感染偽足、衛(wèi)星灶等，抗真菌藥物往

往無(wú)效，板層移植為禁忌，PKP時(shí)要盡可能切除病灶外0.5mm

范圍以上，才能有把握控制炎癥。

（-）黏附而基質(zhì)金屬蛋白酶與真菌在角膜生長(zhǎng)方式的

病理學(xué)特點(diǎn)

不同致病真菌在角膜中存在不同生長(zhǎng)方式的可能機(jī)制：

（1）真菌感染角膜的初始表現(xiàn)為真菌抱子與角膜上皮

基底膜的黏附，黏附后組織中MMPs表達(dá)迅速增高。真菌袍

子對(duì)角膜上皮基底膜黏附強(qiáng)度、角膜基質(zhì)中炎性細(xì)胞浸澗程

度和MMP-9表達(dá)強(qiáng)度三者之間呈正相關(guān)。

（2）不同菌種黏附能力、對(duì)中性粒細(xì)胞趨化作用以及

MMP-9表達(dá)的差異，是菌絲在角膜中存在不同生長(zhǎng)方式的重

要病理學(xué)基礎(chǔ)。

（3）真菌泡子對(duì)角膜上皮基底膜的黏附能力以及MMP-9

的表達(dá)是真菌毒力的重要因素。

八、流行病學(xué)及病因

引起角膜感染的主要真菌菌種在不同地區(qū)差別較大。在

發(fā)達(dá)國(guó)家及氣候較寒冷地區(qū)（如美國(guó)北部和英國(guó)），最常見(jiàn)

致病菌種為白色念珠菌（31.6%~48.4%）；在發(fā)展中國(guó)家及

氣候溫暖或炎熱地區(qū)（如美國(guó)南佛羅里達(dá)州、印度、尼日利

亞等），以鐮刀菌和曲霉菌為主（曲霉菌12%?47%,鐮刀菌

16%?62%）。我國(guó)廣東、河南、河北及山東地區(qū)以鐮刀菌和

曲霉菌為主，其中大部分地區(qū)鐮刀菌為首位致病菌，占28%?

65%,其次為曲霉菌，占11%?49猊第3、第4位為青霉屬

(3.6%?11.6%)或彎抱霉屬(1.2%-13.1%)O

絲狀真菌感染發(fā)病前多有植物性眼外傷史，或戴角膜接

觸鏡和既往眼部手術(shù)史，酵母菌感染多與機(jī)體免疫功能失調(diào)

有關(guān)，如全身長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑或單皰病毒性角膜炎、干

燥性角結(jié)膜炎、暴露性角膜炎等慢性眼表疾病及長(zhǎng)期局部使

用糖皮質(zhì)激素或抗生素病史。

九、臨床表現(xiàn)

相對(duì)細(xì)菌感染性角膜炎，真菌性角膜炎發(fā)病和進(jìn)展相對(duì)

緩慢。早期描述其臨床性時(shí)為角膜相對(duì)靜止的病灶，但目前

臨床上濫用抗生素、抗病毒及糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物后，典型病

程的真菌性角膜炎已少見(jiàn)，而臨床常見(jiàn)到的真菌性角膜炎的

浸潤(rùn)、潰瘍發(fā)展已較快，有的1周內(nèi)可感染到全角膜，所以

不能以病程作為一個(gè)主要臨床指標(biāo)來(lái)判斷是否為真菌感染。

真菌性角膜炎典型的角膜病變：

1.菌絲苔被角膜感染病灶為灰白色輕度隆起，外觀(guān)干燥,

無(wú)光澤，有的為羊脂狀，與下方炎癥組織粘連緊密。

菌名苔被，袤現(xiàn)為外觀(guān)較干燥、表面無(wú)光澤，與下方炎

癥組織粘連較緊密，微高出角膜感染灶

2.偽足在感染角膜病灶周?chē)袀巫悖駱?shù)枝狀浸潤(rùn)。

3.衛(wèi)星灶為角膜大感染灶周?chē)c病灶之間沒(méi)有聯(lián)系的

小的圓形感染灶。

4.免疫環(huán)常表現(xiàn)為感染灶周?chē)幸换鞚岘h(huán)形浸潤(rùn)，此

環(huán)與感染灶之間有一模糊的透明帶，此環(huán)的出現(xiàn)被認(rèn)為是真

菌抗原與宿主之間的免疫反應(yīng)。

5.內(nèi)皮斑約有50%患者可見(jiàn)到角膜內(nèi)皮面有圓形塊狀斑,

比KP大，常見(jiàn)病灶下方或周?chē)?/p>

6.前房積膿是判斷角膜感染深度的一個(gè)重要指標(biāo)，有前

房積膿時(shí)說(shuō)明感染已達(dá)角膜基質(zhì)層，有的甚至是部分菌絲已

穿透后彈力層。前房的膿液在角膜穿孔前，只有15%?30%

膿中有菌絲，大部分為反應(yīng)性積膿，當(dāng)出現(xiàn)角膜穿孔，前房

膿液中高達(dá)90%有真菌菌絲存在。

偽足均從病灶如樹(shù)枝狀伸出，其末端為足板狀

真菌性角膜炎的衛(wèi)星灶是一些與主要感染灶不相連的

小感染灶，往往圍在大的感染灶周?chē)?/p>

免疫環(huán)并不是所有真菌性角膜炎特有的表現(xiàn)，其特征是

在主要感染灶的外面有一環(huán)形或半環(huán)形浸潤(rùn)灶

真菌性角膜炎內(nèi)皮斑為主要感染灶以外的角膜內(nèi)皮面

上有小的病灶，圖像顯示裂隙切面部有多個(gè)內(nèi)皮斑

真菌性角膜炎感染的病灶大小、深度及感染的真菌菌種

與前房積膿的多少有直接的關(guān)系

十、診斷

（一）病史

角膜是否有植物性，泥土等外傷史，眼及全身長(zhǎng)期應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素史。

(二)臨床表現(xiàn)

見(jiàn)上文。

(三)角膜的真菌學(xué)檢查

角膜的真菌學(xué)檢查是確定真菌感染的最終手段，下列的

檢查中只要一項(xiàng)發(fā)現(xiàn)真菌就可確立診斷。

1.涂片檢查(cornealscraping)是早期快速診斷真菌

感染的有效方法，隨病變進(jìn)展不同部位重復(fù)刮片可提高陽(yáng)性

率。分為光鏡檢查和熒光顯微鏡檢查兩類(lèi)。特別是K0H濕片

法，是簡(jiǎn)單可行而非常適宜基層醫(yī)院的方法，但關(guān)鍵是取材

和耐心。

(1)檢查常用染色法

1)10%?20%氫氧化鉀濕片法：氫氧化鉀可溶解非真菌

雜質(zhì)而顯示真菌菌絲，陽(yáng)性率33%?46%；取病變明顯處角膜

組織活檢加10%氫氧化鉀濕片法檢查，陽(yáng)性率可達(dá)97.5%o

2)Gram染色和Giemsa染色：能非特異性著染絲狀菌胞

漿，Gram染色陽(yáng)性率33%?55%,Giemsa染色陽(yáng)性率27%?

66%,兩者準(zhǔn)確性無(wú)顯著性差異。

3)Gomori六胺銀(GMS)染色和過(guò)碘酸-Schiff(PAS)

染色：能特異性著染真菌胞壁。GMS染色特異性最高，鉛酸

可將真菌胞壁中的多糖氧化為醛，后者使六胺銀還原為銀,

從而在綠色背景下顯示出黑色的真菌細(xì)胞壁及橫隔，全過(guò)程

需2?3小時(shí)。PAS染色時(shí)過(guò)碘酸將真菌胞壁多糖氧化為醛,

后者與Schiff試劑反應(yīng)呈紅色。

（2）熒光顯微鏡常用染色法

1）呼咤橙染色法:能快速檢測(cè)出真菌,■■橙染料能

與真菌DNA結(jié)合，在黑色背景下可顯示出橙綠色真菌。

2）二苯乙烯熒光增白劑（CFW）染色：CFW可與真菌胞

壁的幾丁質(zhì)和纖維素緊密結(jié)合，使真菌顯現(xiàn)為強(qiáng)烈發(fā)亮的淡

綠色，如加入0.MEven氏藍(lán)，則可在橘紅色背景上更清楚

地識(shí)別發(fā)亮的淡綠色真菌。

（3）角膜的刮片檢查的操作步驟（10%?20%氫氧化鉀

濕片法）

1）角膜刮取物或活檢組織，放在清潔的載玻片上。

2）10%?20%氫氧化鉀1?2滴于標(biāo)本上，覆以蓋玻片。

3）先用低倍鏡找到標(biāo)本位置，再用高倍鏡觀(guān)察菌絲和

抱子。

4）如標(biāo)本過(guò)厚或密度過(guò)大，可在弱火焰上微微加溫，

使雜質(zhì)溶化后再檢。

5）可加亮綠、亞甲藍(lán)或優(yōu)質(zhì)藍(lán)黑墨水混合染色。

注意事項(xiàng)：①刮片時(shí)應(yīng)擦去表面壞死組織，刮取真正的

病變組織。②避免在同一病變處反復(fù)刮取，造成角膜的穿孔。

結(jié)果分析：①絲狀真菌因菌齡不同，其內(nèi)容物不同，著

色為紫藍(lán)色、紅色。②念珠菌等芽生細(xì)胞及假菌絲染為紫藍(lán)

色。

2.組織病理學(xué)檢查方法

(1)角膜活檢組織或行角膜移植取下的組織片。

(2)10%甲醛或95%酒精固定，石蠟包埋，切片。

(3)碘酸雪夫(PAS)染色，光學(xué)顯微鏡下見(jiàn)絲狀菌，

類(lèi)酵母菌染為紅色。

(4)咤橙染色，在熒光顯微鏡下見(jiàn)絲狀真菌呈亮綠色，

類(lèi)酵母菌呈橙紅色、核綠色，厚膜袍子呈紅橙色。

(5)Gomori染色：銀沉積在胞壁上把真菌染成明顯的

黑色輪廓，菌上中心染成深玫瑰紅到黑色背景染成淡綠色。

(6)Gridley染色：上狀菌或酵母菌染成暗藍(lán)色或玫瑰

紅，組織深藍(lán)，背景黃色。

(7)熒光染色：鈣熒光白染色，該染料是一種非特異

性的染料，可結(jié)合真菌細(xì)胞壁上的多糖和某些原核生物，在

不同紫外光下，真菌染成淺藍(lán)或綠色。

(8)2.5%戊二醛固定，做電鏡切片，可觀(guān)察真菌的超

微結(jié)構(gòu)。

3.真菌培養(yǎng)和鑒定操作方法

(1)常用培養(yǎng)基：沙氏培養(yǎng)基、土豆葡萄糖培養(yǎng)基、

巧克力瓊脂平板培養(yǎng)基。

(2)培養(yǎng)溫度：22?30℃,溫度40%?50%。

(3)時(shí)間：20天?1月。

真菌的鑒定：依據(jù)真菌生長(zhǎng)速度、菌落外觀(guān)、菌絲、抱

子或菌細(xì)胞形態(tài)特征等進(jìn)行鑒別。

菌落形態(tài)的觀(guān)察，觀(guān)察菌落要注意幾個(gè)方面：菌落大小、

形態(tài)、色素、顏色和質(zhì)地。顏色可從灰黑到鮮黃，綠或白色。

黑色是菌上體，分子抱子，胞壁中的黑色素所致。真菌如青

霉素可在菌落表面形成帶色的液滴。有些真菌可產(chǎn)生可擴(kuò)散

的色素并使培養(yǎng)基著色。

小培養(yǎng)：需要觀(guān)察匏子或分生抱子的特點(diǎn)時(shí)需用小培養(yǎng),

因在菌落上分離菌絲會(huì)使菌上脫落原始狀態(tài)而又難以觀(guān)察。

小培養(yǎng)常選用馬鈴薯瓊脂，玉米瓊脂或V-8果汁做培養(yǎng)基，

所有操作均在超凈工作臺(tái)內(nèi)，簡(jiǎn)述方法如下：把玉米瓊脂培

養(yǎng)基涂在一個(gè)約1cm的載玻片上,在玻片的瓊脂上接種真菌，

并散在與瓊脂大小相等的玻片，22?25C避光培養(yǎng)2周，培

養(yǎng)成熟后取下蓋玻片，可用微火烤固定結(jié)構(gòu)后，封片觀(guān)察。

生理鹽水（或水）：可直接觀(guān)察角膜刮片的標(biāo)本，缺點(diǎn)

是干燥，適用于短時(shí)間觀(guān)察。還可用于觀(guān)察真菌抱子的出芽

現(xiàn)象，先在載玻片上滴一滴生理鹽水，接種菌懸液后蓋上蓋

玻片，用凡士林封固，置室溫或37（孵化，24小時(shí)觀(guān)察有

無(wú)出芽現(xiàn)象。

涂片的保存，對(duì)KOH等涂片標(biāo)本需要保存，可在蓋片四

周用指甲油封固，可達(dá)保存數(shù)月的目的。

過(guò)碘酸-雪夫染色（PAS）：真菌細(xì)胞壁中碳水化合物上

的羥基被氯化為醛，醛基與復(fù)紅形成淡紫紅色化合物，這種

復(fù)合物的顏色被偏亞硫酸鈉脫色。如果同時(shí)采用適當(dāng)?shù)慕M織

染色形成對(duì)比可使組織中的真菌更易于區(qū)別。

注意事項(xiàng)：①可在培養(yǎng)基中加入抗生素防止細(xì)菌污染。

②真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，應(yīng)多次或采用幾種方法同時(shí)進(jìn)行培

養(yǎng)，以提高陽(yáng)性率。

4.共焦顯微鏡檢查共焦顯微鏡檢查對(duì)真菌性角膜炎的

診斷，研究結(jié)果顯示達(dá)到96%的陽(yáng)性率，并能對(duì)真菌性角膜

炎抗真菌藥物治療的效果進(jìn)行監(jiān)控，是一種對(duì)真菌性角膜診

斷和研究的很好儀器。

十一、治療

1.藥物治療抗真菌（絲狀菌、酵母菌）活性最高的藥物，

根據(jù)其結(jié)構(gòu)中雙鏈的多少分為大多烯類(lèi)（兩性霉素B、制霉

菌素）和小多烯類(lèi)（那他霉素）。多烯類(lèi)藥物與真菌細(xì)胞膜

中的麥角固醇結(jié)合，使細(xì)胞膜通透性和電解質(zhì)平衡改變。大

多烯類(lèi)藥物能在細(xì)胞膜上形成微孔，引起可逆性電解質(zhì)平衡

紊亂小多烯類(lèi)藥物聚集在細(xì)胞膜上，引起細(xì)胞膜不可逆性破

壞。由于哺乳動(dòng)物細(xì)胞（如紅細(xì)胞、腎小管上皮細(xì)胞等）的

細(xì)胞膜含固醇，故全身應(yīng)用時(shí)可導(dǎo)致腎臟和溶血等毒性反應(yīng)。

（1）那他霉素（natamycin）：是一種廣譜、高效、毒

性低的抗真菌藥物。對(duì)各種絲狀菌及念珠菌效果好，抗鐮刀

菌作用比兩性霉素B強(qiáng)。報(bào)道其對(duì)糠刀菌有效率81%?85%,

對(duì)暗色抱科真菌有效率90%,對(duì)酵母菌有效率75%o由于其

混懸液角膜穿透性差，對(duì)角膜深部感染尤其合并前房積膿者

效果不佳，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用存在耐藥性問(wèn)題。一般開(kāi)始應(yīng)用時(shí)每

半小時(shí)點(diǎn)眼一次，3?4天后可逐漸減少用藥次數(shù)。

(2)兩性霉素B(amphotericinB)：對(duì)曲霉菌、念珠菌

和新型隱球菌抗菌活性強(qiáng)，部分鐮刀菌(35%)對(duì)其敏感，

很少有菌種對(duì)其產(chǎn)生耐藥。目前常用0.1%?0.25%眼藥水和

1%眼藥膏，在開(kāi)始48小時(shí)內(nèi)1小時(shí)點(diǎn)眼一次，其后可逐漸

減少點(diǎn)藥次數(shù)。全身應(yīng)用因其不能通過(guò)血眼屏障且全身不良

反應(yīng)大，一般不提倡使用。

(3)嗖類(lèi)(azoles)：咪康嗖(miconazole)為廣譜抗

真菌藥物，對(duì)念珠菌和曲霉菌引起的感染有效，局部應(yīng)用

(10mg/ml)由于眼內(nèi)通透性差，療效較低(對(duì)絲狀菌感染

有效率22%)o

酮康嗖(keioconazole)：抗菌作用與咪康哇相似，全

身或局部應(yīng)用對(duì)鐮刀菌、白念菌、隱球菌、芽生菌均有效,

對(duì)曲霉菌較差。優(yōu)點(diǎn)為口服吸收好，常規(guī)用量可迅速滲透到

角膜和前房，一股100?200mg,每日一次。

氟康嗖(fluconazole)：口服氟康嗖對(duì)念珠菌、隱球南、

曲霉菌及球抱子菌感染有效，眼局部應(yīng)用對(duì)白色念珠菌性角

膜炎效果好，其他念珠菌和鐮刀菌等對(duì)其不敏感。優(yōu)點(diǎn)是全

身不良反應(yīng)低，口服及靜脈應(yīng)用吸收良好，能自由穿透進(jìn)入

眼內(nèi)，發(fā)炎眼中穿透力增強(qiáng)。一般應(yīng)用0.2%?1%眼藥水，1?

2小時(shí)一次，1%眼藥膏，每日一次，還可行結(jié)膜下注射，局

部耐受性良好；口服或靜注每天lOOmg,療程6?8周，與酮

康嗖相比，伊曲康嗖能強(qiáng)有力地抑制大多數(shù)致病真菌如曲霉

菌、念珠菌、隱球菌和組織胞漿菌等，尤其對(duì)咪嗖類(lèi)效果較

差的曲霉菌抑菌效果好(80%)0口服易吸收，200mg,每日

一次，一般不超過(guò)3周，全身不良反應(yīng)低。

(4)免疫抑制劑：研究發(fā)現(xiàn)許多真菌的天然代謝產(chǎn)物

具有對(duì)其他真菌的毒性作用，從而抑制共生真菌的競(jìng)爭(zhēng)生長(zhǎng)。

環(huán)抱霉素A/(cyclosporineA,CsA),FK506和西羅莫司，

它們除可作為免疫抑制劑抑制T細(xì)胞激活的信號(hào)傳導(dǎo)途徑，

還能作為毒素抑制與其競(jìng)爭(zhēng)的真菌的生長(zhǎng)。

氯已定葡萄糖酸鹽已廣泛應(yīng)用于臨床近40年，對(duì)許多

革蘭陽(yáng)性細(xì)菌、革蘭陰性細(xì)菌、阿米巴原蟲(chóng)、沙眼衣原體具

有抑制作用。臨床隨機(jī)對(duì)照觀(guān)察顯示0.2%氯已定溶液治療輕

中度真菌性角膜炎效果優(yōu)于0.25%和0.5%那特真眼水，尤其

對(duì)鐮刀菌感染有效，對(duì)曲霉菌感染效果較差，眼局部耐受性

良好，未見(jiàn)組織不良反應(yīng)，而且價(jià)格低廉易得。尤其對(duì)于病

原菌尚不明確或可疑混合感染的患者，可將氯已定溶液作為

一線(xiàn)藥物選擇。

2.抗真菌藥物治療方案根據(jù)臨床特征和角膜刮片結(jié)果

確診為真菌感染即可開(kāi)始藥物治療，根據(jù)涂片中真菌成分可

大致區(qū)分絲狀菌（菌絲）和酵母菌（抱子或假菌絲）

根據(jù)真菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)進(jìn)一步調(diào)整用藥。鐮刀菌感染首選

那他霉素，其他絲狀菌感染可選用那他霉素或兩性霉素B,

酵母菌感染首選兩性霉素Bo真菌藥物敏感實(shí)驗(yàn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)

準(zhǔn)，體外藥敏結(jié)果與體內(nèi)對(duì)抗真菌藥物的敏感性往往不一致,

因此對(duì)臨床用藥無(wú)指導(dǎo)價(jià)值。

3.聯(lián)合用藥5-氟胞喘噫與兩性霉素B或氟康嘎聯(lián)合應(yīng)用

有協(xié)同作用，能減少藥物用量，降低不良反應(yīng)，并延緩5-

氟胞咯咤耐藥性的產(chǎn)生。利福平和兩性霉素B合用亦有協(xié)同

作用。伊曲康哇與兩性霉素B或5-氟胞咯唉合用治療念珠菌、

曲霉菌和隱球菌感染有協(xié)同作用，伊曲康哇與氟康嗖合用與

單用伊曲康嗖效果相同。

4.共焦顯微鏡在臨床抗真菌藥物治療的應(yīng)用引起真菌

性角膜炎的致病菌種種類(lèi)繁多、臨床表現(xiàn)復(fù)雜，給臨床的診

斷和用藥帶來(lái)了困難。山東省眼科研究所通過(guò)應(yīng)用共焦顯微

鏡對(duì)38例真菌性角膜炎患者經(jīng)藥物治療的效果和臨床轉(zhuǎn)歸

進(jìn)行了觀(guān)察和分析。

（1）治療前患者的共焦顯微鏡表現(xiàn)：①患者的角膜病

灶中央均表現(xiàn)為強(qiáng)烈的反光；②角膜周邊的浸潤(rùn)區(qū)可查到菌

絲，菌絲呈彌漫、交錯(cuò)分布；③患者的周邊浸潤(rùn)區(qū)均可發(fā)現(xiàn)

明顯的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥細(xì)胞的大小不一，邊界模糊；④

未發(fā)現(xiàn)正常的角膜基質(zhì)細(xì)胞存在。

真菌性角膜炎在治療前感染灶中央部可見(jiàn)大量的真菌

菌絲

(2)藥物治療7天時(shí)的共焦顯微鏡檢查表現(xiàn)為：①病

灶中央反光明顯減弱，可發(fā)現(xiàn)數(shù)量不等的菌絲(圖10T6)；

②周邊浸潤(rùn)區(qū)菌絲減少，且菌絲密度明顯降低；③角膜病灶

中央都可見(jiàn)到大量大小不等的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，周邊浸潤(rùn)區(qū)的

炎癥細(xì)胞數(shù)量明顯減少；④有的患者可見(jiàn)正常角膜基質(zhì)細(xì)胞

存在。

如共焦顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)病灶中央反光增強(qiáng)，周邊浸澗區(qū)

菌絲密度明顯增加，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

(3)藥物治療14天時(shí)的共焦顯微鏡檢查：治療14天

后，所有患者的潰瘍?cè)罹黠@減小甚至愈合。熒光素染色發(fā)

現(xiàn)7位患者角膜上皮完全愈合，只在角膜淺基質(zhì)層殘留有不

同程度的云翳；另29位患者仍殘留深淺不一的潰瘍。共焦

顯微鏡表現(xiàn)為：①在原角膜病灶的中央，部分患者的共焦顯

微鏡檢查仍可找到少量菌絲和炎癥細(xì)胞；②原周邊浸潤(rùn)區(qū)均

未發(fā)現(xiàn)菌絲和炎癥細(xì)胞；③在角膜病灶中央可發(fā)現(xiàn)菌絲的患

者仍可見(jiàn)到少量炎癥細(xì)胞存在，但細(xì)胞的大小比較均勻，邊

界清晰；④所有患者角膜病灶中央均未發(fā)現(xiàn)正常角膜基質(zhì)細(xì)

胞存在。

(4)藥物治療28天時(shí)的共焦顯微鏡檢查：此時(shí)所有患

者的角膜潰瘍已完全愈合，上皮完整，共焦顯微鏡發(fā)現(xiàn)：①

原角膜病灶中央，9位患者仍可發(fā)現(xiàn)極少量菌絲存在，同時(shí)

伴有少量炎癥細(xì)胞；②原周邊浸潤(rùn)區(qū)均未發(fā)現(xiàn)菌絲及炎癥細(xì)

胞，只見(jiàn)到低反光的灰白色混濁；所有患者均明顯或隱約可

見(jiàn)正常角膜基質(zhì)細(xì)胞。

經(jīng)治療7大中央部真菌菌絲密度下降，可見(jiàn)有炎癥細(xì)胞

浸潤(rùn)

同一患者抗真菌藥物治療28天后病灶中央偶見(jiàn)菌絲，

炎癥細(xì)胞大大減少

(5)停藥7天時(shí)的共焦顯微鏡檢查：此時(shí)有12位患者

其角膜已完全恢復(fù)透明，其余24位仍殘留有不同程度的角

膜云翳。共焦顯微鏡表現(xiàn)為：①恢復(fù)透明的患者其角膜病灶

中央可以見(jiàn)到正常角膜基質(zhì)細(xì)胞，部分患者可見(jiàn)淺灰色混濁;

有云翳的患者則見(jiàn)到較濃密的白色混濁，隱見(jiàn)角膜基質(zhì)細(xì)胞;

②所有患者原周邊浸潤(rùn)區(qū)均可見(jiàn)到正常的角膜基質(zhì)細(xì)胞，偶

有淺灰色混濁。

(6)所有患者在隨訪(fǎng)期間角膜均保持透明，未見(jiàn)復(fù)發(fā)

灶。

真菌性角膜炎患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間治療后，其角膜上皮已

經(jīng)完全愈合，這時(shí)就必須對(duì)患者病情做出準(zhǔn)確的判斷，根據(jù)

病灶中是否殘留菌絲及活動(dòng)性炎癥來(lái)決定是繼續(xù)維持治療

還是減少用藥量甚至停藥。共焦顯微鏡檢查可得出準(zhǔn)確判斷。

5.板層角膜移植治療真菌性角膜炎

(1)手術(shù)適應(yīng)證：對(duì)所有真菌性角膜潰瘍，除非合并

穿孔或有穿孔趨勢(shì)者，都應(yīng)先聯(lián)合多種抗真菌藥物進(jìn)行治療,

并可輔以1?2次局部清創(chuàng)處理，然后根據(jù)治療的轉(zhuǎn)歸、病

灶的大小、部位、深度及視力等因素決定是否需行角膜移植

手術(shù)及選擇手術(shù)的方式。選擇部分板層角膜移植手術(shù)的適應(yīng)

證為：①藥物治療1周以上無(wú)效，同時(shí)不合并前房積膿的中

淺層潰瘍；②對(duì)藥物治療有效，其中選擇經(jīng)治療后前房積膿

消失，病灶位于角膜基質(zhì)的中淺層，視力嚴(yán)重下降至0.1以

下者，尤其適宜于潰瘍直徑較大或偏中心的中淺層角膜潰瘍。

手術(shù)方法及圍手術(shù)期處理：板層角膜移植術(shù)治療真菌性

角膜潰瘍成功的關(guān)鍵之一是術(shù)中徹底清除病灶，術(shù)前應(yīng)在裂

隙燈下仔細(xì)觀(guān)察潰瘍的深度，確定切除的病變深度，術(shù)中應(yīng)

根據(jù)潰瘍?cè)畹纳疃扔每煽刂魄谐疃鹊呢?fù)壓環(huán)鉆或普通環(huán)

鉆鉆取角膜厚度，爭(zhēng)取一次把病灶清除。環(huán)鉆的直徑應(yīng)在潰

瘍外水腫區(qū)1?2nmi,以保證病灶清除干凈。剖切后向植床上

沖水，沖洗液應(yīng)用1:1000的氟康嗖反復(fù)沖洗，然后觀(guān)察植

床透明度，從植床透明度決定是否再次剖切。每次剖切時(shí)植

床一定要干燥，以避免植床反光，植床反光易在剖切時(shí)導(dǎo)致

穿孔，必要時(shí)可多次剖切，因此要求術(shù)者具有較嫻熟的手術(shù)

技巧。

對(duì)術(shù)前考慮病灶較深，無(wú)確切把握能完成板層移植術(shù)者,

可同時(shí)備有活性角膜供體以防術(shù)中發(fā)生穿孔或病灶可能為

深達(dá)全層時(shí)改行穿透性角膜移植術(shù)。

（2）圍手術(shù)期處理

1）術(shù)前處理：所有患者入院后均先予局部應(yīng)用氟康嘎，

二性霉素B眼水或那他霉素眼水頻繁點(diǎn)眼和相應(yīng)眼膏睡前包

眼，口服伊曲康哩等抗真菌藥物治療，有前房積膿者加上氟

康嗖注射液靜滴；每位患者聯(lián)合行病灶清創(chuàng)1?2次，除去

表層分泌物及菌絲苔被，清創(chuàng)后將抗真菌眼膏涂于病灶表面

并包眼。

2）術(shù)中處理：有條件可采用Hessburg-Barron負(fù)壓環(huán)

鉆，也可采用普通一次性環(huán)鉆，環(huán)鉆直徑大于潰瘍直徑0.5mm。

根據(jù)術(shù)前裂隙燈檢查結(jié)果判斷病灶深度，預(yù)先鉆取角膜厚度

的2/3。若1次剖切不徹底，可從角膜病變周邊開(kāi)始多次行

板層角膜切除直至植床透明；85%的患者剖切達(dá)角膜厚度的

4/5,15%剖切接近角膜后彈力層。7例角膜周邊潰瘍采用新

月形板層角膜切除術(shù)。植片直徑大于植床直徑0.25mm。供體

為甘油冷凍保存的角膜，術(shù)中去除后彈力層。10-0尼龍縫線(xiàn)

間斷縫合，線(xiàn)結(jié)包埋。

3）術(shù)后處理；術(shù)后3天內(nèi)每日結(jié)膜下注射氟康嘎Img,

每晚用抗真菌眼膏及抗生素眼膏包眼，包雙眼至植片上皮修

復(fù)后開(kāi)始點(diǎn)抗真菌眼水，繼續(xù)每日口服伊曲康嘎，療程為包

括術(shù)前治療在內(nèi)不超過(guò)3

周。術(shù)后2周無(wú)復(fù)發(fā)則可停用局部抗真菌藥物，單純滴抗生

素眼水。

4)術(shù)后隨訪(fǎng)：要求患者于術(shù)后每周隨診，1個(gè)月后改為

每月復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)注意記錄視力及矯正視力、眼壓、植

片透明性、層間愈合情況等，3個(gè)月后可根據(jù)角膜曲率及驗(yàn)

光結(jié)果選擇性拆線(xiàn)以調(diào)整散光。對(duì)大植片及偏中心移植，植

床有新生血管伸入者，予局部拆線(xiàn)，滴糖皮質(zhì)激素眼水和

1%CSA眼水等處理。

(3)術(shù)后近期情況和并發(fā)癥

1)術(shù)后近期情況:術(shù)后3?5天角膜植片基本恢復(fù)透明，

7?10天植片上皮修復(fù)；術(shù)后3?5天前房膿液吸收，角膜內(nèi)

皮斑消失。

2)并發(fā)癥：層間積液，術(shù)后3天完全吸收。4例患者術(shù)

后2?5天炎性反應(yīng)復(fù)發(fā)，早期植床上呈點(diǎn)狀浸潤(rùn)，2?3天

后炎性反應(yīng)在植床與植片間迅速蔓延，改行PKP后治愈。

(4)術(shù)后遠(yuǎn)期效果：術(shù)后1?3個(gè)月，裸眼視力在0.2?

0.3；術(shù)后6個(gè)月，經(jīng)部分拆線(xiàn)調(diào)整散光后，50%患者裸眼視

力20.5,偏中心和植片直徑＞9mm的患者，術(shù)后2?3個(gè)月

可見(jiàn)新生血管長(zhǎng)入縫線(xiàn)或進(jìn)入植片基質(zhì)，表現(xiàn)為植片的輕度

水腫，經(jīng)及時(shí)拆線(xiàn)和糖皮質(zhì)激素眼液滴眼治療后，角膜植片

在1周內(nèi)恢復(fù)透明，角膜新生血管在2周內(nèi)消退。術(shù)后3?6

個(gè)月，偏中心和大植片移植患者可出現(xiàn)1或2次角膜上皮型

或基質(zhì)型免疫排斥反應(yīng)，經(jīng)常規(guī)局部和全身糖皮質(zhì)激素及1%

環(huán)抱素A眼液滴眼后，免疫排斥反應(yīng)在1周內(nèi)被控制，角膜

植片透明。

6.穿透性角膜移植治療真菌性角膜潰瘍

(1)手術(shù)適應(yīng)證：真菌性角膜炎的穿透性角膜移植手

術(shù)時(shí)機(jī)尚沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一而明確的標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)者多是根據(jù)當(dāng)時(shí)的

病情和結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)做出的。山東省眼科研究所行穿透性

角膜移植術(shù)基本掌握以下原則：①局部和全身聯(lián)合應(yīng)用抗真

菌藥物治療3?