藥物流產(chǎn)過(guò)敏反應(yīng)子宮穿孔及臟器損傷宮腔粘連計(jì)劃生育手術(shù)科診療規(guī)范

目錄

宮頸、宮腔粘連診療規(guī)范

子宮穿孔及臟器損傷診療規(guī)范

藥物流產(chǎn)過(guò)敏反應(yīng)診療規(guī)范

藥物流產(chǎn)失敗診療規(guī)范

類別計(jì)劃生育手術(shù)科一診療規(guī)范編號(hào)JHSY-3-04

名稱宮頸、宮腔粘連診療規(guī)范生效日期今年?今?01

修訂日期今年-08.30

制定單位計(jì)劃生育手術(shù)科

版本第7版

颼終止早期妊娠后的女性大多數(shù)能夠順利恢復(fù)月經(jīng)，但有一部分女性可能出現(xiàn)月經(jīng)延遲，甚至

閉經(jīng)等癥狀.早期妊娠終止后的月經(jīng)異常原因復(fù)雜，涉及妊娠、內(nèi)分泌及子宮等因素，其中，負(fù)壓吸

宮術(shù)術(shù)后宮頸、宮腔粘連已被認(rèn)識(shí)及重視。臨床表現(xiàn)為術(shù)后閉經(jīng)或月經(jīng)量顯著減少，可伴有周期性下

膜痛和子宮增大宮腔積血，經(jīng)擴(kuò)宮后流出陳舊性血液或經(jīng)子宮碘油造影、宮腔鏡證實(shí)。本癥預(yù)后與診

斷、處理是否及時(shí)有關(guān)。

-診斷

1人工流產(chǎn)術(shù)后陰道出血晝:少，甚至無(wú)出血。

2人T流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)閉經(jīng)，無(wú)妊娠反應(yīng)、妊娠試驗(yàn)陰性。臨床及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)提示卵巢功能正常。

3周期性腹痛發(fā)作常于預(yù)計(jì)行經(jīng)日期或黃體酮停藥后出現(xiàn)下腹疼痛，伴肛門下墜痛，里急后，甚

至排氣排便困難。癥狀持續(xù)數(shù)日后自行緩解。疼痛持續(xù)數(shù)天常與平時(shí)行經(jīng)天數(shù)相同。

4重者可有下腹部壓痛、反跳痛及肌緊張。

5婦科檢查宮頸舉痛、后穹隆部觸痛明顯、子宮正?；蛏源蟆⒆訉m體及附件有壓痛。

6繼發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)子宮峽部或附件可觸及結(jié)節(jié)和包塊。

7腹痛發(fā)作時(shí)B超檢查宮腔有積液，提示“宮腔積血”。

8腹痛發(fā)作時(shí)探針探查宮控常有阻力，而按宮腔方向梢稍用力后如捅破窗紙感，并隨即有暗紅色

陳舊血液流出,即可明確診斷。

9子宮碘油造影顯示宮腔狹窄、充盈缺損或不顯影。

10宮腔鏡檢查可直接觀察到粘連部位、形態(tài)及萎縮的子宮內(nèi)膜。

11宮頸宮腔粘連致經(jīng)血逆入腹腔可出現(xiàn)急腹癥、后穹隆穿刺陽(yáng)性時(shí)要與異位妊娠鑒別。

二治療

1宮頸粘連：可行了宮頸擴(kuò)張術(shù)，為了避免盲視下分離粘連過(guò)程中了宮穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，可

在超聲監(jiān)視下進(jìn)行手術(shù)

宮腔粘連：無(wú)臨床癥狀且無(wú)生育要求，不建議手術(shù)治療；對(duì)于有生育要求的患者，宮腔鏡宮腔

粘連分離術(shù)TCRA）可作為首選治療手段，TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)

形態(tài)，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜，以達(dá)到恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積；

治療停經(jīng)、疼痛、不孕等相關(guān)癥狀；

促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，恢復(fù)生育能力的目的。

為防止再次粘連，應(yīng)充分?jǐn)U張宮頸，并用探針或4號(hào)宮頸擴(kuò)張器橫掃宮腔，利于宮腔積血流出。

探宮腔術(shù)時(shí)如感到阻力大，可用小號(hào)擴(kuò)張器操作，亦可在B超監(jiān)導(dǎo)下或硬膜外麻醉下手術(shù)。嚴(yán)重宮

腔粘連可用宮腔鏡分解粘連。術(shù)后宜用雌-孕激素周期治療3個(gè)月左右或在術(shù)后宮腔內(nèi)置宮內(nèi)節(jié)育器。

術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染、給予活血化瘀藥利于淤血排出.

3月內(nèi)明確診斷預(yù)后較好：6月后再行探宮腔術(shù)，易于失敗。

類別計(jì)劃生育手術(shù)科一診療規(guī)范編號(hào)JHSY-3-05

名稱人工流產(chǎn)漏吸診療規(guī)范生效日期今年-10.01

修訂日期今年?08?30

制定單位計(jì)劃生育手術(shù)科

版本第6版

概述：宮腔內(nèi)妊娠，在人工流產(chǎn)手術(shù)中未吸到胎囊或主要的胎盤組織，只吸到部分蛻膜組織或極

少量絨毛組織，胚胎受到干擾而致胚胎停止發(fā)育或胚胎未受到干擾仍繼續(xù)發(fā)育。需再次手術(shù)終止妊娠。

-診斷

1人工流產(chǎn)術(shù)后受術(shù)者仍有妊娠反應(yīng)。

2人工流產(chǎn)術(shù)后無(wú)陰道出血或僅有少量陰道出血。

3術(shù)后婦科檢查子宮較術(shù)前增大，子宮大小與術(shù)前末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)相符或維持在術(shù)前孕周大

小。

4妊娠試驗(yàn)仍陽(yáng)性。

5B超檢查提示宮內(nèi)妊娠，胚囊及胚胎大小與末次月經(jīng)后停經(jīng)天數(shù)相符或顯示胚胎停匚發(fā)育。

二治療

1發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)漏吸時(shí)，停經(jīng)天數(shù)在70天內(nèi)，可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師行負(fù)壓吸宮術(shù)或鉗夾術(shù)。

2發(fā)現(xiàn)人工流產(chǎn)漏吸時(shí)，停經(jīng)天數(shù)在70天以上，則應(yīng)收住院行鉗夾術(shù)或行中期妊娠引產(chǎn)術(shù)。

3因子宮畸形或子宮過(guò)度｛頃屈或?qū)m角部妊娠致人工流產(chǎn)漏吸時(shí)，可由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師手術(shù)或在B

超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)。

4殘角子宮妊娠應(yīng)行開(kāi)腹手術(shù)，防子宮破裂、內(nèi)出血等不良后果。

5再次人工流產(chǎn)手術(shù)前后給予抗生素預(yù)防感染。

類別計(jì)劃生育手術(shù)科一診療規(guī)范編號(hào)JHSY-3-06

人工流產(chǎn)預(yù)防性應(yīng)用抗生素診

名稱生效日期今年?10.01

療規(guī)范

修訂日期今年.08.30

制定單位計(jì)劃生育手術(shù)科

版本第5版

梃:

WHO《安全流產(chǎn)臨床實(shí)踐手冊(cè)》、美國(guó)il劃生育學(xué)會(huì)、美國(guó)國(guó)家流產(chǎn)聯(lián)盟（NAF）及加拿大婦產(chǎn)科學(xué)

會(huì)均推薦人工流產(chǎn)手術(shù)前預(yù)防性使用抗菌藥物以減少術(shù)后生殖道感染。

人流預(yù)防性應(yīng)用抗生素的必要性：

I在未接受預(yù)防性抗菌藥物治療的患者中，大工流產(chǎn)手術(shù)后上生殖道感染的發(fā)生率為5%~20%,且隨

著人工流產(chǎn)手術(shù)次數(shù)的增加，生殖道感染的發(fā)生率也相應(yīng)增加。據(jù)報(bào)道，在早期妊娠人工流產(chǎn)手術(shù)后

發(fā)生需要使用抗菌藥物治療的感染率為0.01%~2.44%.流產(chǎn)后感染可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后遺癥，包括宮腔

宮頸粘連、輸卵管梗阻及慢性盆腔痛等，再次妊娠可能發(fā)生如異位妊娠、自然流產(chǎn)及胎盤粘連或植入

等異常情況，不僅嚴(yán)重?fù)p害女性生育能力，而且嚴(yán)重影響婦女身心健康。

2人工流產(chǎn)手術(shù)屬于清潔一污染手術(shù)。陰道內(nèi)存在大量寄植菌群，非致病性、產(chǎn)過(guò)氧化氫的乳桿

菌屬占主要地位，其他多種可能致病的細(xì)菌包括鏈球菌、葡萄球菌、腸桿菌（最常涉及的是克雷伯菌

屬、大腸埃希菌和變形桿菌屬）等需氧菌和厭氧菌占比數(shù)最較少。術(shù)前和術(shù)中進(jìn)行的消毒雖然能減少

微生物的濃度，但不能達(dá)到滅菌。子宮頸管具有屏障功能，能防止正常情況下無(wú)菌的上生殖道被陰道

動(dòng)態(tài)生態(tài)系統(tǒng)中的微生物感染，人工流產(chǎn)手術(shù)可破壞此屏障，給陰道細(xì)菌侵犯上牛.殖道提供機(jī)會(huì)。因

此人工流產(chǎn)手術(shù)無(wú)法完全避免術(shù)后的感染。

因此，人流術(shù)后預(yù)防性引用抗生素是必要的。人

流手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

1預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的

人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的目的是減少了?宮內(nèi)膜的感染以及術(shù)后可能發(fā)生的輸卵管、卵

巢、盆腔及全身性感染。

2預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇

預(yù)防手術(shù)部位即子富內(nèi)膜的感染或全身感染，需依據(jù)陰道和宣頸感染或可能感染的微生物種類選

用抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種

人工流產(chǎn)手術(shù)引發(fā)的生殖道感染主要為上生殖道感染，表現(xiàn)為PID.20I5年美國(guó)疾病控制中心

（CDC）性傳播疾病診治規(guī)范中指出，P1D的主要病原體是沙眼衣原體和淋病奈瑟菌.需氧菌、厭氧菌、

病毒和支原體等也參與PID的發(fā)生。大量證據(jù)表明約10%~35%宮頸沙眼衣原體感染的患者在人工流

產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生子宮內(nèi)膜炎，而無(wú)宮頸感染的發(fā)生率僅為2%-10%.

因此、人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)選擇能夠覆蓋盆腔的需氧菌、厭氧菌及性傳播病菌如

淋病奈瑟菌和沙眼衣原體的抗菌藥物。應(yīng)盡量選擇單?抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用。

建議選擇二代頭狗菌素、甲硝唾，或多西環(huán)素、米諾環(huán)素、阿奇霉素.抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間

應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4h,總的預(yù)防用藥時(shí)間為24h,必要時(shí)延長(zhǎng)至48h.

1人流手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的分層管理

高危人群：人工流產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生上生殖道感染的高危人群包括：術(shù)前1月內(nèi)診斷的生殖道感染

者、性傳播疾病高風(fēng)險(xiǎn)人群（年齡W25歲、新性伴或多性伴者、性伴患有非淋菌性尿道炎、宮頸有

粘液膿性分泌物者、PID病史者及性傳播感染疾病患者

2人工流產(chǎn)手術(shù)前下生殖道分泌物檢查

非高危人群人工流產(chǎn)手術(shù)前應(yīng)行婦科檢杳和陰道分泌物檢查,包括清潔度、滴蟲(chóng)、外陰陰道假絲酵

母菌、細(xì)菌性陰道病，檢查陽(yáng)性者給予規(guī)范化治疔.高危人群拄薦除了常規(guī)陰道分泌物檢直，還應(yīng)該笳

查沙眼衣原體、淋病奈瑟菌，殮測(cè)陽(yáng)性者給予規(guī)范化治療

3人工流產(chǎn)手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物給藥方法

術(shù)前選用單次單一抗菌藥物預(yù)防感染，首選口服給藥，可酌情靜脈給藥，如應(yīng)用麻醉鎮(zhèn)痛技術(shù)實(shí)

施的人工流產(chǎn)手術(shù)，口服給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前1?2h,靜脈給藥時(shí)機(jī)為術(shù)前0.5~2h.藥物可選擇多西環(huán)素

200mg，或米諾環(huán)素200mg，或阿奇霉素500mg，或甲硝哇1g（強(qiáng)推薦J或者二代頭抱菌素或頭抱曲松或頭電

噬污+甲硝監(jiān)如均過(guò)敏，可用「奎諾酮類抗生素例如左氧氟沙星500mg+甲硝噗1g或莫西沙星400/mg

靜脈滴注或口服。

類別計(jì)劃生育手術(shù)科一診療規(guī)范編號(hào)JHSY3-07

名稱子宮穿孔及臟器損傷診療規(guī)范生效日期今年/0-01

修訂日期今年.08-30

制定單位計(jì)劃生育手術(shù)科

版本第7版

概述：子宮穿孔多見(jiàn)于子宮過(guò)度傾屈、位置不正，畸形子宮、哺乳期、疤痕子宮等合并高危因素

的患者，是人工流產(chǎn)手術(shù)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，如合并內(nèi)出血、感染、臟器損傷而診斷不及時(shí)或處理不

當(dāng)可危及生命。子宮穿孔分單純性及復(fù)雜性子宮穿孔。后者指子宮損傷面積較大或多處損傷、肌壁間

血腫、并發(fā)腹腔內(nèi)出血、闊韌帶血腫及臟器損傷等。

一診斷

1單純性子宮穿孔常可無(wú)任何臨床癥狀或僅有輕度卜腹痛。施術(shù)者在手術(shù)操作中有落空感或無(wú)底

感;手術(shù)器械進(jìn)入宮腔深度超過(guò)原探測(cè)深度、手術(shù)器械探入深度與妊娠周數(shù)或婦科檢查子宮大小不符，

應(yīng)警惕子宮穿孔。

2復(fù)雜子宮穿孔可有以下臨床表現(xiàn)

下腹部劇烈疼痛，疼痛部位較為明確。

伴有腹腔內(nèi)出血，檢查腹部有壓痛、反跳痛、肌緊張。

內(nèi)出血量多時(shí)，腹部可叩擊移動(dòng)性濁音。

有闊韌帶血腫時(shí)，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮偏向一側(cè)，另一側(cè)可觸及包塊，局部壓痛明顯。

有腸管損傷時(shí)，除腹痛外還有進(jìn)行性腹脹，腹部叩診可發(fā)現(xiàn)肝濁音界消失。

吸出或夾出異常組織，如脂肪組織、網(wǎng)膜組織、腸管組織、輸卵管組織、卵巢組織等。

術(shù)者用吸管進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí)，感到空蕩而滑，但吸不出組織時(shí)，應(yīng)警惕子宮穿孔。如不停止手術(shù)

操作易損傷其他臟器。

3B超檢查提示子宮漿膜層缺損，盆、腹腔積液。

4開(kāi)腹或腹腔鏡檢查可直視子宮穿孔部位、損傷程度及內(nèi)出血等情況。二

治療

I即刻停止手術(shù)操作，監(jiān)/患者情況。

2單純性子宮穿孔可采用保守治療;給予縮宮劑及抗生素。如宮腔內(nèi)妊娠組織尚未吸出，在診斷

當(dāng)時(shí)或術(shù)后保守治療觀察一周后由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師避開(kāi)穿孔處再次操作或在B超監(jiān)導(dǎo)下手術(shù)，也可采用

藥物流產(chǎn)。

3復(fù)雜性子宮損傷應(yīng)盡早進(jìn)行腹腔鏡或開(kāi)腹探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)子宮損傷部位、程度、有無(wú)感染和

宮腔內(nèi)容物是否清除干凈而采取不同術(shù)式。般進(jìn)行子宮修補(bǔ)術(shù)。如胚胎及妊娠組織尚未清除干凈，

避免在破口處進(jìn)行吸引及刮宮.可在腹部術(shù)者指導(dǎo)下或在腹腔鏡監(jiān)導(dǎo)下經(jīng)陰道手術(shù)清除宮腔殘留組織。

4子宮損傷嚴(yán)重、多處損傷、子宮側(cè)壁損傷伴闊韌帶血腫或合并有嚴(yán)重感染，應(yīng)行子宮切除術(shù)。

5開(kāi)腹探查術(shù)中必須探查腸管、膀胱、附件、輸尿管等有無(wú)損傷，以免漏診而造成嚴(yán)重后果。

6發(fā)現(xiàn)臟器損傷及時(shí)修補(bǔ)。

7根據(jù)受術(shù)者要求及子宮?員傷程度決定是否同時(shí)行絕育術(shù)。

類別計(jì)劃生育手術(shù)科一診療規(guī)范編號(hào)JHSY-3-08

名稱藥物流產(chǎn)過(guò)敏反應(yīng)診療規(guī)范生效日期今年.10.01

修訂日期今年-Q8S0

制定單位計(jì)劃生育手術(shù)科

版本第6版

概述：服用米非司酮后，少數(shù)婦女會(huì)有惡心、嘔吐、頭暈和乏力等類早孕不良反應(yīng)，一股均較輕

微，絕大多數(shù)服藥者能耐受，個(gè)別癥狀嚴(yán)重者可對(duì)癥處理后繼續(xù)用藥。加用卡前列甲防栓后，由于刺激

子宮和胃腸道平滑肌收縮而有下腹痛、腹瀉和嘔吐，其中反應(yīng)劇烈者可給予口服顛茄片或肌肉注射阿托

品或杜冷丁。米索前列醉的不良反應(yīng)明顯比卡前列甲酯栓為輕，但少數(shù)婦女有短暫的發(fā)冷，寒戰(zhàn)，手足

發(fā)紅、發(fā)癢或麻木的感覺(jué)，與藥物有擴(kuò)張末梢血管有關(guān)，一般能自行恢復(fù)正常。但需警惕的巨國(guó)內(nèi)曾有

米非司酮或米索前列醇致過(guò)敏性休克和罕見(jiàn)不良反應(yīng)（如嚴(yán)重藥物性心律不齊、肢體抽搐、眼外肌麻痹

等）的個(gè)案報(bào)導(dǎo)，其中報(bào)導(dǎo)較嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)己有20余例。

藥物流產(chǎn)引起過(guò)敏反應(yīng)是過(guò)敏者對(duì)某種藥物的特殊反應(yīng)。藥物或代謝產(chǎn)物作為抗原與機(jī)體特異抗

體反應(yīng)或激發(fā)致敏淋巴細(xì)胞而造成組織損傷或生理功能紊亂。

-診斷

孕婦在服用米非司酮或米索前列醇后，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)畏寒、胸悶，心悸，氣短，脈搏增快、微弱

或觸不清，四肢厥冷，皮疹，血壓下降，水腫等過(guò)敏性休克征象。也有發(fā)生在第2次使用流產(chǎn)藥物

時(shí)。

二治療

應(yīng)強(qiáng)調(diào)用藥前咨詢，對(duì)過(guò)敏體質(zhì)或有藥物過(guò)敏史者，應(yīng)禁用流產(chǎn)藥物。一旦發(fā)生過(guò)敏性休克應(yīng)積

極進(jìn)行抗休克和抗過(guò)敏治療。

1取頭低臀高抗休克體位或平仰臥位。

2持續(xù)吸氧。

31%。腎上腺素0.57ml皮下注射或靜脈注射。必要時(shí)20分鐘后可重復(fù)使用。

4氫化可的松100~300mg或地塞米松20~40mg加入20%~50%錨萄糖80ml中靜骯推

注。

5血壓仍不回升者，可用多巴胺或間羥胺20?40mg加入5%葡萄糖液

200?500ml內(nèi)靜脈滴注，聯(lián)合或交替使用。

6靜脈輸液，補(bǔ)充血容量，常用平衡鹽溶液、代血漿或血漿、右旋糖酎等，必要時(shí)輸

血。

7給予以上處理休克仍未糾正，在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上應(yīng)用酚妥拉明擴(kuò)血管藥，

以改善微循環(huán)，糾正休克。

8依據(jù)病情輕重和治療效果，擇期改負(fù)壓電吸引術(shù)或鉗夾術(shù)終止妊娠。

類別計(jì)劃生育手術(shù)科一診療規(guī)范編號(hào)JHSY-3-09

名稱藥物流產(chǎn)失敗診療規(guī)范生效日期今年」

修訂日期今年.08-30

制定單位計(jì)劃生育手術(shù)科版本第7版

概述：國(guó)內(nèi)外使用不同劑量米非司酮配伍各種前列腺素類衍生物，采用不同方

案，明顯地提高了完全流產(chǎn)率，但仍有2%~5%的失敗病例。藥物流產(chǎn)失敗可能有以

下幾個(gè)因素：

I蛻膜靶水